黎張雙子，何瓊，羅祎，權(quán)明桃，曾慧，陳芳，江智霞

(1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000；2遵義醫(yī)學(xué)院)

ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的Meta分析

黎張雙子1，何瓊1，羅祎2，權(quán)明桃1，曾慧1，陳芳1，江智霞1

(1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000；2遵義醫(yī)學(xué)院)

目的 系統(tǒng)分析國(guó)內(nèi)外ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。方法 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、OVID、Embase、BioMed Central、CNKI、WanFangData、VIP和CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，收集建庫(kù)至2016年8月公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于ICU患者非計(jì)劃性拔管的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)生非計(jì)劃性拔管者作為觀察組、未發(fā)生非計(jì)劃性拔管者作為對(duì)照組。采用Revman5.3.5軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入16篇文獻(xiàn)，其中病例對(duì)照研究10篇，隊(duì)列研究6篇；觀察組1 090例，對(duì)照組4 802例。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組男性比例、入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥17分的比例、接受身體約束的比例、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)發(fā)生率、煩躁發(fā)生率及應(yīng)用咪噠唑侖的比例均高于對(duì)照組(P均<0.05)，兩組年齡、高血壓發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 男性、入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥17分、接受身體約束、伴有慢阻肺及煩躁、應(yīng)用咪噠唑侖是ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。

非計(jì)劃性拔管；重癥監(jiān)護(hù)病房；危險(xiǎn)因素；Meta分析

非計(jì)劃性拔管(UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道自行拔出，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致的拔管，又稱意外拔管[1]。國(guó)外報(bào)道，UEX的發(fā)生率為0.5%～14.2%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示為0.2%～14.6%[2，3]，國(guó)內(nèi)外UEX發(fā)生率基本一致。UEX可對(duì)患者造成損傷，同時(shí)可引起院內(nèi)感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用、擾亂治療計(jì)劃等，甚至危及患者生命[4]。但目前為止，ICU患者發(fā)生UEX的原因不盡相同。本研究檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)UEX文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，分析ICU患者UEX的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、OVID、Embase、BioMed Central、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM，檢索年限為建庫(kù)至2016年8月20日。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，檢索中運(yùn)用參考文獻(xiàn)追溯法，經(jīng)過(guò)反復(fù)預(yù)檢索， 最終確定中文檢索詞為非計(jì)劃性拔管、意外拔管、自行拔管、管路滑脫、導(dǎo)管脫出以及影響因素、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)因素、高危因素、相關(guān)因素、原因、ICU、監(jiān)護(hù)、危重；英文檢索詞為Unplanned extubation、 accidental extubation、 deliberate self-extubation、 unintentional extubation、 unexpected extubation and influencing、 factors、 risk factors、 ICU、 Critical Illness、 Intensive Care Unit、 Intensive Care。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為國(guó)內(nèi)外中英文公開(kāi)發(fā)表的病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究類文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為ICU成人患者(≥18歲)，帶管入院或入院后置管；③結(jié)局指標(biāo)為導(dǎo)致ICU患者發(fā)生UEX的危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)、無(wú)關(guān)、信息不全、會(huì)議摘要、綜述類文獻(xiàn)；②原始研究數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量[5～7]，如遇到分歧則討論解決或由第三方協(xié)作裁定。

1.4 分析方法 采用RevMan5.3.5統(tǒng)計(jì)軟件。二分類變量以比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)及其95%CI作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，無(wú)異質(zhì)性的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，有異質(zhì)性的研究(P≤0.1，I2>50%)分析異質(zhì)性來(lái)源，并采用亞組分析方法等進(jìn)行處理，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性的研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 323篇，其中英文文獻(xiàn)84篇。中文文獻(xiàn)1 239篇；通過(guò)其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)0篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)383篇，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要排除文獻(xiàn)904篇，進(jìn)一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)20篇，最終納入16篇文獻(xiàn)[8～23]。16篇文獻(xiàn)中，病例對(duì)照研究10篇、隊(duì)列研究6篇；觀察組1 090例，對(duì)照組4 802例，UEX發(fā)生率為22.7%。16篇文獻(xiàn)中，13篇[8,10～20,23]質(zhì)量評(píng)價(jià)≥7分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)；3篇[9,21,22]質(zhì)量評(píng)價(jià)<7分，為較低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 年齡 共納入文獻(xiàn)11篇[8～14,17,18,20,22]，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0，P=0.61)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.67，95%CI：-0.73～2.08，P>0.05)。

2.2.2 性別 共納入文獻(xiàn)11篇[8～14,17,18,21,23]，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=22%，P=0.24)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組男性比例高于對(duì)照組(OR=1.27，95%CI： 1.04～1.56，P<0.05)。

2.2.3 APACHE Ⅱ 評(píng)分≥17分 共納入文獻(xiàn)6篇[8,10～12，14,20]，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=35%，P=0.17)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥17分的比例高于對(duì)照組(OR=3.34，95%CI： 2.17～5.13，P<0.05)。

2.2.4 身體約束 共納入文獻(xiàn)7篇[8～10,12,18,22,23]，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=31%，P=0.19)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組接受身體約束的比例高于對(duì)照組(OR=2.73，95%CI： 2.02～3.70，P<0.05)。

2.2.5 慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺) 共納入文獻(xiàn)5篇[10,13,15,19,20]，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=29%，P=0.23)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組慢阻肺發(fā)生率高于對(duì)照組(OR=2.01，95%CI： 1.38～2.91，P<0.05)。

2.2.6 煩躁 共納入文獻(xiàn)3篇[11,18,23]，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=50%，P=0.14)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組煩躁發(fā)生率高于對(duì)照組(OR=4.41，95%CI： 2.55～7.63，P<0.05)。

2.2.7 應(yīng)用咪噠唑侖 共納入 文獻(xiàn)2篇[11,18]，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.92)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用咪噠唑侖的比例高于對(duì)照組(OR=2.36，95%CI：1.41～3.97，P<0.05)。

2.2.8 高血壓 共納入文獻(xiàn)4篇[9,10,14,17]，各研究間有異質(zhì)性(I2=74%，P=0.010)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組高血壓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.54，95%CI： 0.65～3.64，P>0.05)。

3 討論

以往研究[24,25]認(rèn)為，UEX多見(jiàn)于老人和小兒，可能是老人和小兒對(duì)插管的耐受性較差，對(duì)管道的認(rèn)知度不足，與成人相比更易發(fā)生UEX。但本研究中年齡并不是ICU患者發(fā)生UEX的危險(xiǎn)因素，可能與納入文獻(xiàn)的研究類型限制有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，男性是患者發(fā)生UEX的危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.82倍[26]；本研究觀察組男性比例高于對(duì)照組，結(jié)果與其相同。Chang等[12]報(bào)道，APACHEⅡ評(píng)分≥17分者UEX發(fā)生率高，而Epstein等[20]則認(rèn)為APACHEIⅡ評(píng)分與UEX的發(fā)生無(wú)關(guān)。Mehta等[27]研究顯示，隨著APACHEⅡ評(píng)分的升高，患者譫妄發(fā)生率也會(huì)提高，因此不能忽視APACHEⅡ評(píng)分與UEX的關(guān)系。Bouza等[13]采用回歸模型分析結(jié)果顯示，慢阻肺患者是發(fā)生UEX的高危人群，35%發(fā)生UEX的患者伴有慢阻肺；本研究觀察組慢阻肺發(fā)生率高于對(duì)照組，與其結(jié)果相同。意識(shí)狀態(tài)作為UEX的危險(xiǎn)因素之一，已引起醫(yī)護(hù)人員的重視，患者煩躁時(shí)更易發(fā)生UEX。Moons等[15,28]在2004年和2008年開(kāi)展的兩項(xiàng)研究中，建議將Bloomsbury Sedation Score鎮(zhèn)靜評(píng)分和Glasgow Coma Scale Score(GCS)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，以評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)；該研究還通過(guò)多因素回歸分析得出GCS評(píng)分分值越高，患者發(fā)生UEX風(fēng)險(xiǎn)越大的結(jié)論。但由于各研究中采用的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具不同，所以無(wú)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量的合并分析。

咪噠唑侖是多數(shù)醫(yī)院ICU使用的常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物，其原料為一苯二氮，此類藥物長(zhǎng)久使用會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、神經(jīng)質(zhì)、定向力缺失。已有指南[29]指出，咪噠唑侖的應(yīng)用是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而譫妄是導(dǎo)致UEX發(fā)生的重要原因，故咪噠唑侖的應(yīng)用可能導(dǎo)致ICU患者UEX。之前文獻(xiàn)報(bào)道肢體約束能減少UEX的發(fā)生，而近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示，肢體約束會(huì)導(dǎo)致患者躁動(dòng)、焦慮、精神癥狀不佳、高血壓等不良反應(yīng)[30]，反而會(huì)增加UEX風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組接受身體約束的比例高于對(duì)照組。如何科學(xué)正確地使用約束工具，降低其對(duì)UEX的不良影響，是ICU醫(yī)護(hù)人員急需探討的課題。

綜上所述，男性、入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥17分、接受身體約束、伴有慢阻肺及煩躁、應(yīng)用咪噠唑侖是ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。本研究受納入標(biāo)準(zhǔn)限制，分析的文獻(xiàn)類型有限，其危險(xiǎn)因素未能全面包含，且納入的研究類型不同，均會(huì)使研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。今后將開(kāi)展多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

[1] 段攝霞,王紅艷,郭秀茹.ICU氣管插管病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的前瞻性研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),1999,18(10):457-458.

[2] Kiekkas P, Aretha D, Panteli E, et al. Unplanned extubation in critically ill adults: clinical review[J]. Nurs Crit Care, 2013,18(3):123-134.

[3] 林茜茜,鄭秀云,吳偉仙.管道護(hù)理小組在防范非計(jì)劃性拔管中的實(shí)踐及其效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(10):55-56.

[4] Merkel L, Beers K, Lewis MM, et al. Reducing unplarmed extubations in the NICU[J]. Pediatrics, 2014,133(5):1367-1372.

[5] Wells GA, Shea BJ, O′Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale(NOS) for assessing the quality of non randomised studies in meta analyses[J]. Appl Eng Agric, 2000,18(6):727-734.

[6] Yuhara H, Steinmaus C, Cohen SE, et al. Is diabetes mellitus an independent risk factor for colon cancer and rectal cancer [J]. Am J Gastroenterol, 2011,106(11):1911-1921.

[7] 羅杰,冷衛(wèi)東.系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析理論與實(shí)踐[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科科學(xué)出版社,2013:124.

[8] Chuang ML, Lee CY, Chen YF, et al. Revisiting unplanned endotracheal extubation and disease severity in intensive care units[J]. PLoS One, 2015,10(10):1-10.

[9] 張悅,陳艷,王琦.ICU非計(jì)劃性拔管影響因素分析[J].護(hù)理研究,2013,27(26):2902-2904.

[10] Chang LC, Liu PF, Huang YL, et al. Risk factors associated with unplanned endotracheal self-extubation of hospitalized intubated patients: a 3-year retrospective case-control study[J]. App Nurs Res Anr, 2011,24(3):188-192.

[11] Groot RID, Dekkers OM, Herold IH, et al. Risk factors and outcomes after unplanned extubations on the ICU: a case-control study[J]. Critical Care, 2011,15(1):1-9.

[12] Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients: a case-control study[J]. Am J Crit Care, 2008,17(5):408-415.

[13] Bouza C, Garcia E, Diaz M, et al. Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit: a prospective cohort study[J]. Heart Lung, 2007,36(4):270-276.

[14] Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplanned extubation in the ICU[J]. Chest, 2005,128(2):560-566.

[15] Moons P, Sels K, Becker W, et al. Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients[J]. Intensive Care Med, 2004,30(7):1348-1355.

[16] Yeh SH, Lee LN, Ho TH, et al. Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units[J]. Int J Nurs Stud, 2004,41(3):255-262.

[17] de Lassence A, Alberti C, Azoulay E, et al. Impact of unplanned extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in the intensive care unit: a prospective multicenter study[J]. Anesthesiology, 2002,97(1):148-156.

[18] Tung A, Tadimeti L, Caruana-Montaldo B, et al. The relationship of sedation to deliberate self-extubation[J]. J Clin Anesth, 2001,13(1):24-29.

[19] Razek T, Gracias V, Sullivan D, et al. Assessing the need for reintubation:a prospective evaluation of unplanned endotracheal extubation[J]. J Trauma, 2000,48(3):466-469.

[20] Epstein SK, Nevins ML, Chung J, et al. Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000,163(7):1912-1916.

[21] Boulain T. Unplanned extubations in the adult intensive care unit: a prospective multicenter study. Association des Reanimateurs du Centre-Ouest[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157(1):1131-1137.

[22] Chevron V, Ménard JF, Richard JC, et al. Unplanned extubation: risk factors of development and predictive criteria for reintubation[J]. Crit Care Med, 1998,26(6):1049-1053.

[23] Atkins PM, Mion LC, Mendelson W, et al. Characteristics and outcomes of patients who self-extubate from ventilatory support: a case-control study[J]. Chest, 1997,112(5):1317-1323.

[24] 許翠花,張玉俠.兒科氣管插管非計(jì)劃性拔管現(xiàn)況調(diào)查與分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(1):37-39.

[25] 韓艷,魏麗麗.ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素及防范措施研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(5):598-600.

[26] 葛向煜,徐建鳴,朱曉玲,等.氣管插管非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(1):80-84.

[27] Mehta S, Cook D, Devlin JW, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults[J].Crit Care Med, 2014,43(3):557-566.

[28] Moons P, Boriau M, Ferdinande P. Self-extubation risk assessment tool: predictive validity in a real-life setting[J]. Nurs Crit Care, 2008,13(6):310-314.

[29] 葛華有.咪噠唑侖復(fù)合丙泊酚用于小兒MRI 檢查中鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(32):174-175.

[30] 莊曉艷,許勤,朱姝芹,等.身體約束失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理對(duì)策的研究[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(7):816-820.

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科基金項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)；貴州省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(黔科合J字LKZ[2013]42)。

江智霞(E-mail： jzxhl@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.023

R473

B

1002-266X(2017)16-0069-03

2016-08-29)