楊聞強(qiáng), 張?jiān)评? 莊 超

(江蘇省常州第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的早期療效觀察

楊聞強(qiáng), 張?jiān)评? 莊 超

(江蘇省常州第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)節(jié)鏡; 踝關(guān)節(jié)融合術(shù); 療效

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、炎癥及退行性病變等原因造成的踝關(guān)節(jié)面磨損，會(huì)引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，伴關(guān)節(jié)疼痛，影響站立行走，保守治療往往無(wú)效[1-4]。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)被認(rèn)為是此類(lèi)關(guān)節(jié)損傷的最有效手術(shù)治療方法。作者自2015年1月采用關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療患者8例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例，其中男5例，女3例，平均年齡58.5歲，左踝5例，右踝3例。術(shù)前的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片均提示踝關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面增生、骨贅形成，均有藥物難以緩解的疼痛。

1.2 方法

采用直徑2.7 mm的30°關(guān)節(jié)鏡。止血帶條件下，患者仰臥位，硬膜外麻醉，常規(guī)采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，保持踝關(guān)節(jié)跖屈位，切開(kāi)皮膚，直鉗鈍性分開(kāi)下層組織結(jié)構(gòu)進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，保持視野的清晰。關(guān)節(jié)鏡下用刨削器清理關(guān)節(jié)的增生水腫滑膜及異常組織，必要時(shí)送檢病理等。在牽引狀態(tài)下再用刮匙及刨削器盡可能地清理掉關(guān)節(jié)軟骨和骨贅，若間隙寬，則以關(guān)節(jié)鏡用球形打磨頭在露出脛骨遠(yuǎn)端、內(nèi)外踝、距骨關(guān)節(jié)下骨上間隔5～8 mm打孔直至松質(zhì)骨內(nèi)，若間隙仍窄則以脊柱手術(shù)用氣動(dòng)高速磨轉(zhuǎn)打磨[5-6]。磨造粗糙面，填入異體骨粒，維持踝關(guān)節(jié)正確力線(使跟腱垂直于足底平面)，在脛骨下段交叉向距骨打入導(dǎo)針，透視位置良好后，用7.0的空心鈦釘2枚穿入固定到距骨內(nèi)，不能進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。U型石膏托固定6周。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均1 h, 8例均隨訪，時(shí)間8～27個(gè)月，平均18個(gè)月，術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛均明顯減輕, 4例患者術(shù)后18個(gè)月螺旋CT均顯示連續(xù)骨小梁通過(guò)融合界面，無(wú)感染、不融合、螺釘松動(dòng)及穿透等其他關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折或外傷后的長(zhǎng)時(shí)間不穩(wěn)、炎癥往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重影響功能且伴隨疼痛的關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期服用止痛藥物往往無(wú)效。踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前仍不成熟，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成為最有效的選擇[7-8]。開(kāi)放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的創(chuàng)傷大、患者滿意度低，尤其當(dāng)患者年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀況差、局部皮膚條件差，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高。有作者[9-10]使用股骨逆行髓內(nèi)釘從足跟底貫穿固定踝關(guān)節(jié)，似乎創(chuàng)傷小了，但沒(méi)必要地融合了距下關(guān)節(jié)，且術(shù)后的疼痛發(fā)生率及程度高于關(guān)節(jié)鏡下融合，并且有深部感染的可能。既往本科有2例髓內(nèi)釘踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后深部感染的患者，處理都相當(dāng)棘手。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展[11-13], 許多手術(shù)都可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。在某些情況下，如出凝血功能紊亂、局部皮膚條件差，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可能會(huì)是必要的選擇。

與傳統(tǒng)手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下融合優(yōu)點(diǎn)有創(chuàng)傷小，同時(shí)只要有效去除軟骨并打孔至松質(zhì)骨，基本能保證融合。本組患者術(shù)后并未鼓勵(lì)早期負(fù)重，早期活動(dòng)而代以石膏固定6周。主要是對(duì)2枚空心釘?shù)墓潭▓?jiān)固程度尚不具備信心。但對(duì)患者滿意度的影響不大。作者認(rèn)為該手術(shù)只要具備膝關(guān)節(jié)鏡下操作技能者均可開(kāi)展，但踝關(guān)節(jié)間隙較窄，使用牽引技術(shù)，擴(kuò)大操作空間。使用適當(dāng)?shù)墓ぞ卟僮?，不可粗暴，以免關(guān)節(jié)鏡折斷。植骨的目的是使上下關(guān)節(jié)面充分咬合，要保持踝關(guān)節(jié)的正確力線，內(nèi)固定爭(zhēng)取一次成功，避免進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。

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2017-01-16

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1672-2353(2017)15-171-01

10.7619/jcmp.201715056