蒙珍琪，王延磊，戴 勇

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

·綜 述·

經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)狀①

蒙珍琪，王延磊，戴 勇

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)已在世界范圍內(nèi)普及，腹腔鏡TME能在保證手術(shù)根治效果的基礎(chǔ)上，降低手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)操作更精細(xì)，術(shù)者能更清楚地進(jìn)行膜解剖、血管結(jié)扎、神經(jīng)保護(hù)，術(shù)中可清楚地暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但肥胖及骨盆狹窄的男性患者，腹腔鏡下進(jìn)行盆腔操作仍十分困難，并容易造成環(huán)周切緣陽(yáng)性。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)解決了上述問(wèn)題，保證了環(huán)周切緣的陰性，并能實(shí)現(xiàn)超低位保肛?，F(xiàn)將TaTME進(jìn)展作一綜述。

直腸腫瘤；全直腸系膜切除術(shù)；腹腔鏡檢查；經(jīng)肛；綜述

自1982年Heald提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的理念[1]及1991年Jacobs報(bào)道世界首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)以來(lái)[2]，腹腔鏡直腸癌TME已在世界范圍內(nèi)普及。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在保證手術(shù)根治效果的基礎(chǔ)上，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)操作更精細(xì)，術(shù)者能在腹腔鏡下清楚地進(jìn)行膜解剖、血管結(jié)扎、神經(jīng)保護(hù)，并能清晰暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但對(duì)于肥胖、骨盆狹窄的男性患者，由于空間狹小、腸系膜肥厚，使得腹腔鏡下進(jìn)行盆腔操作仍十分困難，并容易造成環(huán)周切緣陽(yáng)性。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)的出現(xiàn)，解決了這類(lèi)患者手術(shù)操作困難的問(wèn)題，保證了環(huán)周切緣的陰性，并實(shí)現(xiàn)了超低位保肛。本文現(xiàn)就近年TaTME進(jìn)展作一綜述。

1 TaTME的發(fā)展過(guò)程

最早于1984年，Marks發(fā)明了一項(xiàng)技術(shù)——經(jīng)肛門(mén)直腸內(nèi)拖出術(shù)(transanal transabdominal operation，TATA)[3]，這一技術(shù)的出現(xiàn)使得術(shù)者能在直視下切斷腫瘤下緣，保證了環(huán)周切緣陰性率，但其局限性在于患者的腫瘤分期不能太晚，且直腸系膜不能過(guò)于肥厚，腫瘤太晚期、腫瘤過(guò)大或直腸系膜肥厚都會(huì)導(dǎo)致腸管無(wú)法拖出。另一方面，Kalloo于2004年報(bào)道了經(jīng)胃行肝組織活檢術(shù)[4]，使得經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)正式進(jìn)入人們的視線，而由于此技術(shù)需要破壞正常器官進(jìn)行手術(shù)，并存在操作困難及并發(fā)癥多的問(wèn)題，使得NOTES技術(shù)并未受到大多數(shù)外科醫(yī)生的推崇。2007年開(kāi)始，經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微技術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)開(kāi)始萌芽，2010年由Sylla等成功完成世界上第一例腹腔鏡輔助下的經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)[5]。TEM平臺(tái)因鏡筒較長(zhǎng)、較固定、操作角度小、不靈活等缺點(diǎn)，很快被另一技術(shù)取代——經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)。同樣在2010年，Atallah等將單孔腹腔鏡裝置應(yīng)用于經(jīng)肛門(mén)手術(shù)中，創(chuàng)造了TAMIS平臺(tái)[6]。

基于以上技術(shù)的發(fā)展并不斷糅合，催生出了TaTME。此手術(shù)于2013年由中國(guó)廣東的張浩醫(yī)生首先報(bào)道了第一例完全TaTME[7]，引起了國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸外科醫(yī)生的重視，近年不斷有各國(guó)的成功病例報(bào)道。

2 TaTME的相關(guān)問(wèn)題思考

2.1 患者選擇 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有著許多優(yōu)點(diǎn)：操作空間大，操作視野清晰；腹部切口小，降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)中避免用手直接接觸腸管，避免器械牽拉腸壁，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，減少了術(shù)后腸粘連的發(fā)生；全身炎癥反應(yīng)低，術(shù)后并發(fā)癥少等[8]，并能實(shí)現(xiàn)低位直腸癌的低位保肛。但對(duì)于肥胖且骨盆狹小的低位直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)仍十分困難，容易造成直腸系膜切除不完整，環(huán)周切緣的陽(yáng)性。這一類(lèi)患者常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[9]，或中轉(zhuǎn)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。術(shù)前新輔助治療雖然能使腫瘤降期，一定程度上提高保肛率[10]，然而美國(guó)于2010年統(tǒng)計(jì)的直腸癌手術(shù)患者中，行腹會(huì)陰聯(lián)合切除的比率仍高達(dá)50%[11]，這與美國(guó)肥胖人群較多也許有一定關(guān)系。而TaTME手術(shù)從肛門(mén)入路進(jìn)行直腸前切除的做法，能直視下切斷直腸腫瘤下緣，并由下往上游離直腸系膜，恰好克服了腹腔鏡下操作困難的問(wèn)題，提高了患者低位保肛的概率，并保證了環(huán)周切緣的陰性。

2.2 手術(shù)操作的基本過(guò)程 完全經(jīng)肛門(mén)的TaTME術(shù)前準(zhǔn)備需要評(píng)估患者的全身及局部情況，全結(jié)腸鏡、盆腔磁共振是必不可少的，必要時(shí)還可行超聲內(nèi)鏡，以判斷腫瘤周?chē)?rùn)情況[12-14]。術(shù)前準(zhǔn)備不同于腹腔鏡手術(shù)的一點(diǎn)，建議術(shù)前灌腸應(yīng)用抗生素及抗腫瘤藥物聯(lián)合灌腸[13]。因?yàn)槭中g(shù)經(jīng)直腸腔內(nèi)進(jìn)入盆腔存在盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且腸腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞有可能引起種植轉(zhuǎn)移[7]。

手術(shù)可通過(guò)TEM及TAMIS平臺(tái)操作，常用GelPOINT、SILSport裝置[12]。建立裝置后氣體壓力一般維持在10 mmHg，直腸腔內(nèi)距離腫瘤下緣至少應(yīng)2 cm行荷包縫合，于荷包皺褶外緣全層切開(kāi)直腸，進(jìn)入骶前間隙[15]。然后按TME的手術(shù)原則，游離直腸周?chē)g隙的順序同腹腔鏡手術(shù)，先打開(kāi)骶前疏松結(jié)締組織，游離直腸側(cè)韌帶，分離直腸前壁，打開(kāi)腹膜返折進(jìn)入腹腔。再經(jīng)肛門(mén)逆行結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈，并游離乙狀結(jié)腸。最后將直腸經(jīng)肛門(mén)拖出，直視下切除標(biāo)本，行直腸乙狀結(jié)腸吻合，吻合方式可選擇傳統(tǒng)手工縫合，也可使用吻合器進(jìn)行端-端吻合或端-側(cè)吻合[16]。

2.3 優(yōu)勢(shì)及存在的問(wèn)題

2.3.1 優(yōu)勢(shì) 目前關(guān)于TaTME與腹腔鏡TME手術(shù)后病理、并發(fā)癥、患者長(zhǎng)期生存等方面的比較，缺少多中心的隨機(jī)對(duì)照研究[17]。但目前已有不少臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡TME手術(shù)相比，TaTME并未增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[18]，切除標(biāo)本的質(zhì)量也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18-20]，用于直腸癌切除安全、可行。不同的是TaTME手術(shù)切除的腫瘤遠(yuǎn)端切緣較腹腔鏡TME手術(shù)長(zhǎng)[21]。我們行腹腔鏡TME手術(shù)時(shí)游離至腫瘤下端至少3～4 cm，再上腹腔鏡切割閉合器切斷腸管，這樣腫瘤的遠(yuǎn)端切緣才能保證在2～3 cm以上。同樣是腫瘤下緣距肛門(mén)4～5 cm的患者，肥胖、骨盆狹窄的患者應(yīng)用腹腔鏡切割閉合器進(jìn)入盆腔斷離腸管，同時(shí)還要保證遠(yuǎn)端切緣的陰性，是相當(dāng)困難的，這樣的患者可能只能改行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。TaTME手術(shù)恰好彌補(bǔ)了一缺陷，從直腸腔內(nèi)直視下切斷直腸下端，保證遠(yuǎn)端切緣的陰性，實(shí)現(xiàn)肥胖、骨盆狹窄患者的低位保肛。

在直腸癌手術(shù)過(guò)程中，盆腔神經(jīng)的保護(hù)很重要，這關(guān)系到術(shù)后患者的排尿功能、性功能保留，影響患者的生活質(zhì)量。尤其術(shù)前新輔助放療的患者，由于解剖平面不清晰，導(dǎo)致神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)患者高。此外，對(duì)于男性患者而言，解剖直腸前壁時(shí)容易損傷前列腺后方的Denonvillier筋膜，從而損傷泌尿生殖系統(tǒng)的血管神經(jīng)束[12]。而這種情況下，采用經(jīng)肛門(mén)途徑的手術(shù)入路，腔鏡下對(duì)直腸周?chē)枨坏慕馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，術(shù)者能對(duì)盆腔神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)辨認(rèn)[22]，能更好地保護(hù)盆腔神經(jīng)。

2.3.2 存在的問(wèn)題 TaTME手術(shù)的開(kāi)展最初有人擔(dān)心是否符合腫瘤學(xué)原則，但多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)均顯示，TaTME切除的標(biāo)本與腹腔鏡手術(shù)切除的標(biāo)本，包括環(huán)周切緣、TME質(zhì)量、切除的淋巴結(jié)數(shù)量并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18-20]，由此也消除了這一顧慮[23]。

此外，經(jīng)肛門(mén)游離腸系膜下動(dòng)脈及乙狀結(jié)腸比較困難，相當(dāng)于單孔腹腔鏡下操作，與單孔腹腔鏡一樣存在局限性；并且由于經(jīng)肛門(mén)進(jìn)入腹腔距離有限，如遇到特殊情況需要游離脾曲時(shí)，TaTME無(wú)法做到，這時(shí)可能需要借助腹腔鏡游離。這就是腹腔鏡輔助的TaTME手術(shù)，基于完全經(jīng)肛門(mén)操作手術(shù)存在一定難度，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，開(kāi)展較困難，腹腔鏡輔助下的TaTME手術(shù)相較而言更方便易學(xué)，更容易被接受、普及。手術(shù)時(shí)可分為腹腔鏡組與肛門(mén)組[13]，同時(shí)開(kāi)展手術(shù)，不但上、下配合能更加方便地完成手術(shù)，也可縮短手術(shù)時(shí)間。更有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合TaTME手術(shù)能更加完整地游離直腸系膜[24-25]，更好地遵循TME手術(shù)原則。

3 TaTME的前景

目前已有不少關(guān)于TaTME手術(shù)的小樣本對(duì)照研究發(fā)表，其中大部分將TaTME與腹腔鏡TME進(jìn)行分組研究，一方面比較兩種手術(shù)切除標(biāo)本的相關(guān)參數(shù)，以了解兩種手術(shù)對(duì)腫瘤根治性切除的程度，另一方面分析比較兩種手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。比較結(jié)果較為相似，即TaTME在腫瘤根治方面可取得與腹腔鏡手術(shù)相同的效果，并且不會(huì)增加吻合口瘺、感染等術(shù)后并發(fā)癥。這一點(diǎn)證明了TaTME用于直腸癌的根治是安全、有效的。但目前對(duì)于TaTME手術(shù)后患者的長(zhǎng)期生存率、無(wú)進(jìn)展生存期等尚待多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

在未來(lái)的直腸癌TME手術(shù)中，TaTME應(yīng)能占有一席之地。聯(lián)合腹腔鏡的TaTME因降低了手術(shù)難度，可能相對(duì)于完全經(jīng)肛門(mén)TaTME更容易被外科醫(yī)生接受與學(xué)習(xí)。

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①通訊作者：戴 勇，E-mail:yong_dai@163.com