付志本，寧繼鵬，李恒平

(萊鋼醫(yī)院，山東 萊蕪，271126)

懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì)①

付志本，寧繼鵬，李恒平

(萊鋼醫(yī)院，山東 萊蕪，271126)

目的：探討懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2014年9月至2015年12月為26例患者(高齡或合并心肺功能不全)行懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料，術(shù)中使用框架拉鉤、克氏針作為腹壁懸吊裝置，應(yīng)用腹腔鏡操作器械完成手術(shù)。結(jié)果：26例手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間50～70 min，平均(56.4±2.6) min；無(wú)腹腔及臍部切口感染；平均住院(7.0±1.6) d，患者均順利出院。結(jié)論：對(duì)于年老體弱、合并心肺功能不全的患者，懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，具有臨床推廣價(jià)值。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；三孔；無(wú)氣腹

世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)由法國(guó)醫(yī)生Philippe Mouret于1987年成功施行[1]，經(jīng)過(guò)醫(yī)療器械的更新升級(jí)及術(shù)者手術(shù)技巧的提高，LC已成為治療膽囊良性疾病如膽囊息肉、膽囊結(jié)石的首選術(shù)式。臨床一般采用三孔法、四孔法或經(jīng)臍單孔法施術(shù)，術(shù)中需建立人工CO2氣腹，對(duì)于年老體弱、合并心肺功能不全的患者，長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹極易對(duì)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)造成不良影響。2014年9月至2015年12月我院為26例高齡或合并心肺功能不全患者施行懸吊式免氣腹三孔法LC，療效滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年9月至2015年12月由同一術(shù)者連續(xù)施行26例懸吊式免氣腹三孔LC，其中男16例，女10例；72～81歲，平均(74.3±3.5)歲；其中膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎15例，合并慢性膽囊炎11例。

1.2 手術(shù)方法 均施行氣管插管全身麻醉，術(shù)前排空膀胱、留置胃管(術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃脹氣，可用吸引器處理，創(chuàng)造良好術(shù)野)?；颊呷⊙雠P位，頭高足低，向左側(cè)傾斜約20度。采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，術(shù)者及助手立于患者左側(cè)，腹腔鏡顯示器置于對(duì)側(cè)。于臍下緣或上緣做弧形切口，長(zhǎng)1.2～1.5 cm，切開(kāi)各層進(jìn)入腹腔，穿刺10 mm Trocar。克氏針沿右上腹肋緣方向穿透皮膚，在皮下潛行后穿出，潛行距離12～14 cm，兩端利用框架拉鉤進(jìn)行固定；同法于臍上、劍突下安裝懸吊裝置。通過(guò)調(diào)整框架拉鉤建立手術(shù)操作空間。分別于劍突下、右上腹穿刺10 mm、5 mm Trocar，分別置入抓鉗、超聲刀或電凝鉤。首先探查腹腔內(nèi)有無(wú)腹水、占位性病變或粘連。用抓鉗提起膽囊，找出膽囊三角，明確膽囊三角的解剖關(guān)系；分離出膽囊動(dòng)脈，用Hem-o-lok夾閉后用超聲刀離斷。分離出膽囊管，用分離鉗輕柔鉗夾膽囊管，將膽囊管內(nèi)小結(jié)石擠入膽囊；也可在靠近膽囊頸部將膽囊管切一小口，將膽囊管內(nèi)結(jié)石擠出，探查無(wú)殘余結(jié)石、膽汁流出通暢；確認(rèn)肝總管、膽囊管及膽總管的解剖關(guān)系后，用2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，1枚Hem-o-lok夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，切斷膽囊管，注意觀察斷端有無(wú)膽漏。利用電凝鉤將膽囊自膽囊床剝離，創(chuàng)面充分止血，無(wú)菌生理鹽水沖洗腹腔，必要時(shí)膽囊床放置止血紗布，創(chuàng)面放置引流管。再次檢查創(chuàng)面有無(wú)明顯出血、膽漏，取出膽囊，清點(diǎn)器械、紗布條無(wú)誤后，在腹腔鏡監(jiān)視下先拔出Trocar，觀察穿刺口有無(wú)出血，縫合各切口。

2 結(jié) 果

26例患者均成功完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)過(guò)程順利。手術(shù)時(shí)間50～70 min，平均(56.4±2.6) min；術(shù)后患者無(wú)明顯腹脹，右上腹腹壁克氏針穿刺處疼痛可耐受，無(wú)切口感染及腹腔感染發(fā)生，患者恢復(fù)順利，平均住院(7.0±1.6) d，均順利出院。

3 討 論

目前治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方式主要有：傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡保膽取石術(shù)、三孔或四孔LC、單孔LC。開(kāi)腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)及住院時(shí)間長(zhǎng)，目前已較少采用。腹腔鏡保膽取石術(shù)已在國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院開(kāi)展[2]，但膽囊功能在一定程度上受到損害，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎增加了結(jié)石復(fù)發(fā)及癌變的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，即使僅對(duì)有功能的膽囊行腹腔鏡保膽取石術(shù)，術(shù)后5年的結(jié)石復(fù)發(fā)率仍高達(dá)39.6%～41.6%，因此其臨床療效未被國(guó)際承認(rèn)[3]。

標(biāo)準(zhǔn)LC多采用四孔或三孔，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的更新及技術(shù)的發(fā)展，單孔法LC已在許多醫(yī)院開(kāi)展[4]。由于單孔腹腔鏡通道價(jià)格高，需專門(mén)配備一體化5 mm腹腔鏡設(shè)備及可彎曲的單孔腹腔鏡操作器械，手術(shù)操作難度明顯增大。范瑩等[5]認(rèn)為，單孔腹腔鏡技術(shù)有其獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線，臨床實(shí)踐中需要術(shù)者及助手良好的配合[6]，且單孔下的手術(shù)操作，膽囊三角顯露較困難，各操作器械幾乎平行入腹，相互間干擾明顯，容易形成“筷子效應(yīng)”[7]，導(dǎo)致術(shù)者無(wú)法有效顯露膽囊三角，容易造成膽總管等結(jié)構(gòu)的損傷。以上因素限制了單孔法LC在基層醫(yī)院的開(kāi)展。

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中需使用CO2制造氣腹，目的是建立手術(shù)操作空間，腹腔內(nèi)壓力一般維持在12～14 mmHg。年老體弱或合并心肺功能不全的患者，由于自身呼吸代償功能有限，人工氣腹所造成的腹腔內(nèi)高壓使膈肌上移，引起氣道阻力增加，使肺的順應(yīng)性下降，進(jìn)而影響到患者的心肺功能。同時(shí)CO2被機(jī)體吸收導(dǎo)致高碳酸血癥，引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，啟動(dòng)機(jī)體應(yīng)激系統(tǒng)，使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子及促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，進(jìn)而促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌，造成機(jī)體呼吸、代謝、循環(huán)及血液動(dòng)力學(xué)紊亂，產(chǎn)生一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)，如心肺功能障礙、空氣栓塞等[8]。研究表明，氣腹可誘發(fā)心肌缺血，甚至心肌梗死或充血性心力衰竭[9]，且腹腔內(nèi)壓力升高會(huì)導(dǎo)致腹腔大血管受壓使靜脈回流障礙，增加靜脈血栓形成的發(fā)生率。上述情況限制了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在年老體弱或合并心肺功能不全患者中的應(yīng)用。

懸吊式免氣腹LC避免了氣腹引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫、空氣栓塞等，不僅提高了手術(shù)安全性，也擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。研究表明，懸吊式免氣腹LC避免了腹腔高壓及高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的不良影響，減輕了應(yīng)激反應(yīng)程度，利于維持患者呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定[10]?；颊卟粫?huì)出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后常出現(xiàn)的兩肋及肩部的刺痛感，且此術(shù)式術(shù)中使用普通腹腔鏡器械即可完成，降低了醫(yī)療費(fèi)用，適于基層醫(yī)院開(kāi)展。懸吊式免氣腹LC也有其缺點(diǎn)，肥胖患者腹腔空間較小，術(shù)野顯露欠充分。此外，懸吊裝置及克氏針可能引起腹壁損傷，造成皮下血腫，這對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇、牽拉力度均存在較高要求。因此施行懸吊式免氣腹三孔LC需要選擇合適的病例，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

總之，懸吊式免氣腹三孔法LC是安全、有效的術(shù)式，避免了氣腹對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響，尤其適于年老或合并心肺功能不全的患者，擴(kuò)大了LC的手術(shù)指征。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Clinical experience of suspended gasless three-port laparoscopic cholecystectomy

FUZhi-ben,NINGJi-peng,LIHeng-ping.

DepartmentofGeneralSurgery,theLaigangHospital,Laiwu271126，China

Objective:To investigate the feasibility and the clinical application value of suspensory gasless three-port laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:From Sep.2014 to Dec.2015,the clinical data of 26 patients (old age or combined cardiopulmonary dysfunction) who underwent suspensory gasless three-port LC were retrospectively analyzed.Frame retractor,kirschner wire and laparoscopic operation instruments were used to complete the operation.Results:All the operations were successfully and uneventfully completed without conversion to open surgery.The mean operation time was (56.4±2.6) min (ranged from 50 to 70 min).There were no infection of the abdominal cavity or umbilical mcision.The average hospital stay was (7.0±1.6) d.All patients were smoothly discharged from the hospital.Conclusions:Suspended gasless three-port LC has the advantage to the patients who was old age or combine cardiopulmonary dysfunction,it is worthy of clinical application and generalization.

Cholecystectomy,laparoscopic;Three-port;Gasless

1009-6612(2017)03-0212-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.212

付志本(1982—)男，山東省萊蕪市萊鋼醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科及腹腔鏡外科的研究。

R657.4

A

2016-08-16)

①通訊作者：李恒平，E-mail:lgyylhp@163.com