孟 芹，陳園園，李衛(wèi)華

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理①

孟 芹，陳園園，李衛(wèi)華

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

胰體尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；保留脾臟；圍手術(shù)期護(hù)理

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)取得了較大發(fā)展，其中腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除手術(shù)開(kāi)展最多，極大體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。隨著近年人們對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的不斷加深與重視，對(duì)于胰體尾的良性腫瘤、低度惡性腫瘤，保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)在臨床上逐漸被推廣應(yīng)用[1]。手術(shù)方法的改進(jìn)及技術(shù)的進(jìn)步對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求[2]，現(xiàn)結(jié)合本病區(qū)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方法匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月至2016年2月我院F5D病區(qū)施行18例腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)，其中男12例，女6例；38～62歲。1例患者因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余患者均正常完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，留置無(wú)菌導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒鋪巾，取臍下緣橫行切口長(zhǎng)約1cm，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12mmHg。穿刺10mmTrocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于左、右鎖骨中線(xiàn)平臍水平及左、右腋前線(xiàn)肋緣下4cm置入5mm、10mmTrocar及操作器械。探查腹腔后切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，超聲刀解剖胰腺上緣至脾門(mén)，距腫瘤右側(cè)1cm游離胰體后方，仔細(xì)將脾動(dòng)靜脈自胰體游離，Hem-o-lok夾閉并切斷數(shù)支分支血管，注意保護(hù)脾動(dòng)靜脈，于胰體后方建立隧道，置入切割閉合器，距腫瘤0.5cm處切斷胰腺，然后順逆結(jié)合游離胰體尾部，將脾動(dòng)靜脈完整自胰腺游離，穿支血管用Hem-o-lok夾閉后切斷。處理創(chuàng)面滲血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，于胰腺斷端及脾門(mén)分別放置引流管1根，自腹壁引出并固定。將切除的標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)切口取出。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后，關(guān)閉腹壁戳孔，結(jié)束手術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

患者對(duì)新興的微創(chuàng)手術(shù)了解不足，對(duì)手術(shù)方法、手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及存在的風(fēng)險(xiǎn)等有不同程度的焦慮與擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況、個(gè)體差異有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前宣教，首先向患者介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等[3]，同時(shí)由高年資護(hù)師采用多媒體幻燈及床旁指導(dǎo)相結(jié)合的方式向患者及家屬講解圍手術(shù)期的配合措施與注意事項(xiàng)、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其針對(duì)性的護(hù)理措施等。此外，注重患者的心理護(hù)理，及時(shí)解答治療過(guò)程中患者提出的疑問(wèn)，及時(shí)疏導(dǎo)其恐懼、焦慮等不良情緒，以減輕患者的生理及心理應(yīng)激。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 患者術(shù)畢返回病區(qū)監(jiān)護(hù)室，應(yīng)立即予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量氧氣吸入，氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持有效靜脈通路，確保輸液通暢。同時(shí)關(guān)注患者術(shù)后疼痛，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。

3.2 一般護(hù)理 術(shù)后未完全清醒的患者應(yīng)取去枕平臥位，6 h改為半臥位，以利腹部引流管的引流，減少膈下積液。切實(shí)固定腹腔引流管，保證引流通暢，同時(shí)注意查看敷料情況，記錄引流液顏色、性質(zhì)及引流量。進(jìn)一步宣教術(shù)后深呼吸及有效咳痰，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)醫(yī)囑及患者身體恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以減輕腹脹、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防下肢血栓產(chǎn)生。

3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.3.1 胰瘺 胰瘺是胰體尾切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者多主訴腹痛、腹脹、發(fā)熱，典型者可自切口流出清亮液體，腐蝕周?chē)つw，引流液淀粉酶含量超出正常3倍以上。部分患者通過(guò)腹腔沖洗、生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素等常規(guī)支持治療可恢復(fù)。術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切注意患者癥狀、體征的變化，觀察引流液的顏色、性狀及引流量，如引流管引出乳白色液體或有明顯的腹膜刺激征應(yīng)立即通知醫(yī)生。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，伴有腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，予以腹腔沖洗、生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持治療4周后痊愈出院。

3.3.2 脾梗死 保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)即保持脾臟的血運(yùn)，保留脾臟的生理功能。如果患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、左上腹或左下胸反復(fù)疼痛，應(yīng)警惕脾梗死的可能，及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)，盡早行多普勒超聲檢查明確診斷。早期發(fā)現(xiàn)的局灶性脾梗死使用抗生素治療多可保守治愈，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致脾膿腫，多需手術(shù)治療。本組患者無(wú)術(shù)后脾梗死發(fā)生。

3.3.3 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 (1)皮下氣腫。由于氣腹壓力過(guò)高導(dǎo)致CO2氣體向皮下軟組織擴(kuò)散引起，一般吸氧1～3 d后可自行消除。(2)肩部酸痛。由于CO2氣體殘留于胸腹部疏松組織刺激膈肌引起。予以吸氧、協(xié)助患者胸膝臥位、使氣體上升向盆腔聚集，以減少對(duì)膈肌的刺激，1～2 d后癥狀多可消失。(3)高碳酸血癥。因CO2彌散入血引起，表現(xiàn)為呼吸淺慢，PCO2升高。(4)氣栓：通常系充氣過(guò)急引起，吸氧、采用頭低足高左側(cè)臥位即可緩解。

保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)不僅具有微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，更重要的在于保留患者的脾臟功能，因而具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，因胰腺位置較深，血供來(lái)源豐富，與脾動(dòng)靜脈解剖關(guān)系復(fù)雜，此類(lèi)手術(shù)具有較高的難度及一定的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作提出了更為嚴(yán)格的要求。護(hù)理人員應(yīng)切實(shí)做好患者的心理護(hù)理、一般護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理，減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

[1] 戴夢(mèng)華,石寧,劉尚龍,等.腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2013,7(3):183-185.[2] 張彩虹,付秀榮,高嶺.2例完全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究,2013,27(1):67-68.

[3] 牟一平,徐曉武,王觀宇,等.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(25):1786-1787.

1009-6612(2017)03-0222-02

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山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016WSB20037)

李衛(wèi)華，E-mail:rose05311@163.com

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2017-02-01)