黃 湲， 朱廣旗

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300100)，2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(貴陽550001)

△通訊作者

溫膽湯治療不寐癥的理論探討

黃 湲1，2， 朱廣旗1△

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300100)，2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(貴陽550001)

目的：探求溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型不寐的理論依據(jù)。方法：從不寐的病因病機及治則入手，通過整理溫膽湯相關(guān)的古代及現(xiàn)代文獻，對其組方、配伍及功效主治進行分析，明確溫膽湯是否在辨證審因后依法而成。結(jié)論：溫膽湯是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，針對不寐病機及治則治法，以法組方、妥善配伍而成。

不寐，即失眠，又名不得臥、目不瞑，表現(xiàn)為睡眠時長或(和)睡眠深度的不足，是臨床常見病之一。由于缺乏正常質(zhì)量的睡眠，患者可出現(xiàn)頭昏頭痛、煩躁焦慮、注意力不集中、記憶力下降等癥，嚴重影響日常工作及生活能力。本文結(jié)合溫膽湯在失眠治療的臨床研究和理論探討，對其理論根據(jù)及臨床機制作以下論述。

1 不寐的理論研究

1.1 不寐的病因病機 對于不寐的認識，古代醫(yī)家多由陰陽入手，從臟腑失調(diào)進行分析。《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。說明陰陽失衡是不寐的病機關(guān)鍵?！额惤?jīng)》云：“凡五藏受傷，皆能使臥不安……”。說明五臟病變可致不寐。如《雜病源流犀燭》言[1]：“不寐，心血虛而有熱也。然主病之經(jīng)，雖專屬心，其實五臟皆兼及也?！杏筛翁摱皻庖u之者，必至魂不守舍，故臥則不寐”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云 : “因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠?！薄吨剌媷朗蠞健ん@悸怔忡健忘門》[2]言“治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”。說明失眠可涉及心肝腎脾等臟。《素問·逆調(diào)論》中“胃不和則臥不安”提示胃腑不和、氣機升降失調(diào)，陰陽氣不相順交也是不寐原因之一。徐東皋語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮所傷，痰郁而致不眠者多矣?！?可見，不寐的病因很多，情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、臟腑功能失調(diào)及病理產(chǎn)物，均可致陰陽失交而導(dǎo)致失眠。

1.2 不寐的治則 歷代醫(yī)家在不寐治療多以陰陽為綱，從臟腑論治，以補虛瀉實，調(diào)和陰陽，輔以安神。實證治宜清火化痰、消導(dǎo)和中。虛證治宜益氣養(yǎng)血、滋補肝腎。如心火熾盛，擾動心神者，治宜清瀉泄火而安神。脾失健運，氣血生化乏源致血不養(yǎng)心，心失所養(yǎng)，神明不安者，治宜補脾養(yǎng)心安神。脾臟運化失司，水濕成痰成飲，郁久化火擾神，宜健脾燥濕、清化熱痰。肝膽實火上炎見徹夜不眠、頭痛欲裂宜治以清泄肝膽實火。年老患者，腎陰減虧，君火上炎擾動神明見心煩不寐宜益陰制陽。心膽氣虛，痰濁內(nèi)擾見不寐多夢易驚者，可益氣鎮(zhèn)驚安神。因飲食停胃致氣機升降失調(diào)，應(yīng)以和中安神。

2 溫膽湯治療不寐的理論分析

2.1 溫膽湯的證治 溫膽湯出自《集驗方》, 后為《備急千金要方》、《外臺秘要》引用[3],“療大病后虛煩不得眠, 此膽寒故也, 宜服此湯法……”。原方藥物為生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實、甘草，治療大病后虛煩不眠的膽寒癥?！度驑O-病證方論》中陳無擇在原方基礎(chǔ)上將生姜減量，加茯苓、大棗，成為后世習(xí)用方。功在理氣化痰，利膽和胃，主治膽郁痰擾諸癥。臨床上治療痰熱內(nèi)擾之心悸不眠、膽胃不和之呃逆,痰火擾心之癲癇,痰濕蒙蔽清陽之頭暈?zāi)垦５取?/p>

2.2 溫膽湯的組方 縱觀溫膽湯方藥，半夏、陳皮、生姜偏溫，寒涼者有竹茹、枳實。除上述藥物外，茯苓、甘草、大棗共奏健脾和胃、調(diào)和藥物之功。全方藥性平和，寒溫互制、溫涼兼施，以理氣化痰，清膽和胃安神[4]。

君藥半夏，《名醫(yī)別錄》云“主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)……”；痰濁作為脾失健運的病理產(chǎn)物,可化熱擾動心神成為不寐的致病因素,又可困阻中焦,致脾不升清，胃失和降,脾胃斡旋中州失職,導(dǎo)致水火不能既濟加重不寐?！侗静荼阕x》謂半夏“消痰飲,通陰陽而和胃,散逆氣以調(diào)中”。而半夏辛開苦降，功擅燥濕化痰，可消痰濁除致病因素，又能助脾胃升清降濁,使水火既濟。以其配伍治療不寐首載于《靈樞·邪客》使“陰陽已通,其臥立至。”具體原因如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所釋:“誠以半夏生當(dāng)夏半,乃陰陽交換之時,實為由陽入陰之候,故能通陰陽合表里,使心中之陽漸漸潛藏于陰,而入睡鄉(xiāng)也。”取半夏陽入陰之性，治療“陽不入陰”之不寐。 竹茹為臣，歸肺胃經(jīng)，取其甘、微寒以清熱化痰、開郁除煩?！侗静菔觥罚骸俺笩┎幻撸熑焉餆┰辍?。擅治痰火內(nèi)擾的心煩失眠。與半夏一溫一涼，共奏化痰和胃，清熱除煩之效。臣藥陳皮，《本草匯言》：“理氣散寒，寬中行滯，健運脾胃，暢利臟腑，為脾胃之圣藥”。辛苦溫，理氣健脾，助半夏化痰、理氣，兩藥合用助痰消氣順。枳實，辛苦、微寒，《名醫(yī)別錄》：“降胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實，消脹滿……”，功能理氣消滯、通痞化痰，與陳皮亦為一溫一涼，與竹茹共為臣藥，共奏清熱化痰、理氣暢中之功。佐藥茯苓，歸心脾腎經(jīng)，功能健脾滲濕，使脾胃健而痰自消，益心脾而寧心神。兼加生姜,入肺脾經(jīng)，健胃和中,并制半夏之毒;大棗補中益氣,養(yǎng)血安神。使藥甘草調(diào)和諸藥?！蹲C治要訣》 有云：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！比綔貨黾孢M，不寒不燥，使痰濁得去令膽無邪擾，復(fù)膽腑寧謐助眠。

2.3 溫膽湯治療不寐的功用

2.3.1 調(diào)理氣機以和陰陽:推動氣機之升降出入來調(diào)陰陽之平衡，通過寒熱與溫涼的調(diào)和，來達到陰平陽秘之效[5]。

膽腑，執(zhí)掌少陽樞機，《素問·陰陽離合》云：“是故三陽之離合也”，可暢達全身氣機。如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。說明膽對氣機的調(diào)暢作用不可小覷。如邪客少陽，少陽樞機不利則氣津運行不暢，氣滯津停成痰，阻礙陽氣，陽氣夜不入陰，則目不瞑。正如《臨證要訣·不寐》：“不寐有二種……有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！?/p>

脾胃的正常升降對氣機通暢也有重要意義。《醫(yī)學(xué)求是》論: “諸臟腑之氣機，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也……中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣?！?闡述了痰熱食滯、思慮勞倦而致胃氣上逆、脾胃升降失調(diào)、轉(zhuǎn)樞不利，終致不得臥的病機[6]。故治失眠以中焦氣機通暢而寐。

縱觀溫膽湯，因湯證為膽熱與痰相兼，故予半夏長于燥濕化痰，降逆和胃。《本草思辨錄》卷四云：“竹茹為少陽腑熱之藥，古方療膽熱多用竹茹……”又兼以歸胃膽經(jīng)之竹茹清痰化熱，除煩止嘔。二藥并用既化痰濁，又清膽熱，令膽氣清肅，胃氣順降，則膽胃和，嘔煩止。枳實助半夏使氣滯痰消得暢，氣機升降得復(fù)、膽胃能和。陳皮健脾燥濕，溫化已成之痰，既助半夏祛痰，又增枳實暢通中焦之力。另加茯苓健脾以杜生痰之源，并取寧心安神之功。大棗一者與甘草、茯苓以健脾補土，一者與祛痰止嘔之生姜相配以調(diào)和脾胃，使中州健運。全方調(diào)和脾胃氣機，清膽之痰熱，使氣機之升降運轉(zhuǎn)正常，使全身氣機暢達，達到“陰平陽秘、陽生陰長”的治療目的。

2.3.2 以調(diào)節(jié)情志來調(diào)理陰陽:精神情志趨于無形屬陽，陽氣升動對情志調(diào)節(jié)起到關(guān)鍵作用[5]。痰為陰邪易困遏陽氣，溫膽湯以辛溫之品，理氣祛痰之藥，通過調(diào)和陽氣來調(diào)和陰陽、治療不寐。再者，溫膽湯含甘味藥物為主，其次是苦味等；歸經(jīng)多入脾經(jīng)、心經(jīng)等?！案剩肫?，能補、能和、能緩”，痰熱擾心不眠者多見脾胃損傷。脾藏意，在志為思，《景岳全書》謂：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”提示過度思慮，耗血傷陰，心神失養(yǎng)則不得臥。故方中甘味之品可補脾氣之虧虛，使氣血生化有源，化生營氣，以營養(yǎng)意?！端貑枴ば魑鍤狻?“心藏神, 肺藏魄, 肝藏魂, 脾藏意, 腎藏志?！?心所藏之 “神 ”，為五神之首,統(tǒng)治七情五志。而溫膽湯中苦味藥，取“苦入心”、“能泄、能燥、能堅”，用甘苦之藥以健脾除濕、燥濕泄熱、清心化痰，使神安而寐。

黃煌教授[7]用溫膽湯加減治療一例流產(chǎn)后眠差、夢多驚惡的患者，療效顯著。朱薇[8]以溫膽湯加減配合西藥治療痰熱內(nèi)擾型失眠，療效顯著且優(yōu)于單純西藥治療的對照組。袁嫣[9]以黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠23例，總有效率達95.70%。阮益亨等[10]用溫膽湯加減治療以睡眠不安、心煩懊惱為主癥的患者獲得確切療效。

綜上研究表明，溫膽湯以其獨到的方藥配伍，利膽和胃，通暢氣機，調(diào)和陰陽，在以后的不寐治療研究中，應(yīng)把溫膽湯放在更重要的地位，在調(diào)和陰陽的基礎(chǔ)上隨癥加減，以期進一步開發(fā)該湯的臨床應(yīng)用及方藥配伍的深厚內(nèi)涵。

[1] 清·沈金鏊.李占永、李曉林校注.雜病源流犀燭[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1994:153-154.

[2] 宋·嚴用和.王道瑞、申好真重輯.重輯嚴氏濟生方[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:78-184.

[3] 馬伯艷,秦佳佳,張福利.淺論溫膽湯之源流[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2007, 34(3): 281.

[4] 周叔平． 論溫膽湯之功效與主治[J]． 中國中藥雜志，2003，28(3):286-287．

[5] 楊 慶，王建峰，祖義志.從陰火學(xué)說論溫膽湯之“適寒溫、調(diào)陰陽”[J].中醫(yī)藥通報，2016,15(2):24-26.

[6] 毛 亮，李中宇.“從脾胃論治失眠”經(jīng)驗總結(jié) [J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，6(6)：161-162.

[7] 劉西強,崔德強,眭冬蕾.黃煌教授運用溫膽湯經(jīng)驗[J]．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，27(2)：189-191.

[8] 朱 薇.黃連溫膽湯聯(lián)合舒樂安定治療痰熱內(nèi)擾型失眠的臨床觀察[J]．陜西中醫(yī)，2016，37(3)：309-311.

[9] 袁 嫣.黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠23例臨床觀察[J]．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2015,29(12):31-32.

[10] 阮益亨，周岳君．加味黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾證失眠患者112 例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014,38(2)：170-172.

(收稿：2016-09-25)

入睡和睡眠障礙/中醫(yī)藥療法 溫膽湯/治療應(yīng)用

R256.23

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.050