劉秀荃，陳 鵬，張新宇

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150086)

·綜 述·

加速康復外科在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)圍手術(shù)期中的應用進展

劉秀荃，陳 鵬，張新宇

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150086)

目前加速康復外科在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中具有較高的安全性及可行性，可降低術(shù)后急性炎癥反應程度，最大限度地維持胃腸道功能穩(wěn)定，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復。本文現(xiàn)就加速康復外科在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)圍手術(shù)期中的應用研究作一綜述。

胃腫瘤；加速康復外科；腹腔鏡檢查；圍手術(shù)期；綜述

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)為使患者快速康復，圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理、生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低住院費用[1]。近年，對于ERAS在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中的臨床研究成為新趨勢，本研究對此作一綜述，以期為臨床工作提供理論參考。

1 概況

丹麥學者Kehlet[2]首次提出了ERAS的概念，具體內(nèi)容包括：術(shù)前縮短禁食水時間，避免使用鼻胃管；術(shù)中盡可能選用微創(chuàng)手術(shù)治療，以減輕手術(shù)引起的應激反應，補液應適量，避免過度或不足；術(shù)后應用多種模式鎮(zhèn)痛，以確保鎮(zhèn)痛效果；鼓勵患者早期下床活動；早期經(jīng)口進食，加快胃腸功能的恢復。目前ERAS理念已引起較大關(guān)注，并影響到外科領域大部分學科的發(fā)展。ERAS在普通外科領域，最先在結(jié)直腸手術(shù)中獲得認可。我國江志偉等[3]第一次證實ERAS治療應于胃癌手術(shù)中是安全、有效的。開啟了我國胃癌根治術(shù)與ERAS臨床應用的第一步，此后中國學者在不斷學習實踐中取得突破，但未形成中國化的ERAS，為此，2016年發(fā)布了《中國加速康復外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)》。

胃癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其主要治療手段，對于進展期胃癌，D2根治術(shù)是標準術(shù)式。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是安全、有效的，近期療效確切，具有重要的臨床意義[4]。目前研究表明，ERAS應用于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)圍術(shù)期中，首先可縮短住院時間，其次并無證據(jù)表明ERAS能增加患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。ERAS理念應用于腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、減輕應激反應、加快胃腸道功能恢復、加速患者的術(shù)后恢復、減少住院時間[5]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)應運而生。其最大的優(yōu)點是為術(shù)者提供了實時立體的操作視野，使腹腔臟器解剖層次分明，利于辨識，為術(shù)者在高清立體的視野中完成鏡下縫合等精細操作提供了良好條件，減少了手術(shù)操作時間[6]。目前國內(nèi)外多項臨床研究表明，3D腹腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)可縮短手術(shù)時間，增加有效操作，實現(xiàn)精準外科手術(shù)。ERAS在3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中的臨床應用，符合ERAS盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷的理念。

2 ERAS應用的核心內(nèi)容

2.1 術(shù)前

2.1.1 健康指導新模式 術(shù)前大部分患者會有各種各樣的不良情緒，首選考慮手術(shù)的安全問題，其次擔心術(shù)中、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，甚至部分患者出現(xiàn)過度緊張與害怕，這些都會使機體產(chǎn)生不良的應激反應，影響手術(shù)進行及術(shù)后快速恢復。ERAS能否順利進行并取得預期效果，其中重要的獨立預后因素是指導模式的個體化[7]。因此，將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快的優(yōu)點與ERAS通用模式相結(jié)合，形成以口頭告知、書面講解、視頻演示等個體化的指導模式是必要的。這種精準有效的術(shù)前宣教模式，可有效緩解患者的不良情緒，利于手術(shù)的順利進行及患者的快速康復。

2.1.2 禁食、禁水新概念 傳統(tǒng)觀念在外科圍手術(shù)期內(nèi)術(shù)前禁食12 h、禁水4 h。目前的相關(guān)研究表明，長時間不進食可使患者代謝加快，產(chǎn)生胰島素抵抗，影響組織修復與愈合，削弱人體免疫能力，增加并發(fā)癥的發(fā)生；減少禁食禁水時間后，低血糖的發(fā)生率、口渴、饑餓感均明顯降低，且誤吸等并發(fā)癥無明顯增加。Smith等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前口服碳水化合物可輕微縮短住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，多數(shù)情況下是因為缺少引用盲法等偏倚所引起的。Amer等[9]關(guān)于術(shù)前口服碳水化合物對擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與禁食的患者相比，術(shù)前口服碳水化合物的患者術(shù)后住院時間縮短。因此，建議擬行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的患者，在無糖尿病、胃腸道梗阻的情況下，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料[1]。

2.1.3 腸道準備新理念 以往涉及胃腸道手術(shù)時常規(guī)行術(shù)前機械性腸道準備。但隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)實驗研究表明，機械性腸道準備可引起腸黏膜水腫伴炎性反應，破壞黏膜屏障，降低免疫力，增加感染率；同時，腸道準備還可引起患者腹痛、腹瀉、里急后重等不良反應，增加機體出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂的風險，影響患者術(shù)前心理狀態(tài)。夏海榮等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)中依照ERAS理念，術(shù)前未行腸道準備的患者較術(shù)前行腸道準備的患者，術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間短、腸梗阻發(fā)生率低，ERAS能減少胃癌根治術(shù)患者的創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者恢復。Pisarska等[11]在ERAS聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，按照ERAS方案未行腸道準備的患者，術(shù)后胃腸功能恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低；因而，ERAS理念與腹腔鏡胃癌根治術(shù)相結(jié)合治療胃癌是安全、有效的。李勇等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，依照ERAS理念行術(shù)前準備的老年胃癌患者，行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Abdikarim等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS方案進行腸道準備的腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)可加快患者腸道恢復，縮短排氣時間。因此，根據(jù)現(xiàn)有的研究及腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)完成情況，目前腸道準備不列為術(shù)前常規(guī)。

2.1.4 抗生素的使用 預防性使用抗生素的目的是盡可能減少機體感染，其重要參考標準就是切口分類。Ⅰ類手術(shù)切口一般不使用預防性抗生素，特殊情況除外，如：(1)手術(shù)創(chuàng)面大、切除部位廣、耗時長等；(2)心、腦等人體重要器官的手術(shù)；(3)醫(yī)用材料植入機體內(nèi)的手術(shù)；(4)存在其他可能引起感染的危險因素。Ⅱ類、Ⅲ類手術(shù)切口術(shù)前常規(guī)應用抗生素。研究表明，術(shù)前預防性應用抗生素可降低切口感染率。中國ERAS專家推薦術(shù)前0.5～1.0 h予以抗菌藥物[14]。Karlatti等[15]術(shù)前預防性應用抗生素預防手術(shù)部位感染的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，清潔手術(shù)中預防性應用抗生素，對手術(shù)部位感染的預防無統(tǒng)計學意義，而在清潔污染手術(shù)中預防性應用抗生素可明顯降低手術(shù)部位感染率，差異有統(tǒng)計學意義。腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)腹部切口小、操作精準、損傷輕，術(shù)后應用抗生素時間較開腹手術(shù)短。

2.2 術(shù)中

2.2.1 重視保溫 術(shù)中保溫是操作簡單而常被忽視的重要措施。機體在低溫環(huán)境下可出現(xiàn)分解代謝增強、應激反應增加、凝血功能不良等不利因素。術(shù)中、術(shù)后適度保溫具有降低出血、感染、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率，減少分解代謝、維持機體穩(wěn)態(tài)的作用。手術(shù)室溫度適宜、輸液溫度適當、溫鹽水沖洗腹腔等保溫措施符合ERAS理念。目前最新3D腹腔鏡系統(tǒng)已具備氣腹加熱功能，避免了低溫氣體對機體的影響。

2.2.2 微創(chuàng)手段相結(jié)合 ERAS的中心思想是使用循證醫(yī)學措施對圍手術(shù)期進行管理，降低手術(shù)應激反應及并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間，節(jié)省住院費用[16]。國際上，Goh等第一次在進展期胃癌患者中完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，其安全性、可行性、近期療效獲得初步認同。P?dziwiatr等[17]的研究表明，在ERAS指導下施行腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)，實現(xiàn)了術(shù)后護理質(zhì)量的提高，住院時間縮短，機體恢復加快。方法等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS指導下腹腔鏡局部進展期胃竇癌根治術(shù)患者術(shù)后VEGF表達水平變化小，可促進患者恢復，改善胃癌患者的預后，且并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。Mingjie等[19]在腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的晚期胃癌患者中應用ERAS的研究表明，晚期胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)與ERAS聯(lián)合治療方案是安全、可行的，并縮短了住院時間。腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)手術(shù)難度大、復雜程度高，除對術(shù)者技術(shù)水平要求高外，對腹腔鏡手術(shù)的設備、器械也提出了新的要求。3D腹腔鏡將2D腹腔鏡圖像縱深感缺失補足，最大限度地還原腹腔的真實視野，這為ERAS在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)圍手術(shù)期的應用提供了強有力的物質(zhì)基礎。

2.2.3 非常規(guī)放置引流管 術(shù)后放置引流管，首先能引流出腹腔內(nèi)殘留液體預防感染，其次還可及時發(fā)現(xiàn)腹腔出血、吻合口瘺等早期并發(fā)癥。對于外科技術(shù)飛速發(fā)展的今天，腹腔出血、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生呈下降趨勢，放置引流管能引起患者的疼痛感、延長離床活動時間及腹腔感染等不良反應。張振彬等[20]于腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期應用ERAS的研究中發(fā)現(xiàn)，ERAS指導下的腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)區(qū)引流管使用時間，促進患者早期離床活動，加快康復。陳學博等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS在胃癌微創(chuàng)手術(shù)中可分步驟實施，遵循個體化的原則更容易推廣。Liu等[22]的研究表明，是否放置術(shù)區(qū)引流管對患者術(shù)后并發(fā)癥及預后無顯著差異，放置引流管延長了術(shù)后早期離床活動時間，增加了住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)區(qū)滲出少，不建議常規(guī)放置引流管，但具體病例需根據(jù)手術(shù)情況實施個體化治療方案。

2.3 術(shù)后

2.3.1 適當補液 ERAS的補液治療是術(shù)后治療的必要措施之一，通過調(diào)整患者的血容量與循環(huán)系統(tǒng)功能相適應，優(yōu)化血容量，增加組織灌注，減輕容量負荷。與傳統(tǒng)補液治療相比，限制補液治療能降低血清中晶體水平、提高血清中膠體相水平，加快胃腸功能的恢復。Bleier等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后液體管理中按液體限制性補液方案進行治療，加快康復速度。Boland等[24]的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期液體限制并不能顯著降低腹部手術(shù)后并發(fā)癥的風險。這可能是數(shù)據(jù)發(fā)生偏倚的結(jié)果。目前的研究發(fā)現(xiàn)，適當限制補液量對各部位手術(shù)及合并糖尿病的患者是安全、有效的，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生。對此中國加速康復外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)給出了具體補液方案，這為臨床工作提供了重要的參考依據(jù)。

2.3.2 多模式鎮(zhèn)痛 外科手術(shù)疼痛是組織創(chuàng)傷的結(jié)果，可能導致人體內(nèi)環(huán)境紊亂、恢復的延遲，并引起認知、情緒上的不適，增加患者的心理負擔。Vadivelu等[25]的研究表明，預防性鎮(zhèn)痛是對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程疼痛的一體化治療，達到預防中樞與外周敏化的目的，減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)變。Moreira等[26]的研究表明，預防用藥對盡量減少術(shù)后急性疼痛、止痛藥的消耗、過渡至慢性疼痛的風險具有重要意義。張薇等[27]的研究表明，多模式鎮(zhèn)痛可明顯減輕術(shù)后疼痛，利于術(shù)后康復，同時未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，多模式鎮(zhèn)痛對胃癌根治術(shù)患者是安全、有效的。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用不同方法或藥物，達到最佳止疼效果，同時盡可能降低或避免使用阿片類藥物[28]。ERAS提倡多模式止痛，與腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)相結(jié)合，可使患者獲得最大益處。

2.3.3 早期經(jīng)口進食 傳統(tǒng)理念是：在患者消化功能恢復后才能恢復飲食；過早經(jīng)口進食可引起惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腸梗阻、吻合口瘺等不良反應。ERAS的理念是：術(shù)后患者應盡快恢復經(jīng)口進食，可降低感染風險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率[1]。當然這里的進食是由清醒后飲水至流食、半流食，再到正常飲食，是根據(jù)患者耐受程度逐漸增加的漸進過程[14]。不同部位的手術(shù)進食時間也不同。程康文等[29]在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應用快速康復外科理念的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期經(jīng)口進食可促進胃腸功能恢復，縮短術(shù)后排氣時間，減輕術(shù)后咽喉疼痛，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)研究表明，接受上消化道手術(shù)的患者術(shù)后首日按自己意愿經(jīng)口進食，與傳統(tǒng)支持治療相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率未見明顯增加，并且恢復時間縮短[30]。中國ERAS專家建議結(jié)直腸及胃切除術(shù)后1 d開始進食。

2.3.4 早期離床活動 腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)患者臥床時間過長是引起深靜脈血栓形成、肌肉退化、肺炎等并發(fā)癥的重要原因之一；精準的手術(shù)操作，非常規(guī)的留置胃管、引流管，確切的止痛等是患者早期離床活動的重要因素。相關(guān)研究表明，ERAS能否實現(xiàn)預期目標與術(shù)后1～3 d的早期下床活動密切相關(guān)[31]。黎介壽[32]的研究表明，早期離床活動可快速恢復體能，有效預防心、肺等臟器并發(fā)癥的發(fā)生。因此，離床活動應在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)后患者病情穩(wěn)定的情況下盡快開始，循序漸進地完成。

2.3.5 出院標準及隨訪體系 縮短住院時間、降低住院費用是ERAS的一大優(yōu)勢。為此，中國ERAS專家共識(2016版)給出了基本出院標準，它不是適于所有患者的統(tǒng)一標準，而是需要在患者康復的基礎上，做出精準化、具體化的出院標準并參照執(zhí)行，可縮短患者住院時間。目前有關(guān)研究提示，接受ERAS治療的患者再住院率較常規(guī)治療有所增加，因此，建立完善的隨訪體系是必要的。它能解決患者因并發(fā)癥而再次入院的需要，為患者的安全提供保障。

3 展 望

ERAS在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的應用屬于初步探索階段，當前研究結(jié)果整體顯示是安全、可行的，但缺乏更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)及多學科協(xié)作診療支持。因此，首先需要設立多中心隨機對照實驗，以支撐ERAS正確性的結(jié)論；其次，需要引入多學科綜合治療理念保證多學科協(xié)作診療的質(zhì)量。未來醫(yī)療是精準醫(yī)療時代，打造精準化的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的ERAS治療方案，做到治療具體化才能最大限度地減輕手術(shù)副損傷、患者的應激反應，最快速地做好加速康復，從而實現(xiàn)以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的療效。

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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.871

張新宇，E-mail：xinyuzhang3052000@yahoo.com.cn

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