趙小妹，袁衛(wèi)軍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

青少年期下頜骨缺損患者行Ⅱ期修復(fù)重建的觀察與護(hù)理

趙小妹，袁衛(wèi)軍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

下頜骨缺損；修復(fù)重建；觀察與護(hù)理

下頜骨的正常發(fā)育對(duì)于整個(gè)顏面部的發(fā)育非常重要，在男性，下頜骨發(fā)育在16～18歲達(dá)到成熟，而在女性人群中則為14～16歲［1］。顱底骨、上頜骨及下頜骨的發(fā)育緊密關(guān)聯(lián)，下頜骨節(jié)段切除術(shù)后，使得三者間的平衡關(guān)系打亂造成頜面部骨的異常發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的顏面部畸形及功能障礙。如果是青少年下頜骨長(zhǎng)期連續(xù)性中斷，畸形將更加明顯?？紤]到通常重建手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，包括供區(qū)骨瓣的選擇帶來(lái)的并發(fā)癥，以及術(shù)后患者口腔進(jìn)食等問(wèn)題，對(duì)于這類患者的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理工作顯得尤為重要。2009年9月—2015 年12月在我院接受Ⅱ期下頜骨重建患者6例，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年9月—2015年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院接受Ⅱ期下頜骨重建患者6例，男3例，女3例，初次就診時(shí)的年齡6～13歲，平均年齡為10.7歲；本次就診平均年齡21.8歲（18～28歲）。骨缺損時(shí)間5～20年，平均（11.2±5.8）年；下頜骨平均缺損6～9 cm；初診患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的面部畸形，殘余下頜骨偏斜，錯(cuò)頜畸形以及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。影像學(xué)檢查：采用全景片、頭頸部CT掃描以及三維重建。6例患者中，原發(fā)病為：下頜骨成釉細(xì)胞瘤1例，下頜骨血管瘤1例，下頜骨骨肉瘤2例，下頜骨尤文肉瘤2例。4例患者接受術(shù)后放療，1例接受了化療。

1.2 下頜骨Ⅱ期骨重建 6例患者中，2例患者接受髂骨肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。2例接受腓骨肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，2例接受肩胛骨肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其中4例在重建術(shù)前及術(shù)后接受正畸治療，所有患者同時(shí)接受正頜手術(shù)，手術(shù)過(guò)程包括修整原骨斷端，以利于與移植骨結(jié)合，將頜骨進(jìn)行矢裝劈開(kāi)或者根尖下截骨，調(diào)整咬合關(guān)系后，將移植骨（腓骨，髂骨，肩胛骨等）與之緊密相連，重建板或小型接骨板固定，調(diào)整咬合關(guān)系后，用終末頜板限定咬合關(guān)系后固定，最后進(jìn)行血管吻合，關(guān)閉術(shù)創(chuàng)。

2 結(jié)果

6例患者均順利完成Ⅱ期修復(fù)重建，平均手術(shù)時(shí)間為11.7 h，術(shù)中出血600～900 mL，平均出血量為733 mL。住院時(shí)間（8～14 d），平均10 d。移植骨組織未見(jiàn)感染征象，受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)口無(wú)裂開(kāi)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者對(duì)其外形恢復(fù)非常滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前心理疏導(dǎo) 患者就診時(shí)均存在明顯的心理問(wèn)題。因長(zhǎng)期下頜骨缺失而導(dǎo)致嚴(yán)重面部畸形，有些患者甚至發(fā)音不清。通常這類患者容易悲觀失望，表現(xiàn)為膽怯，自卑感明顯，不愿與人溝通。對(duì)于Ⅱ期骨重建手術(shù)恢復(fù)外形及功能的期望值較高，希望能夠盡快融入社會(huì)，然而同時(shí)也表現(xiàn)出較明顯的焦慮情緒。因此，對(duì)于這類患者，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該與其進(jìn)行充分溝通，首先要盡量取得患者信任，應(yīng)該給予患者積極暗示，可以呈現(xiàn)以往成功的病例，樹(shù)立患者信心。做好術(shù)前宣教活動(dòng)，告知其整個(gè)手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后需要注意的事項(xiàng)，尤其是骨瓣修復(fù)后需要患者配合臥床制動(dòng)。對(duì)于未生育的女性患者，為減少日后生育所致的腹壁疝等并發(fā)癥，供區(qū)骨瓣的選擇需盡量避免使用髂骨肌瓣。同時(shí)需要向患者解釋單純一次手術(shù)治療可能無(wú)法達(dá)到較滿意的美觀效果，后期可能還需行一系列相關(guān)手術(shù)，才能獲得更佳的美觀以及功能效果。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于此類患者，應(yīng)該做好術(shù)前檢查及常規(guī)護(hù)理。頜面部血運(yùn)豐富，使得頜面部骨重建手術(shù)失血較多，尤其同期需行上頜骨正頜手術(shù)治療的患者，術(shù)中出血量更多，再加上供區(qū)骨瓣制取需要損失部分血液，因此術(shù)前應(yīng)估算術(shù)中出血量，充分備血，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該注意充分止血，術(shù)后根據(jù)患者血常規(guī)報(bào)告等檢查明確是否存在嚴(yán)重貧血，必要時(shí)術(shù)后需補(bǔ)充輸血治療，并可配合應(yīng)用提升血紅蛋白類的藥物。對(duì)于骨重建患者，術(shù)前通常需要完善全景片、頜面部CT、供區(qū)CT以及咬合關(guān)系檢查，明確骨缺損情況以及供區(qū)骨情況。術(shù)前計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)治療方案，明確截骨范圍以及移植骨擺放部位。對(duì)于部分患者，因?yàn)樾g(shù)前已行正畸治療，口內(nèi)衛(wèi)生情況需要尤為注意，術(shù)前3天保持口腔清潔，必要時(shí)需行全口牙潔治，減少感染等并發(fā)癥。

3.3 術(shù)后供區(qū)護(hù)理 術(shù)后供區(qū)護(hù)理也是護(hù)理工作重要的一部分。術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征。對(duì)于髂骨肌瓣修復(fù)的患者，術(shù)后髂部需要充分加壓，防止髂部積液形成，可配合使用沙袋，外面再使用附帶加壓包扎，防止死腔的形成。供區(qū)側(cè)下肢需要彎曲，減少創(chuàng)面張力。每天需要觀察負(fù)壓引流量、顏色。術(shù)后3 d，如果引流量接近20 mL可以考慮拔除，并囑患者避免腹部用力，尤其是在排便時(shí)更應(yīng)注意，防止腹疝形成［2］。對(duì)于腓骨肌瓣修復(fù)的患者，術(shù)后腿部應(yīng)該充分加壓包扎?？紤]到術(shù)后因?yàn)殪o脈回流不暢等引起的下肢腫脹，可將下肢墊高，促進(jìn)血液回流，減少下肢腫脹。對(duì)于肩胛骨瓣修復(fù)的患者，術(shù)后肩部需用附帶加壓，防止積液形成。

3.4 術(shù)后移植骨瓣觀察 移植骨瓣的失敗將給患者心理及生理帶來(lái)巨大創(chuàng)傷，骨瓣移植術(shù)后72 h是骨瓣危象的高發(fā)期，對(duì)于靜脈危象，皮瓣可表現(xiàn)為淤斑，顏色變暗，腫脹發(fā)紫。對(duì)于動(dòng)脈危象，皮瓣可表現(xiàn)為蒼白缺血，皮溫變冷，如懷疑皮瓣危象，可行針刺皮瓣，檢測(cè)有無(wú)血液，同時(shí)也可配合超聲多普勒檢測(cè)有無(wú)血流，早期發(fā)現(xiàn)骨瓣危象，有利于骨瓣搶救成功。一旦發(fā)現(xiàn)骨瓣危象，需及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師，必要時(shí)行手術(shù)探查［3］。

3.5 術(shù)后預(yù)防性護(hù)理 對(duì)于游離骨移植患者，術(shù)后72小時(shí)需臥床制動(dòng)防止血管蒂牽拉扭轉(zhuǎn)。這類長(zhǎng)期臥床制動(dòng)的患者容易出現(xiàn)肺部感染，尤其是氣管切開(kāi)患者，因此應(yīng)該加強(qiáng)霧化吸入，必要時(shí)行痰液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，術(shù)后血管危象期過(guò)后，因盡早鼓勵(lì)患者活動(dòng)，拍背促進(jìn)痰液排出。長(zhǎng)期臥床制動(dòng)的患者還需注意下肢深靜脈血栓的形成，可以預(yù)防性穿戴彈力襪，下肢按摩促進(jìn)血液循環(huán)。并需嚴(yán)密觀察下肢是否腫脹，必要時(shí)行下肢B超檢查，對(duì)于下肢靜脈血栓需早發(fā)現(xiàn)早處理。

3.6 術(shù)后口腔護(hù)理及進(jìn)食 下頜骨重建術(shù)后口腔及飲食護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要作用［4］。然而重建術(shù)后尤其是聯(lián)合正頜手術(shù)的患者，為保證移植骨塊固定不移動(dòng)，恢復(fù)正常咬合關(guān)系，術(shù)后常進(jìn)行頜間固定，使患者不能張口；同時(shí)由于部分患者術(shù)前行正畸治療，牙上帶有唇弓以及多數(shù)結(jié)扎絲、橡皮圈等影響口腔的自潔作用。因此，加強(qiáng)口腔的術(shù)后護(hù)理對(duì)于傷口愈合顯得重要，術(shù)后7～10 d內(nèi)，給予口腔沖洗，2次／d，先用3%過(guò)氧化氫沖洗，再用生理鹽水沖洗。術(shù)后口唇特別是口角腫脹、糜爛，應(yīng)用紅霉素眼膏涂抹口唇，良好的口腔衛(wèi)生可避免創(chuàng)面感染，減少移植骨感染的發(fā)生［5］。對(duì)于這類患者，術(shù)后高蛋白及高熱量飲食是必要的，然而患者通常無(wú)法正常進(jìn)食，只能流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，部分患者只能通過(guò)鼻飼管進(jìn)食，此時(shí)可采用少食多餐，對(duì)于鼻飼管進(jìn)食患者應(yīng)加強(qiáng)鼻飼管護(hù)理，每2小時(shí)針筒沖洗鼻飼管。必要時(shí)可行胃造瘺，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

4 小結(jié)

長(zhǎng)期的下頜骨缺損常導(dǎo)致嚴(yán)重的錯(cuò)頜畸形及面部畸形，這類患者常面臨較嚴(yán)重的心理問(wèn)題。對(duì)這類患者行Ⅱ期骨重建時(shí)，單純恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性往往不足，更多的是要注意患者外形及功能的恢復(fù)［6］?？紤]到這類患者較年輕，對(duì)美觀及功能要求較高，而整個(gè)重建手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，失血多等特點(diǎn)，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo)，并且要求充分備血，術(shù)后進(jìn)行供區(qū)護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密觀察移植骨瓣，盡早發(fā)現(xiàn)骨瓣危象。為促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)，術(shù)后應(yīng)給予高蛋白高熱量飲食，加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少移植骨感染風(fēng)險(xiǎn)。

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［2］黃秋雨，廖貴清，蘇宇雄，等.4例血管化自體骨移植同期種植體植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：793-794.

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R473.5

B

1009-8399（2017）01-0056-03

2016-09-26

趙小妹（1974—），女，護(hù)師，大專，主要從事臨床護(hù)理。

袁衛(wèi)軍（1968—），女，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理管理。