訾素娜，黃海茵

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科 上海 200437）

支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis，簡稱“支擴(kuò)”）是一種常見的慢性呼吸道疾病，其典型的臨床癥狀是慢性咳嗽、咳大量黃膿痰和（或）反復(fù)咯血。常因感染致急性發(fā)作需使用抗生素治療。即使處于穩(wěn)定期（或稱為緩解期，下同），患者也持續(xù)存在咳嗽、咯痰，或伴有乏力、食欲減退、消瘦等慢性癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。支擴(kuò)是一種終身疾病，因此減少支擴(kuò)急性發(fā)作次數(shù)并提高穩(wěn)定期的生活質(zhì)量是治療的重點(diǎn)。目前，我國呼吸科醫(yī)生對(duì)支擴(kuò)的處理主要關(guān)注急性加重期癥狀的減輕，而對(duì)于支擴(kuò)穩(wěn)定期的治療，還有很多工作要做，病因?qū)W診斷和穩(wěn)定期治療被長期忽視[1]。

中醫(yī)藥在治療支擴(kuò)方面具有獨(dú)特的療效，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但在具體治則、用藥選擇、劑量等方面，各家既有共識(shí)，也存在一些不同觀點(diǎn)與心得。我們通過檢索近年來支擴(kuò)中醫(yī)藥治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)等文獻(xiàn)，做一概述以求拋磚引玉，尋求進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療支擴(kuò)療效的對(duì)策。

1 支擴(kuò)的病因病機(jī)與分期分型論治

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，支擴(kuò)屬“肺癰”“咳嗽”“咯血”等范疇，支擴(kuò)的病因主要為外因、內(nèi)因兩個(gè)方面，外因?yàn)橥飧辛?，?nèi)因多為肺體虧虛、飲食不當(dāng)及七情內(nèi)傷。支擴(kuò)的病機(jī)重點(diǎn)是痰、熱、瘀、虛，病位在肺，與脾、腎、肝、胃有關(guān)。吳銀根[2]認(rèn)為本病以陰虛為本，邪熱為標(biāo)，治療法則為養(yǎng)陰清火，清肺化痰應(yīng)貫穿治療的全過程。支擴(kuò)乃經(jīng)年宿疾，痰濕深伏不去，久郁必化熱。李素云[3]認(rèn)為支擴(kuò)病機(jī)以氣虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。洪廣祥[4]認(rèn)為支擴(kuò)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陽虛弱為主，標(biāo)實(shí)以痰、瘀、熱為主，提出從“治肺不遠(yuǎn)溫”辨治支擴(kuò)。痰、熱、瘀是三個(gè)病理環(huán)節(jié)，但不是獨(dú)立存在的，而是在疾病的發(fā)展過程中，相互兼雜，互為因果的，起著主次不同的病理作用。

1.2 分期分型論治

目前，支擴(kuò)臨床施治多從急性發(fā)作期和穩(wěn)定期分期論治，其中痰熱蘊(yùn)肺、肝火犯肺證在急性發(fā)作期居多，而肺脾氣虛、氣陰兩虛、肺腎氣虛證等在穩(wěn)定期常見。一般[5,6]認(rèn)為支擴(kuò)的中醫(yī)證型可分為痰熱蘊(yùn)肺、肝火犯肺、肺脾氣虛和氣陰兩虛等四型。此外還有陰虛火旺、肺胃熱盛、寒痰阻肺、肺腎氣虛證等，其中以痰熱壅肺證最為常見。

1.2.1 痰熱壅肺證

痰熱壅肺證治療原則一般為清肺化痰，祛瘀排膿，常選千金葦莖湯或清金化痰湯加減。常用藥：桑白皮、浙貝母、全瓜萎、紫草、蒲公英、薏苡仁、梔子、黃芩、南沙參、蘆根、橘皮、魚腥草、金蕎麥、山海螺、桔梗、仙鶴草等。武維屏[7]認(rèn)為痰熱壅肺證方選清金化痰湯，酌加魚腥草、敗醬草、金蕎麥等加強(qiáng)清熱化痰之力；喜用焦樹德驗(yàn)方麻杏蔞石湯（麻杏石甘湯加黃芩、瓜蔞）加減。

1.2.2 肝火犯肺證

肝火犯肺證治療原則一般宜清肝瀉肺、降氣、涼血止血。方用旋覆代赭湯合黛蛤散加減。常用藥：旋覆花，代赭石、桑白皮、黃芩、黃連、大黃、焦山梔、丹皮、黛蛤散、仙鶴草、夏枯草、花蕊石、地骨皮、白茅根、白及、側(cè)柏葉、石上柏、重樓、蛇莓、藕節(jié)等。邵長榮[8]提出肝火犯肺證支擴(kuò)應(yīng)從整體出發(fā)，止咳不獨(dú)治肺，重在治肝，方以柴胡清肺飲加減，常選用柴胡、前胡宣肺，平地木、功勞葉平肝陽，柔肝陰，青黛、梔子清瀉肝火。該證型常伴咯血，一般來說，上焦之血屬熱，下焦之血屬寒，中焦之血寒熱錯(cuò)雜，肺絡(luò)之血在上焦，本屬熱，遇到火熱之邪，兩陽相感，更易耗動(dòng)。高媛等[9]觀察清肝瀉肺止血方治療肝火犯肺型支擴(kuò)并咯血的臨床療效，30例對(duì)照組給予止血西藥，30例觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予清肝瀉肺止血方，總有效率兩組無明顯差異，但在顯控率方面兩組有顯著性差異。丁元華[10]觀察清肝瀉火方治療支氣管擴(kuò)張咯血（肝火犯肺型）的臨床療效，在全部患者均予基礎(chǔ)抗生素治療上，35例對(duì)照組予西藥止血，35例治療組予自擬清肝瀉火方：青黛10 g，海蛤殼30 g，桑白皮15 g，生梔子10 g，黃芩10 g，瓜蔞皮15 g，生石決明20 g，牡丹皮10 g，生大黃10 g，對(duì)照組總有效率71.43%，治療組總有效率91.43%。

1.2.3 氣陰兩虛證

氣陰兩虛證是支擴(kuò)穩(wěn)定期的常見證型之一[11]。方用百合固金湯或生脈飲加減。常用藥：黃芪、黨參、人參、南北沙參、麥冬、百合、玉竹、川貝、十大功勞葉、生地、天冬、玄參、蘆根、當(dāng)歸等。國醫(yī)大師朱良春[12]認(rèn)為支擴(kuò)緩解期治療以補(bǔ)肺益腎、益氣養(yǎng)陰為主，不宜用甘溫、辛熱之品。緩解期重視固本益元，補(bǔ)益肺腎，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，可減少發(fā)作次數(shù)。

1.2.4 肺脾氣虛證

肺脾氣虛證治以健脾燥濕化痰、“培土生金”為法。方選六君子湯合參苓白術(shù)散加減。常用藥：陳皮、法半夏、萊菔子、蘇子、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、桔梗、黃芪、木香、桔梗、甘草、懷山藥、雞內(nèi)金、谷麥芽等。苗青、宋雪萍[13]等基于李東垣“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚撎岢銎⑽甘軗p、元?dú)馓澨?、陰火?nèi)生、氣火關(guān)系失調(diào)是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)急性加重的中醫(yī)病機(jī)，倡導(dǎo)以補(bǔ)脾益氣，甘溫除熱和瀉陰火兩方面論治支氣管擴(kuò)張癥。

支擴(kuò)的其他證型如陰虛火旺、肺胃熱盛、寒痰阻肺、肺腎氣虛證等，所占比例相對(duì)較低。應(yīng)當(dāng)指出，痰熱證在穩(wěn)定期中亦很常見，此時(shí)常為虛實(shí)兼證。反之，在急性加重期亦可伴有虛證。由于患者的個(gè)體化特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中不可拘泥或?qū)μ?hào)入座，需要臨床醫(yī)生扎實(shí)的中醫(yī)辨證功底。

2 支擴(kuò)中醫(yī)辨證治療的各家觀點(diǎn)與探討

2.1 養(yǎng)陰、清熱、溫法之探討

吳銀根[2]認(rèn)為“痰熱”類證候是支擴(kuò)臨床上的常見證候，說明“痰熱”是支擴(kuò)治療中的一個(gè)主要矛盾。黃海茵等[11]觀察扶正化痰清熱法治療支擴(kuò)穩(wěn)定期遠(yuǎn)期療效，對(duì)照組46例，予西醫(yī)常規(guī)治療，中藥組46例，在常規(guī)西醫(yī)治療同時(shí)以支擴(kuò)穩(wěn)定方（桔梗10 g，麥冬15g，黃芪20 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，金蕎麥30 g，紫草15 g，白及10 g）為基本方，視患者的具體證型（肺脾氣虛或氣陰兩虛），分別增加健脾或養(yǎng)氣陰中藥。結(jié)果表明以扶正、化痰、清熱為基本治則辨證施治，能減少支擴(kuò)患者年急性加重次數(shù)，提高生活質(zhì)量，減緩肺功能FEV1的下降，提高遠(yuǎn)期療效，且安全性良好。以上觀點(diǎn)多贊同養(yǎng)陰、清熱，平補(bǔ)（益氣養(yǎng)陰、健脾化痰）為主的治則。

國醫(yī)大師洪廣祥[4]則認(rèn)為支擴(kuò)本虛以氣陽虛弱為主，標(biāo)實(shí)以痰、瘀、熱為主，提出了“治肺不遠(yuǎn)溫”觀點(diǎn)。一般認(rèn)為支擴(kuò)患者咯黃痰，需用清熱化痰藥、涼血止血藥，恐用補(bǔ)藥、溫藥助熱生痰。然洪師認(rèn)為支擴(kuò)的痰本質(zhì)上是濕痰，濕痰為陰邪，由脾氣虛或者陽氣虛所致，臨床治療濕痰非溫不化，只是感染重時(shí)黃膿痰占優(yōu)勢，因此許多患者在清熱化痰排出黃痰之后多出現(xiàn)白痰或黃白黏痰，且明顯怕冷，怯寒，受涼后即急性發(fā)作。而用補(bǔ)藥溫藥后痰量反減。洪廣祥提出“溫陽宣通”為支擴(kuò)主要治法之一。以甘溫補(bǔ)脾為具體治法，臨證首選補(bǔ)中益氣湯，還可根據(jù)具體證型，選用苓桂術(shù)甘湯、芪附湯（生黃芪30 g、熟附子10-15 g）、薏苡附子敗醬散等加減。

2.2 支擴(kuò)用藥劑量的探討

在臨床實(shí)踐中，用藥劑量是一個(gè)不容回避的問題。當(dāng)病、證、方、藥確定后，其方藥的“量”是決定“效”的關(guān)鍵因素[14]。黃吉賡[15]治療支擴(kuò)重在清肺化痰、排膿消癰，對(duì)支擴(kuò)繼發(fā)感染而一般清熱化痰或抗生素治療后效不顯著者，選用柴胡、黃芩、連翹，量在15-30 g，黃芩常用至30 g，柴胡量可達(dá)120 g/d，?？色@效。吳銀根[2]以三紫湯（紫草、紫花地丁、紫菀等）治療支擴(kuò)痰熱，紫草劑量達(dá)30 g。桔梗為方中之舟楫，可引藥留于肺，為排膿要藥，洪廣祥[4]認(rèn)為用量宜大，常用量為30 g。曲敬來[16]治療支擴(kuò)驗(yàn)案1例，方中葦莖80 g，魚腥草50 g，桔梗20 g。黃海茵等嘗試以隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)比較常規(guī)劑量與高劑量支擴(kuò)穩(wěn)定方各項(xiàng)臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異。總體結(jié)果表明：無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明支擴(kuò)穩(wěn)定方高劑量應(yīng)用優(yōu)于常規(guī)劑量。然而，研究中也觀察到幾例患者服用高劑量支擴(kuò)穩(wěn)定方后，咳嗽咳痰明顯減少，療效顯著，而兩組不良事件發(fā)生率也無顯著性差異，提示臨床上對(duì)于特定的患者通過提高藥物劑量取得更好療效是可行的。作者認(rèn)為中醫(yī)的辨證論治高度個(gè)體化，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情、辨證、體質(zhì)等靈活選用合適劑量，在劑量上注重個(gè)體化可能是努力方向[17]。以上針對(duì)支擴(kuò)的用藥劑量特點(diǎn)是否具有普遍性？或與證型或個(gè)體差異有關(guān)？值得進(jìn)一步探索。

2.3 清熱中藥治療支擴(kuò)的療程及長期用藥的療效與安全性

田正鑒認(rèn)為[18]無論急性期還是緩解期，不忘清肺化痰，因?yàn)樘禎峒仁窃摬〉牟±懋a(chǎn)物，也是潛在的致病因素。然而，對(duì)于中藥治療的療程，以及長期用藥的安全性，目前尚缺乏深入、系統(tǒng)的研究。在支擴(kuò)中常用的清熱中藥包括清熱解毒藥、清熱燥濕藥、清熱瀉火藥、清熱涼血藥等。一般認(rèn)為，清熱中藥具有清痰熱，抗菌作用，但應(yīng)中病即止，不可過量或久用，以免苦燥傷陰，寒涼敗胃傷脾[11]。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為支擴(kuò)為支氣管的慢性感染性病變[19]，一般清熱中藥具有抗菌作用，對(duì)支擴(kuò)穩(wěn)定期患者長期加用清熱中藥可能有益。在支擴(kuò)穩(wěn)定期加用清熱藥物與不用清熱藥物的療效與副反應(yīng)的差異，還未見隨機(jī)對(duì)照的比較研究。

3 探討提高中醫(yī)藥治療支擴(kuò)療效的對(duì)策

綜上所述，中醫(yī)藥治療支擴(kuò)具有獨(dú)特的療效。然而，中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的臨床試驗(yàn)，與大多數(shù)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)類似，大多缺少盲法和隨機(jī)化隱藏。從循證醫(yī)學(xué)角度評(píng)價(jià)屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，其結(jié)果的可靠性及重復(fù)性均較低。而專家意見如名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，從循證醫(yī)學(xué)角度看屬于低級(jí)別證據(jù)。此外，一些臨床試驗(yàn)未能區(qū)分急性加重期與穩(wěn)定期。建議今后在以下諸方面加以改進(jìn)：

3.1 提高中藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量

支擴(kuò)在急性加重期與穩(wěn)定期的治療原則不同，因此在納入標(biāo)準(zhǔn)中需注明患者處于何期。為體現(xiàn)中醫(yī)特色，應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨證分型，并盡可能細(xì)化，使試驗(yàn)組與對(duì)照組的中醫(yī)辨證分型具有可比性。對(duì)照組盡量不用空白對(duì)照，而采用安慰劑對(duì)照或陽性藥對(duì)照。盲法是提高試驗(yàn)質(zhì)量、減少偏倚的重要措施。試驗(yàn)主要指標(biāo)，盡量采用急性加重頻率、生活質(zhì)量量表、或痰細(xì)菌負(fù)荷等公認(rèn)指標(biāo)，重視安全性指標(biāo)等，以利于國內(nèi)外交流。

3.2 單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（N-of-1 randomized controlled trials，簡稱N-of-1 trials）的探索

如前所述，中藥治療支擴(kuò)在具體治則（例如養(yǎng)陰與溫陽），藥物劑量的選擇，以及中藥治療的療程等方面，觀點(diǎn)不盡相同，這可能與中醫(yī)的個(gè)體化治療特點(diǎn)有關(guān)。然而，“中醫(yī)的個(gè)體化治療使大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，而單純采用固定配方或中成藥治療又難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的優(yōu)越性”[20]。N-of-1 trials對(duì)于個(gè)體而言，是最高的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[21]。其個(gè)體化治療理念與中醫(yī)辨證論治有相通之處，一系列單病例試驗(yàn)的組合，使我們不僅能研究個(gè)體的個(gè)性，還能研究群體的共性。對(duì)慢性疾病如支擴(kuò)的治療而言，可能是一種適用的方法。

近年來，我們探索了通過單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究支擴(kuò)中醫(yī)治療，初步結(jié)果表明患者的依從性好，可以較好地貫徹隨機(jī)化與盲法，具有可行性[22-24]。其試驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)使得我們有可能在同一個(gè)體身上，將兩種辨證論治方，或同一辨證論治方不同劑量等設(shè)計(jì)，進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究[21]，是一條值得探索的途徑。

4 小結(jié)

中醫(yī)辨證治療支擴(kuò)急性加重期，痰熱是治療關(guān)鍵，多采用清肺、化痰、平肝諸法?？商岣忒熜?，縮短病程；支擴(kuò)穩(wěn)定期的治療為中醫(yī)治療的重點(diǎn)與優(yōu)勢所在，可以緩解癥狀，減少痰液生成，提高生活質(zhì)量，減少支擴(kuò)患者年急性加重次數(shù)，從而減緩疾病的進(jìn)展，對(duì)減少復(fù)發(fā)有積極意義，各家對(duì)于穩(wěn)定期扶正治療，各有心得與重點(diǎn)。支擴(kuò)的中醫(yī)藥治療的最佳用藥劑量、長期用藥療程、安全性等，是一個(gè)較少涉足的領(lǐng)域。目前中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的臨床試驗(yàn)總體質(zhì)量偏低，應(yīng)加強(qiáng)隨機(jī)化隱藏與盲法設(shè)置，采用國際公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的個(gè)體化治療與中醫(yī)辨證論治理念相通，并能夠在臨床研究中提供個(gè)體化的、高質(zhì)量的研究證據(jù)，但目前N-of-1 trials用于中醫(yī)藥研究的方法學(xué)尚未完善。以上各點(diǎn)，均值得我們進(jìn)一步研究探索。

1 徐金富,林潔璐,瞿介明.中國支氣管擴(kuò)張癥診治現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn).中華結(jié)核和呼吸雜志,2017,40(1):8-10.

2 吳銀根,唐斌擎.吳銀根肺系疾病中醫(yī)診療思路與經(jīng)驗(yàn).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社.2016:177-196.

3 陳文輝.李素云教授治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)學(xué)報(bào),2011,26(2):159-160.

4 張?jiān)?王麗華.洪廣祥從“治肺不遠(yuǎn)溫”辨治支氣管擴(kuò)張.上海中醫(yī)藥雜志,2013,47(2):1-4.

5 張惠勇,李欣,邵長榮,等.支氣管擴(kuò)張證中醫(yī)辨證分型規(guī)律的研究.上海中醫(yī)藥雜志,2005,39(1):16-18.

6 何德平,王維亮,黃穎.支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)辨證分型規(guī)律的文獻(xiàn)研究.新中醫(yī),2012,4(12):129-130.

7 羅慧,張立山,武維屏.武維屏教授治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn).中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(3):783-785.

8 薛鴻浩,張曄敏,吳定中.邵長榮治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn).山東中醫(yī)雜志,2010,29(12):855-856.

9 高媛,胡春媚,胡青云,等.清肝瀉肺止血方治療肝火犯肺型支氣管擴(kuò)張30例.江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,28(01):39-41.

10丁元華.清肝瀉火方治療支氣管擴(kuò)張咯血(肝火犯肺型)的臨床觀察.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(24):120-121.

11黃海茵,楊佩蘭,湯杰,等.扶正化痰清熱法治療支氣管擴(kuò)張癥46例遠(yuǎn)期療效觀察.中醫(yī)雜志,2012,53(10):848-852.

12吳堅(jiān),蔣熙,姜丹,等.國醫(yī)大師朱良春支氣管擴(kuò)張癥辨治實(shí)錄及經(jīng)驗(yàn)擷菁.江蘇中醫(yī)藥,2014,46(3):1-2.

13宋雪萍,苗青,王冰,等.基于“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚撝委熤夤軘U(kuò)張癥思路.中醫(yī)雜志,2016,57(06):480-483.

14仝小林,劉文科,焦擁政.論經(jīng)方用量策略.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,18(8):1-3.

15上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館.跟名醫(yī)做臨床內(nèi)科難病(六).中國中醫(yī)藥出版社,2009:104-105.

16王亞瓊,喻群,張小謹(jǐn),等.曲敬來治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn).江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,27(5):29-30.

17黃海茵,郭兵權(quán),楊佩蘭,等.參考仲景經(jīng)方劑量提高支氣管擴(kuò)張癥療效的臨床探索.遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(3):466-471.

18何夢(mèng)甜,田正鑒.田正鑒教授治療支氣管擴(kuò)張的經(jīng)驗(yàn).內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(3):77-78.

19支氣管擴(kuò)張癥的診斷和治療的專家共識(shí)寫作組.支氣管擴(kuò)張癥的診斷和治療的專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(8):563-566.

20劉建平.單個(gè)病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(3):252-254.

21黃海茵,楊佩蘭,張譽(yù)清,等.單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在中醫(yī)藥研究中的可行性與潛在價(jià)值。上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(8):3-8.

22 Huang H Y,Yang P L,Xue J J,et al.Evaluating the Individualized Treatment of Traditional Chinese Medicine：A Pilot Study of N-of-1 Trials.Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,2014,Volume 2014，Article ID 148730,10 pages.

23王潔,黃海茵,楊佩蘭,等.個(gè)體化方治療穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥的單病例隨機(jī)對(duì)照臨床研究.上海中醫(yī)藥雜志,2016,50(3):39-43.

24薛晶晶,楊佩蘭,王潔,等.評(píng)價(jià)中醫(yī)個(gè)體化治療:單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的初步研究.循證醫(yī)學(xué),2016,16(2):103-108.