●文/那開(kāi)憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

鼻后滴流綜合征系指在鼻腔、鼻竇的慢性炎癥狀態(tài)下，炎癥部位產(chǎn)生的炎性分泌物經(jīng)鼻腔倒流，通過(guò)后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部、聲門(mén)或氣管，這種炎性分泌物的長(zhǎng)期慢性刺激引起上述部位的繼發(fā)性炎癥及相關(guān)癥狀，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。這也是導(dǎo)致臨床上慢性咳嗽的根源之一。

病例及分析

男性，45歲，間斷咳嗽、咳痰5年。每一次發(fā)生咳嗽、咳痰均是由感冒引起的。先是鼻塞，繼而發(fā)生咳嗽，伴少許白色泡沫痰，以夜間為著，不發(fā)熱，伴隨喘息、胸悶、胸憋、胸痛等不適。5年來(lái)多次在社區(qū)醫(yī)院及某些大醫(yī)院看病，均按氣管炎治療，予以消炎、止咳、化痰等對(duì)癥治療，但患者對(duì)咳嗽、咳痰癥狀消失情況不滿(mǎn)意。其姐姐是我科護(hù)士，一天帶他找我看病。我細(xì)致檢查患者后發(fā)現(xiàn)患者咽部發(fā)紅，其咽后壁有淋巴濾泡增生，按壓患者上頜竇部有明顯壓痛，心肺檢查正常。細(xì)致詢(xún)問(wèn)患者病史，患者常常感到不明原因的鼻癢、打噴嚏，而后鼻腔流涕，時(shí)有鼻涕倒流入咽部。每當(dāng)感冒較重時(shí)，鼻涕為黃色黏稠液體。于是我請(qǐng)五官科醫(yī)生檢查患者鼻部，發(fā)現(xiàn)鼻黏膜蒼白水腫，有稀薄清亮分泌物。我和五官科醫(yī)生都認(rèn)為患者患的是鼻后滴流綜合征。給予丙酸倍氯米松治療，每鼻孔50μg／次，一日二次；口服順爾寧5mg，一日一次；口服阿莫西林治療，治療一周后患者咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等癥狀完全好轉(zhuǎn)。

結(jié)論 該患者咳嗽、咳痰5年，5年來(lái)多次在社區(qū)醫(yī)院及某些大醫(yī)院看病，均按氣管炎治療，予以消炎、止咳、化痰等對(duì)癥治療，但是咳嗽、咳痰癥狀消失不明顯。最后診斷為鼻后滴流綜合征。誤診原因主要是缺乏對(duì)鼻后滴流綜合征的認(rèn)識(shí)，只注意感冒癥狀及臨床咳嗽、咳痰表現(xiàn)，而忽略了患者的病史和其他體征，尤其是鼻咽部體征。其次聯(lián)合診斷也十分重要。

鼻后滴流綜合征導(dǎo)致咳嗽的機(jī)制

鼻后滴流綜合征患者通常在發(fā)病前有上呼吸道感染(如感冒)史。除了咳嗽、咳痰外，病人常常會(huì)有鼻塞、流涕、打噴嚏、咽癢不適或鼻癢、咽喉部滴流感、口咽黏液附著感或咽部異物感等。這些臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，所以鼻后滴流綜合征的診斷應(yīng)先排除引起慢性咳嗽的其他常見(jiàn)原因，根據(jù)病史、體檢和相關(guān)輔助檢查綜合判斷。引起鼻后滴流綜合征的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變，鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的鼻后滴流綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀(guān)；⑤經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。

鼻后滴流綜合征引起咳嗽的機(jī)制是由于上氣道咳嗽反射傳入受到刺激所至，主要有三個(gè)方面：①下咽部或喉部的咳嗽受體受到從鼻或鼻竇滴流的分泌物的刺激；②患者的上氣道咳嗽反射比正常人更敏感；③誤吸的分泌物刺激下呼吸道的咳嗽反射。

鼻后滴流綜合征的治療

鼻后滴流綜合征的治療應(yīng)依據(jù)致病的基礎(chǔ)疾病而定，變應(yīng)性鼻炎的藥物治療首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg／次)或等效劑量地吸入糖皮質(zhì)激素，每天1～2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用，應(yīng)用劑量20mg／次，每天3～4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激也可控制變應(yīng)性鼻炎?？咕幬镏委熓侵委熂毙约?xì)菌性鼻竇炎的主要藥物，效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。對(duì)慢性鼻竇炎的治療，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周；鼻用減充血?jiǎng)?周；鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。