龍軍穎 劉曉鷹 肖 飛 裴學(xué)軍

(1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)中醫(yī)碩士研究生，武漢，430016； 2 湖北省中醫(yī)院兒科，武漢，430016； 3 健民集團(tuán)兒童藥物研究院，武漢，430052)

中醫(yī)辨治小兒遺尿的古往今來

龍軍穎1劉曉鷹2肖 飛3裴學(xué)軍3

(1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)中醫(yī)碩士研究生，武漢，430016； 2 湖北省中醫(yī)院兒科，武漢，430016； 3 健民集團(tuán)兒童藥物研究院，武漢，430052)

小兒之體有別于成人，形神體用皆嬌弱柔嫩，遺尿之病時(shí)有發(fā)生。余思中醫(yī)傳承千年而不衰，故當(dāng)上下求索，于古今往來間探尋其辨治小兒遺尿之道，以明求其因而知其機(jī)，通研其理法方藥，以解小兒遺尿之苦。言小兒遺尿之病總不離于腎之虛，而五臟六腑皆可相關(guān)，其機(jī)乃屬三焦失司而膀胱不約，其治當(dāng)以補(bǔ)腎固本止遺為要，寒熱虛實(shí)者，則隨證而治。而專方成藥者常有其便利之處，臨證遣方用藥多可加之用之。

中醫(yī)；小兒遺尿；古今辨治

遺尿，古稱“遺溺”，俗稱“尿床”，乃指5歲及5歲以上之小兒未能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生之無意識(shí)排尿行為，多為每周超過一定次數(shù)，持續(xù)3月以上者[1]。于本病之辨治，歷代醫(yī)家各有不同程度之記述，專方成藥之治亦有變化發(fā)展之記載。

1 歷代醫(yī)家之言

1.1 戰(zhàn)國至漢代 “遺溺”一詞乃初見于戰(zhàn)國·《素問·宣明五氣論》：“膀胱不約為遺溺”。此處不僅提出了“遺溺”一詞，亦是明確表明了遺尿之病位在于膀胱，其基本病機(jī)為“膀胱不約”也。故《素問·宣明五氣論》又云：“水泉不藏者，是膀胱不藏也?！比粍t戰(zhàn)國·《靈樞·本輸》中亦有云：“三焦者，入絡(luò)膀胱，約下焦，實(shí)則癃閉，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，癃閉則瀉之”。膀胱是為何物？《素問·靈蘭秘典論》有云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。三焦是為何物？《素問·靈蘭秘典論》又云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?？梢姟斑z溺”之機(jī)在于“膀胱不藏也”，其病在于一個(gè)“虛”字，其治在于一個(gè)“補(bǔ)”字也。

然遺尿止于膀胱、三焦者乎？非也。

《素問·經(jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄鹅`樞·口問》中云：“中氣不足，溲便為之變。”尿之生成與排泄乃水液代謝之重要一環(huán)，與膀胱、三焦密不可分，亦終究離不開肺脾腎三臟。

誠如東漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》中載：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也?！贝恕吧稀蹦恕胺巍币?，此“下”乃腎也?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。肺者，氣之本，主治節(jié)而通調(diào)水道；腎者，封藏之本，為水臟，主津液。肺虛無以通調(diào)水道，金不生水，腎失封藏，故見遺尿也。

1.2 隋唐時(shí)期 至隋唐時(shí)期，多延續(xù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之認(rèn)識(shí)，最具代表性者當(dāng)屬隋·巢元方所著之《諸病源候論·遺尿候》。巢氏言遺尿之病“以膀胱虛冷，不能約于水故也?！庇噌t(yī)家多效巢氏之論。

1.3 宋金元時(shí)期 此期于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之上更重于點(diǎn)明肺、脾、腎三臟于遺尿一病之中不可或缺之席位。

北宋名醫(yī)錢乙于《黃帝內(nèi)經(jīng)》藏象理論之上創(chuàng)建小兒五臟辨證體系，其“腎主虛”者乃小兒遺尿之根本也。南宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·小便門》中有載：“腎藏有寒，寒積膀胱，注于脬臟，小便頻數(shù)或遺尿而不禁，遂成利病?！蹦纤巍钍垮度数S直指小兒附遺方論·大小便諸證》中云：“小便者，津液之余也。腎主水，膀胱為津液之腑,腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能約制。其水出而不禁，謂之遺尿。睡里自出，謂之尿床。此皆腎與膀胱俱虛挾冷所致也?！薄澳I與膀胱俱虛，內(nèi)氣不充，故脬中自滑，所出多而色白，是過夜而陰虛愈多?！庇衷疲骸跋陆固摵?，不能溫制水液，則尿出不禁?！薄跋陆剐钛?，與膀胱內(nèi)損，則使尿自遺而不知?！?/p>

金·李東垣則道：“小便遺失，肺金虛也?！?/p>

由此可見肺、腎之虛，膀胱、下焦之寒，常致水液代謝失常，亦可致遺尿也。

至于腎者主水與氣化，膀胱與其相表里，主尿液之貯藏與排泄，而腎之陰虛者，常失于氣化，無以主水，擾亂膀胱，而終致遺尿，其治乃補(bǔ)陰之虛而泄虛之火也，誠如元·朱丹溪所云：“下虛內(nèi)損而不固，宜補(bǔ)膀胱陰血，瀉火邪為主?！?/p>

1.4 明清時(shí)期 明清之期更有尊遺尿一病以腎虛為本者多。明·萬全于其“三有余，四不足”中論遺尿之病多以腎虛為本，他臟之虛亦多源于腎也。明末·張景岳于其《景岳全書》中云：“蓋水為至陰，故其本在腎?！泵鳌ご魉脊б嘣疲骸八z尿者，此亦下元虛冷，小便不禁而然?！鼻濉だ钣么鈩t于《證治匯補(bǔ)》中書：“睡則遺尿，此為虛證，所以嬰兒脬氣未固，老人下元不固，皆有此患?！?/p>

然遺尿之病亦非止于腎之虛也。

張景岳云：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固宜然，然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者，必須治氣；治腎者，必須治肺，宜以參芪、歸術(shù)、桂附、干姜之屬為主，然后相機(jī)加以固澀之為佐，庶治本之道，而非源流如度?！贝四伺嗤辽?，金水相生之用也。此外，其于《景岳全書·遺溺》中云遺尿之病有志意之病者亦不禁令時(shí)人耳目一新：“其有小兒從幼不加檢束而縱肆常遺者，此慣而無殫，志意之病也，當(dāng)責(zé)其神，非藥所及。”此可謂以精神志意之說而解遺尿之病古今第一人也。

又有心為火臟，腎為水臟，水火不濟(jì)而致遺尿者。明·董宿《奇效良方·遺尿失禁》中云：“蓋心屬火，與小腸為表里，二氣所以受盛，是為傳送；又腎屬水，合膀胱為表里，膀胱為水之府，水注于膀胱，而泄于小腸，實(shí)相交通也。若心腎氣弱，陰道衰冷，傳送失度，必遺尿失禁”。李用粹《證治匯補(bǔ)》中云：“若心腎虧損，陽氣衰冷，傳送失度，必具遺尿之患。”

又有肝經(jīng)郁熱，相火妄動(dòng)，或寒熱交雜而致遺尿者。明·王綸于《明醫(yī)雜著·小便不禁》中書：“小便不禁或頻數(shù)，古方多以為寒，而用溫澀之藥。殊不知有屬熱者，蓋膀胱火邪妄動(dòng)，水不得寧，故不能禁而頻數(shù)來也?！鼻濉ど蚪瘀椨凇峨s病源流犀燭》中書，“遺溺，腎、小腸、膀胱三經(jīng)氣虛病也。而經(jīng)與推及肺、肝、督脈，緣肺主氣以下降生水，輸于膀胱。肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也，宜補(bǔ)中益氣湯。不愈，當(dāng)以黃柏、生地黃、麥冬清其熱?！鄙蚪瘀椫赋觯骸鞍螂渍?，水泉所藏，虛則不能收攝，而溺自遺也?！庇謺骸靶核羞z尿，多由于實(shí)熱而間或因寒?！?/p>

余思足厥陰肝經(jīng)“繞陰器，至少腹”，心者“君主之官”而“主神明”，肝經(jīng)郁熱、相火妄動(dòng)，抑或寒熱交雜，心之神明被擾，皆可亂水液之代謝，使決瀆不利、開合失司而終致遺尿也。

1.5 近現(xiàn)代之思 古之大能已將遺尿一病道清說明，今人多效古方而每獲良效，然則古之與今終不能一概而論，萬物有變，其證在變，故其辨治亦有變者爾。

倪珠英[2]言小兒遺尿非止于腎與膀胱，而關(guān)乎五臟六腑者也。其虛者，多責(zé)之腎虛不固、氣虛不攝、膀胱失約，倪老多以補(bǔ)中益氣湯合交通心腎之藥治之，以達(dá)交通心腎、安神固攝之功，巧用炙麻黃、石菖蒲醒神開竅，柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心開竅，炙麻黃配杏仁宣肺降氣、提壺揭蓋，以達(dá)四兩千斤之效。其實(shí)者，多因濕熱下注，倪老多以瀉黃散清壅滯之內(nèi)熱，然其久病傷正，后期則以補(bǔ)中益氣湯調(diào)補(bǔ)正氣，以善其后。其虛實(shí)雜夾者則急則治標(biāo)，先去其邪，緩則治本，后扶其正，標(biāo)本緩急，隨證治之。

閻兆君[3]言此病雖病在膀胱，然其根在于心腎，與五臟六腑皆密不可分，其治當(dāng)佐以心理療法與行為療法以提高覺醒意識(shí)，藥用醒神強(qiáng)志方是也。

張世卿[4]言本病源于先天不足，下元虛寒或后天失養(yǎng),肺脾兩虛，膀胱氣化不利，其治當(dāng)培元固本，溫補(bǔ)腎陽,培元益氣,固澀小便，方用桑螵蛸散合縮泉丸加減,使肺脾腎三臟得調(diào)，三焦氣化得復(fù)，膀胱開合有度，而遺尿自止也。

俞景茂[5]言小兒之遺尿多屬腎虛下寒、膀胱開合無度，亦可見于心神失守、上不制下者，臨證中多以培元補(bǔ)虛、固攝膀胱、寧神清心為法，且善用炙麻黃一藥以宣肺開竅醒神也。

史正剛[6]將本病細(xì)分為腎陽虛弱、肺脾氣虛和肝經(jīng)濕熱三者，各以固堤丸合桑螵蛸散、補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸和龍膽瀉肝湯治之，且多囑忌食白蘿卜、白菜之屬，以防清利之品更利于尿也。

任獻(xiàn)青[7]言本病實(shí)乃本虛標(biāo)實(shí)，證屬竅閉神阻、神明被擾者當(dāng)以石菖蒲、遠(yuǎn)志之屬醒腦開竅而遺尿自止也。

劉以敏言其頑固性遺尿者多屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)夾之證,須從五臟一體、行神一體而辨治，不可以有腎與膀胱之偏，而全然不顧他臟之用。

李秀亮[8]言今人多食油甘厚味，小兒陽熱之體多有濕熱之變，遺尿一病有下焦?jié)駸嵴弋?dāng)重清熱、開竅、宣肺、補(bǔ)腎，方用黃芩滑石湯合縮泉丸加減，其下焦?jié)駸峒嬗心I虛者每獲良效。

黃建業(yè)[9]言本病以下元虛冷、膀胱開合失司者多見，然心為君主而主神明，其心氣虛弱、心火偏亢抑或心腎陰虛而致遺尿者亦不少，當(dāng)“從心論治”，益氣養(yǎng)心、清心安神、滋補(bǔ)心腎之法當(dāng)了然于胸。

丁櫻[10-12]言本病之治重在溫補(bǔ)下元，佐以滌痰開竅醒神，方用桑螵蛸散、五子衍宗丸、縮泉丸加減，且當(dāng)善以菟絲子滋陰補(bǔ)陽、縮尿固精、交通心腎，石菖蒲開竅醒神。

刁本恕[13]言小兒“腎氣未充”，當(dāng)以“后天補(bǔ)先天”，然“補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如運(yùn)脾”，故其治須“內(nèi)外合治、灸藥并用”也。

2 專方成藥之治

醫(yī)者不離方，方者不離藥。小兒遺尿之病，有其因，有其機(jī)，有其理法，則終須有其方藥。隨證遣方者，有其隨證而治之意；而專方成藥者，則有其隨行隨停之便，且其量少效佳，口味尚可，小兒多愿服之。

1.1 傳統(tǒng)成藥 縮泉丸，乃源于南宋·陳自明《夫人大全良方》，藥用益智、烏藥與山藥，溫腎而能散寒，縮尿而能止遺，“縮泉”之名乃取約束膀胱之意，善治小兒遺尿之下元虛寒而膀胱不約者也。六味地黃丸，乃出自錢乙《小兒藥證直訣》，脫胎于張仲景《金匱要略》之腎氣丸，藥用熟地黃、棗皮、山藥、澤瀉、牡丹皮與茯苓，乃滋補(bǔ)肝腎常用之品，善治肝腎不足之遺尿者，多與縮尿止遺之品合用之。補(bǔ)中益氣丸，始見于李東垣之《內(nèi)外傷辨惑論》，脫胎于宋·《太平惠民和劑局方》之四君子湯，藥用人參、白術(shù)、甘草、黃芪、柴胡、升麻、當(dāng)歸、陳皮，補(bǔ)中而能益氣，升陽則可舉陷，乃用于脾虛氣餡而膀胱不固之遺尿者。五子衍宗丸，乃出自明·張時(shí)徹《攝生眾妙方》，脫胎于唐·《懸解錄》之五子守仙丸，有“古今種子第一方”之美譽(yù)，藥用五子(枸杞子、五味子、覆盆子、菟絲子、車前子)，善益髓填精而能通調(diào)膀胱，用治小兒遺尿之腎虛者多與六味地黃丸并用，用治小兒遺尿之脾虛者則多與補(bǔ)中益氣丸同服。

1.2 中藥新藥 小兒益麻顆粒(原小兒遺尿?qū)庮w粒)[14]。主要由益智仁、肉桂、菟絲子、麻黃、白果等藥組成，有溫腎宣肺、運(yùn)化脾胃、縮尿止遺的功效，是北京兒童醫(yī)院陳昭定教授30年經(jīng)驗(yàn)方，主治腎氣不足型小兒遺尿癥。張雪榮等以分層區(qū)組隨機(jī)、雙盲雙模擬及平行對(duì)照之法行小兒遺尿?qū)庮w粒用治腎氣不足型小兒遺尿之臨床研究，其小兒遺尿?qū)庮w粒組72例患兒予小兒遺尿?qū)庮w?？诜潢栃詫?duì)照組24例患兒則予鹽酸甲氯芬酯膠囊口服，其結(jié)果顯示小兒遺尿?qū)庮w粒組總有效率為94.29%，陽性對(duì)照組則為95.65%，二者療效評(píng)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)非劣效檢驗(yàn)，小兒遺尿?qū)庮w粒組療效不劣于陽性對(duì)照組；小兒遺尿?qū)庮w粒組于中醫(yī)證候之總有效率為91.43%，陽性對(duì)照組為78.26%，觀此證候療效總有效率雖有小兒遺尿?qū)庮w粒組高于陽性對(duì)照組，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示小兒遺尿?qū)庮w粒于腎氣不足型小兒遺尿之治不劣于鹽酸甲氯芬酯膠囊，且臨床應(yīng)用安全，未有不良反應(yīng)之發(fā)生。

3 結(jié)語

小兒之體，稚陰未長(zhǎng)，稚陽未充，心肝有余，肺脾不足，腎常虛，其下元虛寒、肺脾氣虛、肝經(jīng)濕熱者常致三焦氣化不利、膀胱失于約束而成遺尿之病。西方醫(yī)學(xué)常以丙米嗪、醋酸去氨加壓素、鹽酸甲氯芬酯之屬療解此病，其效有限，易于復(fù)發(fā)，且常伴不同程度之不良作用。幸得今之醫(yī)者承中醫(yī)上下千年之道，由古通今，由淺入深，由微而巨，分合并舉辨治小兒遺尿之病，言其總不離于肺脾腎三臟與膀胱、三焦二腑，且與心、肝密切相關(guān)，其本當(dāng)屬腎之虛，其機(jī)當(dāng)為三焦之氣化不利及膀胱之約束失司，其治當(dāng)以補(bǔ)腎固本止遺為要，急則治其標(biāo)，緩則治其本，常辨有下元虛寒、肺脾氣虛、肝經(jīng)濕熱、心腎不交諸證，其下元虛寒者常以桑螵蛸散、縮泉丸治之，其肺脾氣虛者常以補(bǔ)中益氣湯治之，其肝經(jīng)濕熱者常以龍膽瀉肝湯、瀉黃散治之，其心腎不交者常以醒神強(qiáng)志方、交泰丸治之，其寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者當(dāng)據(jù)其因候而隨證治之。此外，小兒遺尿者常有志意之病，神識(shí)糊涂，睡中難醒，醒后常生自卑之心，其治當(dāng)佐以麻黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志之屬以開竅醒神，輔以心理療法與行為療法，常需其家人配合醫(yī)者，以提高小兒睡中覺醒意識(shí)。專方成藥之治有其便利之處，其用量少而療效佳，口味尚可而患兒多愿服之，臨證遣方用藥多可加之用之。

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(2016-12-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Differential Treatment of Infantile Enuresis by Chinese Medicine in Ancient and Modern Timess

Long Junying1，Liu Xiaoying2，Xiao Fei3，Pei Xuejun3

(1HubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Wuhan430016,China；2PediatricsofHubeiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine，Wuhan430163,China; 3WuhanJianminInstituteofPediatricsMateriaMedica，Wuhan430052,China)

Children are different from adults，their body and spirit are relatively weak，so frequent urination may be caused.Chinese medicine has been passed down for thousands of years，which inspired me to explore the theory of pediatric enuresis，understand its etiology and pathology，find out its treatment to relieve children suffering from enuresis.Children with enuresis is due to kidney deficiency，but also related with the internal organs，and its mechanism is that the triple burner and bladder function is not normal，its treatment should be based on the kidney to consolidate only the kidney and essence.As for the cold and heat，deficiency and excess，it should be treated by the actual cases.And the proprietary Chinese Medicine has its convenience，most of which can be used in clinical practice.

Chinese Medicine; Pediatric enuresis; Differentiation and treatment in ancient and modern times

武漢市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化及產(chǎn)業(yè)化計(jì)劃(編號(hào)：201260513159)

劉曉鷹，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師,湖北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)科帶頭人，主要從事中醫(yī)藥防治小兒腎臟病的研究及名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承之研究，E-mail:lxylzj11@163.com

R272；R242

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.055