張立宏

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京,101300)

老中醫(yī)經驗

馬萬千運用旋覆代赭湯治療呃逆病臨床經驗

張立宏

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京,101300)

馬萬千主任醫(yī)師系北京市第四批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,也是北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的名老中醫(yī)。旋覆代赭湯出自《傷寒論》中,為用于治療心下痞硬噫氣不除之名方,臨床應用廣泛。文章對馬萬千主任醫(yī)師臨床運用旋覆代赭湯治療呃逆病的臨床經驗進行系統(tǒng)總結,與同仁共探討。

旋覆代赭湯;呃逆病;名醫(yī)經驗

馬萬千主任醫(yī)師系北京市第四批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫(yī)臨床工作近40年。善于運用經方治療各種疑難雜癥,尤其擅治于脾胃系統(tǒng)疾病。筆者于脾胃科病房工作,有幸跟隨馬老會診及查房,知曉馬老偏好旋覆代赭湯一方治療呃逆病,尤其活用赭石用量?，F(xiàn)將馬老運用旋覆代赭湯治療呃逆病臨床經驗介紹如下。

1 中醫(yī)對呃逆的認識

呃逆是指氣逆上沖,出于喉間,呃呃連聲,聲短而頻,不能自主的病證,俗稱打嗝。呃逆是中醫(yī)病名,基本病機為寒邪、胃火、氣郁痰滯,或中焦及下元虧損,致使胃氣上逆動膈,失于和降所致。該病最早見于《黃帝內經》,其中《素問·宣明五氣篇》云:“胃為氣逆,為噦、為恐?！睗h代張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》對呃逆的臨床證治作了比較詳細的論述。“干嘔、噦,若手足厥者”屬胃寒氣閉,用橘皮湯通陽和胃;如呃逆屬于胃虛有熱者,用橘皮竹茹湯清熱補虛,降逆和胃;對于“噦而腹?jié)M”之實證,則提出“視其前后,知何部不利,利之即愈”的大法。本病《黃帝內經》稱“噦”,朱丹溪稱“呃”,明末以后統(tǒng)稱呃逆,歷代醫(yī)家有關呃逆的證治,有寒熱虛實、溫清攻補之不同。

呃逆主要由飲食不節(jié)導致胃中寒冷或實熱蘊中,或情志失和、肝氣犯胃、或臟腑虧虛、致使胃失和降。病因雖多,病機則一,總由胃氣上逆動膈所致。其病因包括有飲食煙酒不當、情志不和、脾腎陽虛、胃陰不足。臨床上呃逆比較常見,需與噯氣相鑒別,呃逆與噯氣在病機上均屬胃氣上逆,并且兩者通常都屬不能自制之證,但噯氣是指胃中氣體上逆,經口而出,可聞及酸腐氣味,或一二聲或數(shù)聲;較之呃逆,聲長而不頻,連續(xù)性差;由于胃中內郁之氣因噯而伸,往往噯氣之后可得松快之感,而呃逆絕無快感[1]。呃逆可由功能性疾病和器質性疾病所致。前者多指健康人在飽餐、快速吞咽、冷刺激、過度煙酒、精神刺激等出現(xiàn)的呃逆。后者包括局部病理因素所致,如胃擴張等刺激橫膈的腹部疾病,肺炎、食管擴張、急性心肌梗死、縱隔腫物等刺激胸膜或壓迫膈神經的頸部及胸部疾病、腦梗死、腦出血、腫瘤、外傷、腦水腫、顱內高壓等中樞疾病,也包括全身性疾病所致。呃逆輕者可以不治而愈。唯呃逆屢犯,或病久不愈者,務要究其所因,正確辨證施治。寒呃可溫可散,寒去氣自舒也;熱呃可清可降,火靜氣自平也;氣滯痰阻之呃應化痰順氣;陽明腑實者下之;若聲小息微,脈見微弱者,多宜補益,陽氣虛弱宜溫補脾腎,胃陰不足宜養(yǎng)胃生津。由于呃逆的病機必由胃氣上逆動膈而成,故在審因求本的同時,均應不忘加入和胃止呃、平降氣逆之品以治標。治療標本兼顧,方為萬全。

2 旋覆代赭湯

旋覆代赭湯出自《傷寒論》中,首見于辨太陽病脈證并治下篇161條:“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后心下痞硬噫氣不除者,旋覆代赭湯主之?！痹浇M成:旋覆花三兩,人參二兩,生姜五兩,代赭石一兩,炙甘草三兩,半夏(洗)半升,大棗十二枚。用法:以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

旋覆代赭湯為治療因吐下傷中所致的心下痞硬、噫氣不除之證,病機為中陽虛寒、痰阻氣逆,癥見:上腹部痞塞滿悶不適、按之緊硬而不痛,頻頻噯氣,或見呃逆、嘔吐,舌苔白膩或厚膩,脈緩或滑。旋覆花咸溫,主下氣消痰、降氣行水。半夏、生姜辛溫,和胃降逆化痰,人參、大棗、甘草甘溫,補中益氣、和而用之、扶脾胃之虛而止虛逆[2]。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰:代赭石性涼質重,最善平肝、降胃、鎮(zhèn)沖。參赭并用,借赭石之重墜以化其升浮,使人參補充之力下行可至涌泉?！豆沤衩t(yī)方論》稱旋覆代赭湯為“承領上下之圣方也”。尤在涇說:“旋覆花咸溫,行水下氣,代赭石味苦質重,能墜痰降氣,半夏、生姜辛溫,人參、大棗、甘草甘溫,和而用之,所以和胃氣而止虛逆也。王長洪[3]認為該方主治“心下痞硬,噯氣不除”,發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯確有促胃動力作用:能促進正常狀態(tài)的小鼠胃排空;能夠拮抗芬氟拉明、左旋麻黃堿、多巴胺引起的小鼠胃排空抑制和小腸推進減慢;對阿托品引起的胃排空控制有拮抗作用。

現(xiàn)旋覆代赭湯運用極廣,尤其治療胃食管反流病頗有療效,然而旋覆代赭湯治療呃逆病報道較少。胃食管反流病的癥狀可歸屬于胃痛、胃痞、呃逆、咽喉不利、反酸燒心、惡心、嘈雜等范疇。黃霞[4]運用旋覆代赭湯合黃芪建中湯治療一例脾虛氣逆型胃痛病、運用旋覆代赭湯合半夏瀉心湯治療胃虛兼寒熱錯雜型吐酸病,均見奇效。張嬌[5]等通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯可降逆化痰,益氣和胃,對痰氣交阻證和中虛氣逆證胃食管反流病均適用。梁邦杰[6]認為旋覆花湯多運用于氣滯血瘀型反流性食管炎。莊新民[7]將120例胃食管反流病患者分為2組,其中治療組旋覆代赭湯,對照組雷貝拉唑,結論治療組總有效率明顯高于對照組,其中生姜用量獨重,一為和胃降逆以增止嘔之效,二為宣散水氣以助祛痰之功,三可制約代赭石的寒涼之性,使其鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃。張煜鑫[8]等將60例胃食管反流病患者分為2組,其中對照組使用奧美拉唑腸溶片+枸櫞酸莫沙必利分散片,治療組使用對照組+旋覆代赭湯合半夏厚樸湯,結果治療組總有效率明顯高于對照組,結論旋覆代赭湯合半夏厚樸湯治療胃食管反流病痰濕內阻證的療效確切顯著。胡翠[9]共觀察治療60例痰氣郁阻型胃食管反流病,對照組用奧美拉唑膠囊口服,治療組在對照組基礎上加旋覆代赭湯合左金丸,結果治療組有效率高于對照組。王曉云[10]用旋覆代赭湯加減方同時配合耳穴貼壓法治療呃逆,結果34例痊愈30例,有效4例。唐勝修等[11]用旋覆代赭湯治療頑固性呃逆,口服4 d。以呃逆消失2周無復發(fā)為治愈標準,結果治愈率70%。田耀洲[12]運用左金丸合旋覆代赭湯治療肝胃郁熱型主癥為燒心反酸,煩急易怒;次癥為胸骨灼痛,頭面燥熱,脘脅脹痛,口干口苦,大便干結,噯腐酸臭,舌紅、苔黃,脈象弦數(shù)的患者。兩方加減化裁對胃食管反流病有良效。旋覆代赭湯能明顯改善食管下段黏膜pH值,從而促進疾病恢復,增強胃腸動力,加速大鼠的胃排空及增強平滑肌收縮。李永昌[13]應用旋覆代赭連葉湯,即旋覆代赭湯、黃連蘇葉飲為主加減組成,治療胃食管反流性咳嗽。

3 病案分析

呃逆雖可屬于胃食管反流病范疇,然旋覆代赭湯治療呃逆病臨床經驗頗少,現(xiàn)將馬老運用旋覆代赭湯治療呃逆病病案報道如下。

3.1 病例1 某,女,69歲,2015年03月10日入院,住院號00086725?；颊咧饕颉拔鸽洳棵浲?年余,加重2個月”入院。3月17日跟隨名老中醫(yī)馬萬千主任醫(yī)師查房:患者現(xiàn)仍胃脘隱痛,食后脹滿明顯,呃逆,納差,眠欠安,小便可,大便1次/d,不成形。查體:腹平軟,臍周偏左側壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音3～4次/min。舌紅,苔黃膩,脈滑。入院期間行胃鏡示慢性非萎縮性胃炎,反流性食管炎。

馬萬千主任醫(yī)師查看患者,結合患者癥狀體征及舌脈,中醫(yī)診斷:胃脘痛脾胃濕熱,治以健脾化濕之法,方以平胃散合旋覆代赭湯加減,方藥如下:厚樸12 g、焦麥芽10 g、赭石15 g、旋覆花10 g、陳皮12 g、柴胡12 g、生姜9 g、焦山楂10 g、枳實12 g、蒼術10 g、白芍10 g、甘草9 g、焦六神曲10 g、大棗10 g,5劑,顆粒劑沖服,日1劑。方解：蒼術、厚樸、陳皮、焦三仙、大棗、生姜燥濕健脾和胃,以赭石、旋覆花降逆止呃,以柴胡、芍藥理氣,甘草調和諸藥,予針刺中脘、天樞、足三里、氣海、關元、內關、三陰交等穴位,施以平補平瀉手法,留針20 min。3月21日患者訴胃脘痛及反酸燒心、呃逆較前明顯好轉。病情平穩(wěn),準予出院。

3.2 病例2 某,男,61歲,2015年6月23日入院,住院號:00091825?；颊咧饕颉斑滥?月,加重伴惡心欲吐1周”入院。入院癥見呃逆,惡心欲嘔,反酸燒心,口干喜飲,全身乏力,納眠差,小便正常,大便1次/2～3 d。期間運用針灸、肌注胃復安等藥物后,癥狀未見明顯緩解。7月1日患者訴前一晚不慎著涼后出現(xiàn)呃逆,呃聲響亮,短而頻,較前輕,納差,二便正常。查體:腹平軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未及。肝腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢不腫。舌淡紅,苔薄黃,脈沉。

馬萬千主任醫(yī)師查看患者,結合患者癥狀體征及舌脈,中醫(yī)診斷:呃逆、胃虛火逆。治以益氣健脾,降逆之法。方以旋覆代赭湯加減,方藥如下:旋覆花10 g、赭石30 g、生姜10 g、大棗10 g、黨參10 g、炙甘草9 g、竹茹20 g、沉香6 g、厚樸12 g、玄參10 g、麥冬10 g、大黃12 g、蜜枇杷葉30 g,顆粒劑3劑,水沖服,1劑/d,分2次口服(1/7～3/7)。方解：旋覆花、代赭石降逆止呃,生姜、大棗、黨參、炙甘草健脾和胃,竹茹清熱,沉香、厚樸降逆止嘔,玄參、麥冬清熱止渴,大黃通便,蜜枇杷葉清熱降逆。7月4日患者自覺癥狀明顯好轉,病情平穩(wěn),準予出院。

7月13日患者因“惡心嘔吐3 d”再次入院。入院患者無惡心嘔吐,偶反酸燒心,偶有呃逆,無口干,納差,夜眠可,大便偏干,小便正常。舌淡紅,舌體胖大,苔薄黃,脈沉。請名老中醫(yī)馬萬千主任醫(yī)師指導中藥治療。馬萬千主任醫(yī)師查看患者,結合患者癥狀及舌脈,診斷為嘔吐、胃虛火逆,治以健脾益胃降逆之法,方以旋覆代赭湯加減,方藥如下:旋覆花10 g、赭石60 g、黨參15 g、生姜9 g、清半夏9 g、大棗10 g、柿蒂20 g、竹茹10 g、沉香6 g、大黃6 g、黃連6 g、厚樸10 g,顆粒劑7劑,水沖服,1劑/d,分2次服。方解:黨參、生姜、大棗健脾益胃,旋覆花降逆止嘔,赭石重鎮(zhèn)降逆,清半夏降逆消痰,竹茹清熱降逆,沉香行氣止嘔,大黃通便,黃連清熱,厚樸燥濕消痰下氣。7月20日患者無惡心嘔吐,呃逆較前明顯減輕,病情平穩(wěn),好轉出院。之后電話隨訪患者無再復發(fā)呃逆、惡心嘔吐等不適。

3.3 病例3 某,男,76歲,2015年08月04日入院,住院號:00061173?；颊咧饕颉斑滥嫠奶臁比朐骸Ｈ朐喊Y見:呃逆,無惡心嘔吐,無反酸燒心,無發(fā)熱,納可,寐可,大便1次/2～3 d,小便可。查體:神志清,精神差,強迫體位,查體欠合作。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心音可,心率75次/min,律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未及。肝腎區(qū)無叩擊痛,脊柱四肢無畸形,雙下肢不腫。神經系統(tǒng)查體:伸舌居中,鼻唇溝無變淺,右上肢肌力II級,肌張力亢進,左上肢肌力V級,肌張力正常,雙下肢肌力III級,肌張力亢進,雙巴氏征(-)。舌淡紅,苔薄黃,脈沉。

馬萬千主任醫(yī)師查看患者,結合患者舌脈,中醫(yī)診斷:呃逆、胃虛火逆,治以健脾益胃,降逆瀉火之法。方藥如下:旋覆花15 g、赭石100 g、黨參15 g、清半夏9 g、生姜10 g、大棗10 g、柿蒂20 g、柴胡12 g、沉香6 g、大黃6 g、厚樸15 g,3劑,水煎服,1劑/d,分2次口服。方解：黨參、生姜、大棗健脾益胃,旋覆花降逆止嘔,赭石重鎮(zhèn)降逆,清半夏降逆消痰,柴胡條暢氣機,沉香行氣止嘔,大黃泄熱通便,厚樸燥濕消痰下氣。

8月6日查房,患者訴清醒時呃逆,較前有所好轉,納少,今日未行大便,小便正常。查體:神清,胸廓隨呼吸運動對稱,雙肺呼吸音略粗,腹軟平坦,臍周輕壓痛,舌質淡紅,苔薄白,右關脈沉弱。結合舌脈癥,中醫(yī)辨證:呃逆,胃虛氣逆。治以健脾和胃,降逆止嘔之法,方以橘皮竹茹湯加減,方藥如下:竹茹10 g、火麻仁10 g、陳皮30 g、大棗30 g、生姜15 g、甘草12 g、瓜蔞10 g、黨參10 g、杏仁10 g,5劑,水沖服,1劑/d,分2次口服。方解：陳皮健脾和胃,黨參、大棗健脾益氣,生姜和胃、降逆止嘔,甘草和胃,杏仁通便降逆,竹茹止嘔,瓜蔞仁、火麻仁潤腸通便。8月10日患者自訴呃逆較前明顯好轉,準予出院。

3.4 病例4 某,男,86歲,2016年01月20日入院,住院號:00095477?；颊咧饕颉斑滥姘榭人?周”入院。入院癥見:頻呃逆,伴胃脘脹滿,燒心,胸悶氣短,咳嗽,少痰,納差,寐差,小便可,大便干,5 d未行。查體:腹平軟,無壓痛,無明顯反跳痛及肌緊張,雙下肢不腫。神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。舌暗紅,苔薄黃,脈弦滑。

馬萬千主任醫(yī)師查看患者,結合患者舌脈,中醫(yī)診斷:呃逆、痰阻氣逆,治以降逆化痰,益氣和胃之法。方以旋覆代赭湯加減,方藥如下:旋覆花10 g、赭石60 g、清半夏9 g、姜厚樸30 g、大黃6 g、玄參20 g、生地黃20 g、麥冬20 g、枳實12 g、甘草9 g、沉香3 g,4劑,顆粒劑,水沖服,早晚分服。1月24日查房,患者呃逆較前有所減輕,夜間較嚴重,胃脘脹滿及燒心明顯減輕,咳嗽減輕,納可,寐差,小便可,大便1～2次/d。舌暗紅,苔薄黃,脈弦滑。繼予旋覆代赭湯加減以降逆化痰益氣和胃,具體如下:旋覆花10 g、赭石60 g、清半夏9 g、姜厚樸30 g、大黃6 g、玄參20 g、生地黃20 g、麥冬20 g、枳實12 g、甘草9 g、沉香3 g、生姜15 g、白芍50 g,2劑,顆粒劑,水沖服,早晚分服。1月26日查房,患者呃逆已基本減輕,時有咳嗽,咳痰,繼予前方旋覆代赭湯加減以降逆化痰益氣和胃,較前方去大黃,加黃芩、魚腥草、紫蘇子、桑白皮宣肺降氣清熱化痰、瓜蔞、決明子通便導滯,具體如下:旋覆花10 g、赭石60 g、清半夏9 g、姜厚樸30 g、玄參20 g、生地黃20 g、麥冬20 g、黃芩10 g、枳實12 g、甘草9 g、沉香3 g、生姜15 g、白芍50 g、魚腥草15 g、蘇子20 g、桑白皮10 g、瓜蔞30 g、決明子10 g,2劑,顆粒劑,水沖服,早晚分服。1月29日查房,患者訴呃逆好轉,余無不適,納可,寐可,二便可。病情平穩(wěn),通知出院。

4 按語

馬老善于活用代赭石用量,其方重在量,不在藥味。旋覆花苦辛而咸,主下氣除痰,降逆止呃,為君藥;赭石苦寒入肝,重而沉降,善鎮(zhèn)沖逆,鎮(zhèn)肝降逆;半夏和較大劑量生姜配伍和胃降逆,化痰止嘔;黨參、甘草、大棗益脾胃、補氣虛,扶助已傷之中氣。馬老認為呃逆病乃中焦氣機失常所致,脾氣不升,胃氣不降,濁氣居于中焦,故氣機逆亂引起呃逆。該病多為本虛標實,脾胃虛弱為根本,感受外邪誘發(fā)所致,故盡早積極診治為首要任務,馬老善用旋覆代赭湯,靈活運用大量赭石10～120 g,依據(jù)患者病情輕重緩急,病程短、呃聲響而有力為實證,實證者邪氣重,藥力強而專猛,病程長、呃聲弱而無力為虛證,久病多虛,正氣虛為本,故使用赭石藥量較輕,主佐以補氣健脾之品,一為固護脾胃之氣,二為補虛實為驅邪,正氣存內邪不可干。統(tǒng)觀馬老之方,驅邪離不開扶正,脾胃乃先天之本,一味降濁反伐脾胃正氣,傷脾礙胃之運化,雖可速效,但非長久之計。旋覆花配赭石速于降逆濁氣,主方中配以健脾氣、理中焦之品,實則護胃氣,再者降濁氣,固本除標共同運用?，F(xiàn)代藥理研究也多有證實旋覆代赭湯的功效,其中梅全喜[14]認為旋覆代赭湯中旋覆花的綠原酸能顯著增加小鼠和大鼠消化道的蠕動,提高平滑肌張力;赭石體重而沉降,善鎮(zhèn)沖逆,其中所含的鎂離子可在腸道內形成一定的滲透壓,使腸道內保持大量水分,也可達到刺激消化道蠕動的效果,從而促進消化;半夏對胃腸激素分泌起調節(jié)作用,能減輕胃液潴留[15]。此文詳細介紹馬老活用經方旋覆代赭湯治療呃逆一病的臨證經驗,望于同行共勉之。

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(2016-07-24收稿 責任編輯：王明)

Ma Wanqian′s Clinical Experience in Treating Hiccup by Inula and Hematite Decoction

Zhang Lihong

(BeijingTraditionalChineseMedicineShunyiHospital，Beijing101300,China)

Ma Wanqian，a chief physician and medical supervisor in Beijing′s fourth batch of Chinese medicine academic experience inheriting work project，also is a famous Chinese medicine doctor in Beijing Traditional Chinese Medicine Shunyi Hospital.Inula and Hematite Decoction，originated from the Treatise on Cold Damage Disease，is used in the treatment of epigastric stuffiness and belching，with wide clinical application.In this paper，Ma Wanqian′s Clinical Experience in Treating Hiccup by Inula and Hematite Decoction is summarized for better discussion.

Inula and Hematite Decoction; Hiccup;Clinical experience

北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項目(編號：2013-JC-02)

張立宏(1988.04—),女,碩士,醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)學脾胃病，E-mail:zleehom417@163.com

R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.030