趙進喜 王世東 黃為鈞

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029)

中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥研究述評

趙進喜1王世東1黃為鈞2

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029)

縱覽中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥現(xiàn)狀，展望中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥前景。綜述古今文獻，評述中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥研究現(xiàn)狀，強調(diào)糖尿病病位在脾胃肝腎，基本病機為熱傷氣陰，應重視清熱益氣養(yǎng)陰治法。而糖尿病并發(fā)癥則存在絡(luò)脈瘀結(jié)，“微型癥瘕”形成病機，應重視散結(jié)消聚治法。中醫(yī)藥防治糖尿病及糖尿病腎臟病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，卓有成效，但仍存在諸多問題。應重視文獻研究與名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承，明確中醫(yī)優(yōu)勢領(lǐng)域，科學評價中醫(yī)綜合治療與個體化治療優(yōu)勢，促進理論創(chuàng)新。

糖尿??；糖尿病腎臟??；微血管病變；中醫(yī)藥；研究進展

近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化或生活方式西方化，糖尿病發(fā)病率日益提高。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，中國已經(jīng)成為全世界糖尿病第一大國，成年人口發(fā)病率達11.6%，糖尿病前期患者更是高達50.1%[1]。隨著來的心腦腎眼底以及糖尿病足等多種并發(fā)癥已經(jīng)成為患者致死、致盲、致殘的主要原因。因此，需求包括中醫(yī)藥在內(nèi)的有效防治糖尿病及其并發(fā)癥的手段，已經(jīng)成為醫(yī)學熱點問題。國家“十五”“十一五”“十二五”科技攻關(guān)與支撐計劃，都把糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治作為重點研究項目，取得了一系列成果。在此謹對中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的成果給予總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 中醫(yī)學對糖尿病及其并發(fā)癥病因病機的認識

中國是認識糖尿病最早的國家之一。早在成書于春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就對糖尿病及其并發(fā)癥的主要表現(xiàn)、病因病機、預后轉(zhuǎn)歸等進行了系統(tǒng)論述，重視脾胃，強調(diào)胃腸結(jié)熱。東漢張仲景《金匱要略》設(shè)專篇論述，除了強調(diào)胃熱外，更提出厥陰消渴與腎氣丸治療男子消渴，奠定了從脾胃肝腎論治糖尿病的理論基礎(chǔ)。晉陳延之《小品方》就提出消渴病尿甜為腎氣不固、精微下流所致。隋代甄立言《古今錄驗方》不僅指出消渴病尿甜，而且還對消渴病、消中、腎消進行了鑒別。唐代孫思邈《千金方》、王燾《外臺秘要方》收載了治療消渴病及其繼發(fā)病證的大量醫(yī)方。其后醫(yī)家各有發(fā)揮，總體評價是漸趨深化。近代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》認為三消皆源于脾，重視益氣養(yǎng)陰。北京四大名醫(yī)之一施今墨先生認為應該把健脾助運與滋腎養(yǎng)陰放到同等重要地位。祝諶予教授主張分型辨證，重視血瘀病機[2]。呂仁和教授更提出糖尿病微血管并發(fā)癥“絡(luò)脈”“微型癥瘕”形成病機理論[3]，認識日益完善。

近期研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病的病因，與體質(zhì)因素、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、外感邪毒、藥石所傷等有關(guān)。體質(zhì)因素是發(fā)病的內(nèi)因。最常見于陽明胃熱體質(zhì)，也可見于少陰陰虛體質(zhì)、厥陰肝旺體質(zhì)以及少陽氣郁體質(zhì)、太陰脾虛體質(zhì)，東方人普遍易感[4]。而環(huán)境因素是發(fā)病的條件。其中，飲食失節(jié)包括過食甘肥醇酒、辛辣、燒烤等，中醫(yī)認為飲食不節(jié)可內(nèi)傷脾胃，內(nèi)生濕熱、痰火，或?qū)е挛改c積熱，內(nèi)熱傷陰耗氣可發(fā)生消渴病。情志失調(diào)包括郁怒、悲傷，中醫(yī)認為郁怒傷肝，可導致肝氣郁結(jié)，內(nèi)生肝火，郁熱傷陰耗氣可發(fā)生消渴病。勞倦過度包括煩勞過度，氣有余便是火，心火傷陰耗氣，也可發(fā)生消渴病。還有久坐久臥，氣血郁滯，痰濕阻滯，化火也可傷陰耗氣，從而有關(guān)糖尿病發(fā)病。而外感邪毒，多為外感熱毒，熱毒可直接傷陰耗氣，發(fā)病多為1型糖尿病。藥石所傷，指過用五石散等燥烈的藥物，類似于現(xiàn)代醫(yī)學所謂藥物性高血糖，觀察發(fā)現(xiàn)以類固醇激素所致者最為多見。至于糖尿病的基本病機，有人說是脾虛，有人說腎虛，或認為肝最重要，有人強調(diào)陰虛燥熱，有人強調(diào)氣陰兩虛，其實糖尿病應該脾胃肝腎同病，所以陰虛、氣虛、氣陰兩虛甚至陰陽俱虛，都是熱傷氣陰的結(jié)果。而且熱也不限于燥熱，胃腸結(jié)熱、肝經(jīng)郁熱、脾胃濕熱、痰火、瘀熱以及肺熱、心火、肝火、胃火等，都是熱的具體表現(xiàn)，均為邪熱，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“壯火”，“壯火食氣”，邪熱傷陰耗氣，則可致陰虛、氣虛、氣陰兩虛，陰損及陽，更可致陰陽俱虛[5-6]。有學者提出糖尿病發(fā)病存在“郁熱虛損”的病機，也在強調(diào)熱的作用[7]。由于糖尿病是慢性病，久病入絡(luò)，氣陰兩虛、陰陽俱虛以及氣滯、痰濕、痰火、濕熱等，均可導致血瘀，特別是全身臟腑器官絡(luò)脈瘀結(jié)，從而成為糖尿病多種并發(fā)癥發(fā)病的基礎(chǔ)。呂仁和教授認為糖尿病微血管并發(fā)癥，是消渴病治不得法，熱傷氣陰，久病入絡(luò)，正虛的基礎(chǔ)上，痰、熱、郁、瘀多種病理產(chǎn)物，病在絡(luò)脈，形成“微型癥瘕”所致[3]。可以認為是祝諶予教授重視血瘀病機的繼承與發(fā)展。

2 糖尿病及其并發(fā)癥辨證方法

漢唐以前，中醫(yī)治療消渴病及其繼發(fā)病證，主要是方劑辨證，也就是“辨方證”。宋代以后提出三消的概念，金元劉河間著《三消論》倡導三消辨證，明代王肯堂《證治準繩》、清代程鐘齡《醫(yī)學心悟》繼承其學術(shù)，規(guī)范了三消辨證：口渴多飲為上消，治當潤肺生津，多食易饑為中消，治當清胃益陰，多尿尿甜為下消，治當滋陰補腎，影響很大。及至近代，張錫純創(chuàng)重視治脾，強調(diào)益氣養(yǎng)陰，施今墨重點脾腎同治，實際上已經(jīng)不再用三消辨證診治糖尿病。新中國成立以后，祝諶予教授等提出了分型辨證的思路，主張陰虛火旺證，治以滋陰清熱，用一貫煎合白虎加人參湯；氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰，用降糖基本方(黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參)；陰陽兩虛證，治以滋陰助陽，用腎氣丸；血脈瘀阻，治以活血化瘀，用降糖活血方(木香、當歸、益母草、赤芍、川芎、葛根、丹參)、補陽還五湯等[2]。林蘭教授也主張分型辨證，主張把糖尿病分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型，并認為早期多陰虛熱盛，其后氣陰兩虛增多，最后多陰陽俱虛[8]。呂仁和教授則在發(fā)掘《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾癉”“消渴”“消癉”相關(guān)論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合糖尿病及其并發(fā)癥臨床實際，更提出了分期分型辨證的思路，主張分糖尿病前期、臨床期、并發(fā)癥期三個階段，在分期的基礎(chǔ)上，本著本虛辨證型、標實辨證候的精神，主張分期分型辨證。如糖尿病前期(脾癉期)，分陰虛肝旺型、陰虛陽亢型、氣陰兩虛型；臨床期糖尿病(消渴期)，分陰虛燥熱型、肝經(jīng)郁熱型、胃腸結(jié)熱型、肺胃實熱型、濕熱困脾型、肺熱化毒型、氣陰虛損、經(jīng)脈失養(yǎng)型，重視分期分型的基礎(chǔ)上，針對性選方用藥。至于糖尿病并發(fā)癥期(消癉期)，可出現(xiàn)心、腦、腎、眼底、足等多種血管神經(jīng)并發(fā)癥，常為多種并發(fā)癥并存的局面，或以一種并發(fā)癥為主，同時兼有另一種或幾種并發(fā)癥。臨床當根據(jù)具體情況，進一步進行分期分型辨證治療。這種分期分型辨證模式開放性強，體現(xiàn)著“寓防于治、防治結(jié)合”的精神，可以根據(jù)糖尿病各期紛繁復雜的證候，針對性選用不同的治法[9]。曾被作為中國中醫(yī)藥學會糖尿病學會標準在行業(yè)推廣。

近期研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病確實存在一個自然病程，胰島素抵抗伴胰島素分泌功能減退，貫穿糖尿病病程始終。從中醫(yī)病機分析，熱傷氣陰實際上也是貫穿于糖尿病及其并發(fā)癥病程始終[10]。從證候特點來分析，初病多實，久病多虛實夾雜，總的說是本虛標實是其證候特點。因此糖尿病及其并發(fā)癥的辨證，可以在辨標本虛實的基礎(chǔ)上進行。就本虛而言，最常見者無外是陰虛證、氣虛證、氣陰兩虛證、陰陽俱虛證，標實證包括胃腸結(jié)熱、脾胃濕熱、肝經(jīng)郁熱、痰火內(nèi)擾以及肝陽上亢、氣滯、痰濕、血瘀證等。在糖尿病腎臟病等并發(fā)癥中，本虛證還可兼見氣血虧虛證，標實證還可表現(xiàn)為飲邪內(nèi)停、水濕內(nèi)停、濕濁中阻證等。糖尿病及其并發(fā)癥患者，臨床常表現(xiàn)為一個本虛證，兼見一個、兩個或多個標實證。臨床上，穩(wěn)定期標本同治，標本兼顧，急變期治標為主，兼以治本，或先治標，后治本，處理好治本與治標的關(guān)系，是取得良好療效的關(guān)鍵[11-12]。

另外，我們在繼承張仲景學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，研究發(fā)現(xiàn)：《傷寒論》三陰三陽的實質(zhì)，實際上古人基于“道生一，一生二，二生三，三生萬物”哲學思想，對人體生理功能所做的不同于五臟五系統(tǒng)的另一層次的劃分。即三陰三陽是人體六大生理系統(tǒng)，生理情況下各有各的功能，病理情況下，各有各的病變。而生理情況下，人群不同個體，三陰三陽六系統(tǒng)功能的不平衡與氣血陰陽盛衰不同，三陰三陽又是人群六大類體質(zhì)。體質(zhì)不同，易受外邪不同，患病后臨床表現(xiàn)不同，進一步發(fā)展趨勢也不同。所謂六經(jīng)辨證，應該稱三陰三陽辨證，實際上是在辨三陰三陽六系統(tǒng)病變基礎(chǔ)上，參照患者體質(zhì)類型所進行的方劑辨證，其實也就是辨方證。因為有這種體質(zhì)，所以容易患這種病，患病后容易表現(xiàn)為這個方證。所以我們將其稱為辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”診療模式。結(jié)合糖尿病及其并發(fā)癥臨床來看，陽明胃熱體質(zhì)者，如關(guān)云長，身體壯實，能吃能睡能干，發(fā)病容易出現(xiàn)消谷善饑、大便干，表現(xiàn)為大黃黃連瀉心湯、增液承氣湯證；少陰陰虛體質(zhì)，如諸葛亮，思維敏捷，有失眠傾向，發(fā)病容易表現(xiàn)為心煩失眠、腰膝酸軟、尿頻多，出現(xiàn)知柏地黃丸、參芪地黃湯證；厥陰肝旺體質(zhì)，如張飛，性格暴躁，發(fā)病容易出現(xiàn)頭暈目眩、心急易怒、糖尿病眼病、高血壓等，表現(xiàn)為天麻鉤藤飲、建瓴湯證；少陽氣郁體質(zhì)，如林黛玉，性喜憂郁，發(fā)病容易出現(xiàn)口苦咽干、胸脅滿悶、月經(jīng)不調(diào)等，出現(xiàn)小柴胡湯、丹梔逍遙散證等。因重視體質(zhì)治病求本，因為重視辨病，強調(diào)謹守病機，因為強調(diào)“有是證用是藥”，最能突出中醫(yī)個體化治療的優(yōu)勢，所以臨床常有卓效[4]。

3 中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥研究進展

中醫(yī)藥防治糖尿病方面，許多中藥現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，顯示出一定的降糖作用或調(diào)節(jié)糖脂代謝作用。如人參、玄參、葛根、桑葉、桑白皮、蠶絲、生地黃、栝樓、天花粉、枸杞子、地骨皮、麥冬、天冬、玉竹、黃精、黃連、黃柏、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、山茱萸、何首烏、玉米須、茯苓、澤瀉、黃芪、知母、木瓜、烏梅、苦瓜、夏枯草、鬼箭羽等，許多中藥對糖尿病都有防治作用[12]。桑葉等就含有6-脫氧野尻霉素，有類似葡萄糖苷酶抑制劑的作用，是以有利于餐后血糖控制。我們在臨床上基于糖尿病熱傷氣陰病機，重視清熱解毒治法，常以清熱解毒為主，針對熱的具體證候，采用不同的清熱治法[12]。我們曾對黃連素治療2型糖尿病的療效進行了臨床觀察，主要針對通過生活方式，或口服降糖藥，或胰島素治療后，血糖仍不達標的患者，加用黃連素治療3～7 d即可顯示出明顯的降糖作用，而且血糖基線越高，降糖效果越明顯，尤其是使用胰島素治療不達標組，使用黃連素治療后療效明顯優(yōu)于其他2組[13]。我們完成的國家自然科學基金項目“清熱益氣對藥對2型糖尿病胰島素抵抗作用及其機制研究”課題，應用高脂飲食加小劑量鏈脲佐菌素誘導的2型糖尿病胰島素抵抗模型，對黃連、人參清熱益氣對藥與胰島素增敏劑改善胰島素抵抗的作用進行了對照研究。整體實驗結(jié)果顯示：中藥可改善胰島素抵抗大鼠高血糖、高胰島素血癥、高游離脂肪酸血癥和高水平腫瘤壞死因子-α；可以減輕高糖、高脂導致的胰島β細胞損害，提高模型動物胰島β細胞內(nèi)胰島素含量。分子生物學研究結(jié)果顯示：中藥能上調(diào)腸系膜脂肪組織PPARγ mRNA和蛋白表達，提示中藥可能通過調(diào)節(jié)脂肪組織基因表達等多方面作用減輕胰島素抵抗，保護β細胞功能[14]。初步揭示了為中醫(yī)減輕胰島素抵抗和保護胰島β細胞的作用機制。臨床上應用清補糖寧、清滋糖寧、清泄糖寧、清解糖寧、清化糖寧、清降糖寧系列方治療糖尿病，確實具有較好的降糖調(diào)脂作用，單用或配合強化胰島素治療甚至可以使初發(fā)2型糖尿病輕中度患者擺脫終生服藥之苦[12]。有學者針對糖尿病代謝紊亂和脂質(zhì)過氧化損傷，觀察到金芪降糖片(黃芪、金銀花、黃連等)可以降低高血糖大鼠肝勻漿丙二醛(MDA)水平，升高紅細胞超氧化物歧化酶與丙二醛比值，提示中藥有抗脂質(zhì)過氧化損傷的作用[15]。有學者針對糖尿病肝胃郁熱證候，觀察到開郁清胃顆粒降低鏈脲佐菌素所致糖尿病大鼠肝及骨骼肌細胞膜受體結(jié)合力、升高胰島素生長因子(IGF1)水平的作用，同時發(fā)現(xiàn)對胰島素水平無影響，提示中藥可減少胰島素受體前抵抗，改善糖代謝紊亂[16]。在腸道菌群改善方面，已有學者證實，著名的葛根芩連湯能夠改變腸道菌群的結(jié)構(gòu)，增加有益菌群的數(shù)量，從而起到治糖尿病的效果[17]。

中醫(yī)藥防治糖尿病并發(fā)癥方面，相關(guān)研究更是成績斐然。國家“九五”“十五”“十一五”“十二五”科技攻關(guān)計劃項目連續(xù)把中醫(yī)藥防治糖尿病微血管并發(fā)癥作為研究課題。我們承擔的“九五”九五國家科技攻關(guān)計劃課題“止消通脈寧治療糖尿病腎病的研究”，通過動物在體實驗和細胞培養(yǎng)實驗研究顯示：中藥可減輕糖尿病腎病大鼠腎臟病理，減輕腎小球細胞外基質(zhì)增生，降低腎小球硬化率[17-18]。國家“十五”科技攻關(guān)計劃課題“糖尿病腎病腎功能不全防治優(yōu)化方案研究”，則采用多中心隨機平行設(shè)盲對照研究方法，通過243例臨床觀察，從疾病療效、證候療效、生存質(zhì)量評估、安全性等方面進行了評價。結(jié)果顯示：中醫(yī)藥辨證論治方案總有效率為75%，治療糖尿病腎病腎功能不全的近期疾病療效與氯沙坦無顯著性差異。代償期疾病療效評價優(yōu)于氯沙坦，證候改善和代償期生存質(zhì)量也優(yōu)于氯沙坦。初步顯示出中醫(yī)藥在防治糖尿病腎病病情進展方面具有優(yōu)勢[19]。該成果獲得中華中醫(yī)藥學會二等獎。我們主持的國家“十一五”科技支撐計劃項目“中醫(yī)全程干預糖尿病腎病進程綜合方案研究”，在北京、廣州、石家莊等地開展了多中心隨機對照臨床研究，應用止消通脈寧、止消溫腎寧、止消保腎寧顆粒劑系列中藥治療糖尿病腎病321例患者，觀察了19個月，發(fā)現(xiàn)可以明顯延緩早期糖尿病腎病發(fā)展到臨床糖尿病腎病，臨床糖尿病腎病肌酐翻倍或透析的時間，療效明顯優(yōu)于西藥厄貝沙坦。提示中藥可以明顯延緩糖尿病腎病病理進程[19]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)藥防治方面，成都中醫(yī)藥大學廖品正、段俊國教授承擔了國家“九五”“十五”“十一五”科技攻關(guān)計劃項目糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)藥防治課題，取得了一系列研究成果。研究發(fā)現(xiàn)：中藥芪明顆粒(黃芪、枸杞、生地黃，水蛭、茺蔚子等組成)，功能是益氣生津，補益肝腎，化瘀通絡(luò)，治療非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變療效確切。通過實驗研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中藥能增強糖尿病大鼠抗氧化能力，減輕視網(wǎng)膜的氧化損傷[20-22]。臨床上更有用中藥制劑葛根素、燈盞花素、血栓通等，治療糖尿病視網(wǎng)膜病變也取得了一定療效。

糖尿病足中醫(yī)藥治療方面，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院奚九一教授提出了“筋疽”的概念。強調(diào)氣虛津血無力運達肢末，陰虛津少，足端氣血津液不足，筋脈、肌膚濡養(yǎng)不足，本虛加以水濕內(nèi)生，濕趨于下，久蘊化熱，或外感濕邪，蘊而化熱標實，濕熱毒邪與氣血相搏化為膿血為其病機。臨床主張分“二型三期”進行辨治。二型即單純型和混合型，單純型即不伴缺血性損害，混合型指既有肌腱變性壞死潰瘍，又并有動脈硬化閉塞壞死病灶。三期即急性發(fā)作期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復期。治療主張急則治其標，以祛邪、清解為先；緩則治其本，以益氣養(yǎng)陰、清除余邪為法，而且主張內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，認為不可拘于活血之法。急性發(fā)作期內(nèi)服清解濕毒之三黃消炎沖劑(黃連、黃芩、制大黃等)，七花消炎沖劑(七葉一枝花、金銀花等)，胡黃連解毒沖劑(胡黃連、苦參、茵陳蒿等)，強調(diào)局部及早清創(chuàng)，清除腐爛組織，并選用抗真菌、抗厭氧菌的中西藥清洗及外敷。好轉(zhuǎn)緩解期、恢復期予以益氣養(yǎng)陰，除消養(yǎng)筋，內(nèi)服清脈健步?jīng)_劑(黃芪、何首烏、菝葜等)，益氣通脈片等。觀察發(fā)現(xiàn)確實可使糖尿病足截肢致殘率明顯降低。至于糖尿病足皮膚潰瘍未成者，更可以用溫經(jīng)活血通絡(luò)、清熱解毒中藥外洗、浸泡、熏蒸，更是中醫(yī)治療糖尿病足的一大特色[23]。

4 中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥前景展望

4.1 全面繼承傳統(tǒng)醫(yī)學精粹 糖尿病是一個古老的病證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》以及歷代醫(yī)家相關(guān)論述特別多，研讀經(jīng)典，深入開展相關(guān)文獻研究，仍然具有重要意義。呂仁和教授分期分型辨證方案就是傳承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾癉”“消渴”“消癉”論述的成果，我們提出了糖尿病及其并發(fā)癥三陰三陽辨證臨床思維，則是對張仲景《傷寒雜病論》理法的繼承與臨床發(fā)揮。應該指出的是，隨著讀經(jīng)典、用經(jīng)方容易受到重視，經(jīng)方治療糖尿病已經(jīng)取得了不少成果。但實際上，歷代醫(yī)家針對消渴病本病更積累了眾多針對性更強的方劑。其中，很有可能有《肘后方》足以啟發(fā)屠呦呦發(fā)現(xiàn)青蒿素那樣的“青蒿一把絞汁服”之類的好東西，所以更需要我們進一步去深入挖掘。全面繼承傳統(tǒng)醫(yī)學的精粹，就是要求我們系統(tǒng)全面研究歷代文獻，真正做到“勤求古訓”。當然，如果能夠建立古代文獻數(shù)據(jù)庫，引入數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)等，對文獻進行挖掘，則可能有事半功倍之效。

4.2 系統(tǒng)總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗 名老中醫(yī)或承家技，或稟師傳，加之多年臨床實踐，積累了豐富經(jīng)驗，彌足珍貴。國家“十五”“十一五”“十二五”科技攻關(guān)與支撐計劃把老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承作為重點工作之一，有重大意義。呂仁和教授曾被作為繼承對象，通過醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，引入現(xiàn)代數(shù)理技術(shù)，系統(tǒng)總結(jié)其治療糖尿病、腎臟病臨床經(jīng)驗，取得了中華中醫(yī)藥學會科技二等獎1項。另外，我們還承擔首都醫(yī)學基金項目，開展基于同一流派的專家施今墨、祝諶予、呂仁和教授治療糖尿病的經(jīng)驗進行總結(jié)。其實，糖尿病專業(yè)方面，如呂仁和、魏執(zhí)真、丁學屏、張發(fā)榮、林蘭、南征、栗德林、魏子孝等名老中醫(yī)，學術(shù)特色鮮明，系統(tǒng)總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗，傳承中醫(yī)特色臨床思維，挖掘治療糖尿病及其并發(fā)癥有效方藥，不僅可傳承中醫(yī)學術(shù)與臨床經(jīng)驗，甚至對建立糖尿病及其并發(fā)癥中醫(yī)藥防治規(guī)范，都具有重要意義。

4.3 全程干預糖尿病及其并發(fā)癥，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 糖尿病有一個自然病程，糖尿病前期，糖尿病臨床期，糖尿病并發(fā)癥期，是一個不斷進展的過程。中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥，必須具有全局觀念，應該立足于早期防治，突出“防治結(jié)合，寓防于治，分期辨證，綜合治療”的思想，建立中醫(yī)藥全程干預的理念，致力于使糖尿病前期患者，能夠不進展到臨床糖尿病，糖尿病患者能夠不發(fā)生并發(fā)癥。應該明確中醫(yī)藥優(yōu)勢領(lǐng)域，選好攻關(guān)點。如糖尿病前期與初發(fā)2型糖尿病，以胰島素抵抗為主，胰島細胞功能減退尚不嚴重，化學藥物治療可能存在不良反應，或引起低血糖等，此時發(fā)揮中醫(yī)藥改善胰島素抵抗、保護胰島素分泌功能的優(yōu)勢，就很值得研究。臨床糖尿病階段，單純化學藥物或胰島素具體療效不滿意者，配合中藥?？扇〉昧己茂熜?，體現(xiàn)出中西藥降糖的協(xié)同作用。而對于中醫(yī)藥獨具優(yōu)勢的糖尿病腎臟病、眼病、糖尿病足等多種并發(fā)癥，在西醫(yī)降糖降壓基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)藥早期干預、辨證治療、綜合干預手段，以延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，降低致死、致盲、致殘率，也具有重要意義。

4.4 發(fā)揮中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥重視整體調(diào)節(jié)與綜合治療的特色 中醫(yī)學是基于天人相應整體觀，采用以外揣內(nèi)基本思維模式，應用自然藥物與天然手段，對人體各科疾病進行個體化防治的一門知識體系。其防治疾病手段，除了服用中藥以外，中藥食療、八段錦、太極拳、氣功鍛煉等，同樣是很有特色的傳統(tǒng)療法。針灸、推拿等，扶正祛邪、疏通氣血和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用，對糖尿病多種血管神經(jīng)并發(fā)癥有一定治療作用。中藥外治包括藥浴、中藥外敷、箍圍等，可改善糖尿病足臨床癥狀，促進頑固性皮膚潰瘍愈合。所以發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)與綜合防治優(yōu)勢非常重要。其實，即使中藥療法本身，包括單味中藥，實際上也是通過整體調(diào)節(jié)、多靶點作用而取得療效。中藥復方甚至單味中藥，往往既有降低胰島素抵抗作用，又有保護胰島β細胞功能的作用，更有一定的促胰島素分泌作用和類葡萄糖苷酶抑制劑作用，有的還常常兼有調(diào)節(jié)血脂、抗凝、改善微循環(huán)、保護肝腎功能的作用。發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)糖脂代謝優(yōu)勢，有利于糖尿病及其并發(fā)癥的防治。

4.5 重視突出中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥因人制宜“個體化”治療的特色 中醫(yī)學重視辨證論治，實際上就是強調(diào)“個體化”。因為中醫(yī)認為：人群體質(zhì)不同，病因復雜，患病后臨床證候表現(xiàn)必然千差萬別，進一步發(fā)生何種并發(fā)癥，也存在很大不同。所以治則治法和選方用藥，當然也應有所區(qū)別。此即所謂“辨證論治”，實際上就是個體化治療的思想。臨床上非常有必要，研究糖尿病體質(zhì)發(fā)病的規(guī)律性，以期提前了解患者體質(zhì)特點，以給予針對性的防治措施。至于體質(zhì)分類方法，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》多種分類方法。如基于五行學說的木火土金水分類法，基于陰陽多少分類法，包括太陽之人、少陽之人、太陰之人、少陰之人、陰陽和平之人，還有勇怯、剛?cè)帷⒏嗔恢伺c藜藿之人以及肉人、脂人、膏人等。王琦教授更提出九分類法，影響深遠。我們臨床習用《傷寒論》三陰三陽體質(zhì)分類法，臨床行之，切合實用。若能結(jié)合現(xiàn)代分子遺傳學以及腸道菌群檢測技術(shù)等，開展深入研究，必然有利于揭示中醫(yī)體質(zhì)學的科學內(nèi)涵。

4.6 重視科學評價中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢 眾所周知，中醫(yī)藥在糖尿病防治領(lǐng)域，有獨特優(yōu)勢。具體說有改善糖尿病臨床癥狀的優(yōu)勢，有綜合調(diào)節(jié)糖脂代謝的優(yōu)勢，有有效防治并發(fā)癥的優(yōu)勢。但如何在臨床充分發(fā)揮這些優(yōu)勢？科研工作中，如何科學評價其優(yōu)勢？非常值得深思。糖尿病臨床癥狀復雜，包括主觀癥狀與客觀癥狀，直接影響糖尿病患者生存質(zhì)量。引入生存質(zhì)量評價量表等，對科學評價中醫(yī)藥改善臨床癥狀的優(yōu)勢，具有重要意義。而糖尿病心、腦、腎并發(fā)癥和糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，目前已成為糖尿病患者致死、致盲和致殘的主要原因。由于國際上尚缺少有效防治措施。所以，開展中醫(yī)藥防治糖尿病多種并發(fā)癥的研究，以尋求有效防治措施，具有重要意義。問題是如何進行嚴格的科研設(shè)計，并做好臨床試驗質(zhì)控，提高中醫(yī)藥臨床試驗整體水平，直接會影響到研究結(jié)論的科學性，影響中醫(yī)藥國際傳播。因此，加大研究經(jīng)費投入，重視科研設(shè)計，優(yōu)化研究方案，包括開展多中心隨機對照臨床試驗，參照國外臨床試驗設(shè)計思路，引入終點事件評價療效，必然有利于中醫(yī)藥防治糖尿病并發(fā)癥研究水平的提高。

4.7 重視中醫(yī)理論創(chuàng)新與中醫(yī)藥作用機制研究 創(chuàng)新是科研工作的靈魂。中醫(yī)學術(shù)發(fā)展史，實際上就是在繼承基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新的過程。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論消渴病重視脾胃，尤其是重視胃腸結(jié)熱；《金匱要略》除了重視胃腸結(jié)熱外，更提出厥陰消渴與腎虛消渴。宋代提出三消辨證，明清重視肺胃腎，尤其是重視腎，強調(diào)陰虛燥熱。晚近施今墨先生則提出應該把健脾助運與滋腎養(yǎng)陰放到同等重要的地位；祝諶予教授也重視脾腎，更提出分型辨證，重視活血化瘀；呂仁和教授提出分期分型辨證，針對糖尿病微血管病變更重視散結(jié)消聚治法，就是在繼承基礎(chǔ)上的理論創(chuàng)新。當今，疾病譜改變，臨床證候?qū)W基礎(chǔ)，實際上也發(fā)生了巨大變化。時代迫切需要更多的理論創(chuàng)新。至于采用動物實驗與分子生物學方法，或借鑒系統(tǒng)生物學方法等，都可以理解為中醫(yī)科研手段的進步。但應用這些科研手段與新技術(shù)，也應該重視我主人從，應該重視中醫(yī)學原創(chuàng)思維特色的發(fā)揮。研究中醫(yī)理論，揭示中醫(yī)藥作用機制，不能僅僅停留在驗證的層次。只有著眼于中醫(yī)學理論創(chuàng)新，才能促進中醫(yī)學術(shù)進步，提高中醫(yī)臨床療效。

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(2016-12-20收稿 責任編輯：洪志強)

Review of TCM Treatment for Diabetes and Its Complications

Zhao Jinxi1，Wang Shidong1，Huang Weijun2

(1DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China)

Objective:To generalize the current situation and perspective of TCM prevention and treatment for diabetes and its complications.Methods:We reviewed the current state of prevention and treatment for diabetes and its complications with TCM based on the summary of ancient and modern literatures.The disease location is in spleen，stomach，liver and kidney and the basic pathogenesis is that heat damages yin and qi.The clearing heat and tonifying qi and yin method should be valued.Diabetic complications always have the pathogenesis of the blood stasis obstructing collateral and the formation of “micro-abdominal mass”.The method of dispersing node and aggregation should be valued.Conclusion:TCM is an effective treatment for diabetes，diabetic kidney disease，diabetic retinopathy，diabetic foot and other diabetic complications.But the prevention and treatment of diabetes and its complications with TCM still meet many problems.More attention should be taken to the literature research，experience inheritance of famous veteran doctors of TCM，to make sure that the advantages of TCM and individualized treatment of TCM are scientifically evaluated，so that theoretical innovation of TCM can be promoted.

Diabetes; Diabetic kidney disease; Microvascular disease; TCM; Research progress

國家自然科學基金項目(編號：81473664)

趙進喜(1965.03—)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥，E-mail:zhaojinximd@126.com

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.003