張迎軍 田旭東

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院 蘭州 730050）

淺談田旭東主任醫(yī)師運(yùn)用柴胡疏肝散辨治驗(yàn)案

張迎軍1田旭東2#

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院 蘭州 730050）

柴胡疏肝散；肝氣郁結(jié)；胃脘痛；偏頭痛

甘肅省名中醫(yī)田旭東主任醫(yī)師是甘肅省中醫(yī)院脾胃病科、肝病科帶頭人，在長(zhǎng)期的教學(xué)、科研及臨床工作中，始終以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為導(dǎo)向，面對(duì)紛繁復(fù)雜的疾病，以臟腑辨證和六經(jīng)辨證為抓手，形成其獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)風(fēng)格。在四診合參中，尤其重視對(duì)舌脈的精準(zhǔn)判斷，主張治病求本，藥簡(jiǎn)方精，其臨床療效顯著。在中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，田旭東主任不僅對(duì)消化系統(tǒng)常見(jiàn)病如慢性萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎癌前病變、潰瘍性結(jié)腸炎等有獨(dú)到見(jiàn)解；更是對(duì)預(yù)防肝纖維化、肝硬化、消化性潰瘍等疾病的復(fù)發(fā)以及重癥胰腺炎的中醫(yī)藥干預(yù)防治研究經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將其臨證驗(yàn)案加以分析報(bào)道如下：

1 典型病案

1.1 案例一

1.1.1 病例資料蔡某，女，59歲，農(nóng)民。于2015 年9月10日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹痛8年余，再發(fā)加重2周。患者近8年常因生氣后出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴反酸、噯氣、燒心，癥狀時(shí)好時(shí)壞，自行服用“嗎丁啉”后，上述癥狀有所緩解。2周前因再次與家人爭(zhēng)吵后上述癥狀加重。現(xiàn)患者胃脘部脹痛不適，伴反酸、燒心，平素易怒，易悲傷流淚，疲乏無(wú)力，偶有心慌，納食欠佳，夜寐欠安，二便調(diào)。行胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎；膽汁反流性胃炎?？滔拢荷嗟Π?，脈弦。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝氣犯胃。治療當(dāng)以疏肝和胃、理氣止痛為主。方選柴胡疏肝散加減。方藥：柴胡15 g、枳殼10 g、芍藥10 g、黃連5 g、川芎10 g、香附10 g、厚樸10 g、陳皮10 g、郁金10 g、浙貝母15 g、海螵蛸15 g、甘草5 g，共7劑，水煎服，1 劑/d，分2次溫服。囑患者忌辛辣、刺激；調(diào)暢情志。2015年9月17日二診：患者訴胃脘部脹痛較前減輕，反酸、燒心較前略緩解，仍噯氣，老師遂將厚樸加至15 g，香附加至15 g，共7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。2015年9月25日三診：患者訴現(xiàn)無(wú)明顯胃脘部脹痛，偶有反酸、燒心，根據(jù)病情變化，老師加吳茱萸10 g，共7劑，水煎服，每?jī)扇?劑，分2次溫服。

1.1.2 討論《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”，肝主疏泄，胃主通降。生理情況下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太過(guò)。在氣機(jī)方面，一升一降，升降相因。老師認(rèn)為，該患者雖表現(xiàn)為胃脘部脹痛，但究其病因，由其情志不舒所致。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，有助于食物的消化與吸收，患者病久氣郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，根據(jù)中醫(yī)五行相生相克，木乘土，肝氣橫逆，乘犯于胃，使胃腑氣機(jī)不暢而致疼痛。故而治療追其本，首以疏肝解郁為基本大法，即從肝治胃?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，由此可見(jiàn)從肝論治胃脘痛是重要治法之一[1]。首選經(jīng)典方之柴胡疏肝散，以疏肝解郁、理氣止痛。該方出自明·張景岳所著《景岳全書》，書云：“若外邪未解而兼氣逆脅痛者，宜柴胡疏肝散主之……柴胡疏肝散，治脅肋疼痛，寒熱往來(lái)?！备蜗矖l達(dá)，主疏泄而藏血，其經(jīng)脈布脅肋，循少腹。因患者情志不遂，肝木失失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。又氣為血帥，氣行則血行，氣郁則血行不暢，肝經(jīng)不利，故見(jiàn)脅肋疼痛，往來(lái)寒熱?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“木郁達(dá)之”。故方中以柴胡為君藥，疏肝解郁；香附理氣疏肝，川芎行氣活血而止痛，共助柴胡疏解肝經(jīng)之郁滯，且增行氣止痛之功；陳皮理氣行滯；枳殼行氣寬中除脹；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；甘草兼調(diào)和諸藥。浙貝母苦寒，清熱散結(jié)，《本草正》曰：“最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)，止疼痛，消脹滿，清肝火”；海螵蛸咸澀，歸肝、腎經(jīng)，能制酸止痛。老師常將兩藥合用，多用于治療因胃酸過(guò)多而致的癥狀。吳茱萸辛苦熱，歸肝、脾、胃經(jīng)?！侗静菥V目》曰：“開(kāi)郁化滯，治吞酸”，老師在此加入該藥，意在與黃連相配伍，治療肝胃不和之嘔吐吞酸。諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功。使肝氣條達(dá)，血脈通暢，營(yíng)衛(wèi)自和，痛止而寒熱亦除。王貝貝等[2]將60例胃脘痛患者給予柴胡舒肝散治療，結(jié)果顯示總有效率95.0%。柴胡舒肝散治療胃脘痛療效確切，不良反應(yīng)少。符立鎮(zhèn)[3]將110例肝氣犯胃型胃脘痛作為研究對(duì)象，與西藥對(duì)照治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用柴胡舒肝散治療的總有效率為92.73%，顯著高于西藥組的78.18%（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 案例二

1.2.1 病例資料王某，男，45歲，職員。于2015年11月5日初診。主訴：左側(cè)頭痛3年，再發(fā)加重10 d?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)偏頭痛，曾多次就醫(yī)，效果不佳。現(xiàn)每次發(fā)作時(shí)服止痛片3～4片，頭痛有所緩解。查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。10 d前，因工作不順心，加之與家人吵架導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作，自服止痛片也不能緩解，遂來(lái)就診?，F(xiàn)患者左側(cè)額顳部悶痛，伴惡心欲吐，急躁易怒，口中黏滯不爽，納呆眠差?？滔拢荷嗉t苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬肝郁氣滯型。治療當(dāng)以疏肝理氣為主。方以柴胡疏肝散加減，方藥：柴胡15 g，枳殼12 g，赤芍15 g，陳皮10 g，香附10 g，川芎15 g，白僵蠶15 g，地龍15 g，半夏10 g，炙甘草5 g，共7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志。2015年11月12日二診：患者訴頭痛較前緩解，仍惡心欲吐，老師遂將半夏加至15 g，加竹茹10 g，共7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志。2015年11月19日三診：患者訴頭痛癥狀消失，現(xiàn)無(wú)惡心，眠可。遂原方不變，共14劑，前7劑，1劑/d，分2次溫服。后7劑，每?jī)扇?劑，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志。

1.2.2 討論肝藏血，主升發(fā)，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，情志不和，肝郁氣滯，失其疏泄，郁而化火，上擾頭竅，血不能濡養(yǎng)而引發(fā)頭痛。老師認(rèn)為，頭痛的病位在腦，然而腦為髓海，依賴于肝腎之精充養(yǎng)，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，髓海所在，巔頂之上，惟風(fēng)可到。足厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)不暢。氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失司，脾為生痰之源，濕濁內(nèi)停，聚內(nèi)生痰，痰濁上蒙清竅，則頭痛。脾為氣血生化之源，脾虛則氣血化生不足，不能上榮腦絡(luò)，故見(jiàn)頭痛。患者雖病位在頭，但其病因，根在于其情志，觀其面容，焦慮急躁，暴怒傷肝，因而在治療上以疏肝為主，故以柴胡、枳殼、陳皮、香附疏肝理氣、芍藥和血、川芎止痛。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性善行而數(shù)變，故頭痛游走不定，僵蠶咸辛，能熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，用于治療肝經(jīng)風(fēng)熱上攻之頭痛。地龍咸寒，歸肝脾膀胱經(jīng)，善于通行經(jīng)絡(luò)，取其走竄入竅，搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛之功。半夏味苦，降逆和胃為止嘔之要藥。如《醫(yī)學(xué)起源》：“治太陰痰厥頭痛，非此不能除。”在此老師同時(shí)加入竹茹，意在取其“善除陽(yáng)明一切火熱痰氣為疾，用之立安”以加強(qiáng)止嘔之功。全方合用，達(dá)到疏肝和血、通竅止痛之效。李永健等[4]在疏肝解郁活血法治療偏頭痛的隨機(jī)平行對(duì)照研究中得出疏肝解郁活血法治療偏頭痛的總有效率為91.43%，高于對(duì)照組77.14%。

1.3 案例三

1.3.1 病例資料王某，女，38歲，農(nóng)民。因“感覺(jué)咽喉部不適1月加重1周”于2015年3月6日就診?；颊哂?個(gè)月前因與鄰居爭(zhēng)吵后出現(xiàn)咽喉部不適，時(shí)感有痰，吞吐不利，自覺(jué)癥狀不重，故未予以重視。1周前自覺(jué)咽部梗塞感加重，時(shí)有呃逆，故來(lái)就診。現(xiàn)患者心情抑郁，情緒不寧，急躁易怒，胸悶，經(jīng)前兩乳脹痛明顯，未觸及腫塊，兩脅部隱隱作痛，肝脾肋下未觸及，食欲差，進(jìn)食無(wú)噎塞感，咽部無(wú)充血，扁桃體不大，刻下見(jiàn)：舌淡苔厚，脈弦細(xì)。曾行鋇餐造影，未見(jiàn)明顯異常；查胃鏡未見(jiàn)食管胃體占位性病變。中醫(yī)診斷：梅核氣，證屬肝郁氣滯，治療當(dāng)以疏肝解郁、降逆理氣，方用柴胡舒肝散加減。方藥：柴胡10 g，白芍10 g，當(dāng)歸12 g，枳殼8 g，香附10 g，陳皮8 g，川芎10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，貝母10 g，延胡索8 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志。2015年3月13日二診：患者訴咽部梗塞感明顯好轉(zhuǎn)，兩乳脹痛減輕，進(jìn)食增加，余無(wú)明顯特殊不適，遂原方不變，繼服7劑，諸癥消失。

1.3.2 討論根據(jù)患者咽部不適，吞之不下、吐之不出之癥，明確診斷為“梅核氣”，老師認(rèn)為，患者雖然癥狀表現(xiàn)為梅核氣，但究其病因?yàn)榍橹静粫乘?。又?jù)脅肋隱痛，兩乳脹痛，心情抑郁等癥，乃知其病機(jī)為情志抑郁而致肝氣郁結(jié)，肝之疏泄功能失職，導(dǎo)致氣機(jī)升降失司，引起肝經(jīng)循行不暢，不通則痛；而肝之疏泄功能失職，木不疏土，肝木橫逆克脾犯胃，致脾胃運(yùn)化失??；脾為生痰之源，脾失鍵運(yùn)，則痰濕內(nèi)生，痰氣交阻于咽喉而出現(xiàn)咽喉部的不適癥狀。老師認(rèn)為，著手于病因治療為第一，故以柴胡疏肝散加味治療，方中柴胡、香附疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、貝母健運(yùn)脾胃、利濕化痰；川芎乃血中之氣藥，上行下達(dá)，有順氣活血止痛之效；延胡索疏肝止痛；白芍、甘草酸甘化陰柔肝止痛，諸藥合用，使肝之氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和而諸證悉除。

2 討論

柴胡疏肝散，出自明代醫(yī)學(xué)家張景岳的《景岳全書》，具有調(diào)氣疏肝、解郁散結(jié)的功效，主治肝郁氣滯所致的脅肋疼痛，或納少腹脹，經(jīng)前痛經(jīng)等癥。田旭東主任醫(yī)師認(rèn)為凡是由情志因素引起的疾病，都可以運(yùn)用柴胡疏肝散進(jìn)行加減變化，在臨床上，凡是由情志因素引起的疾病，即可為情志病[5]。情志病病名首見(jiàn)于明·張介賓《類經(jīng)》，系指發(fā)病與情志刺激有關(guān)，具有情志異常表現(xiàn)的病證，并且其病情也隨其情緒變化而有相應(yīng)的變化。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，藏血主疏泄。其各經(jīng)脈布脅肋，循少腹，夾胃屬肝絡(luò)膽，上行目系，出巔頂。情志不暢，必會(huì)導(dǎo)致肝失疏泄肝氣郁結(jié)，從而引起肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)種癥狀。因而在治療上應(yīng)以疏肝為主，柴胡疏肝散為疏肝理氣之良方，在臨床上用于治療多種內(nèi)科疾病。老師強(qiáng)調(diào)，在疾病的治療過(guò)程中，首先我們應(yīng)抓住患者的主要臨床表現(xiàn)，通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)疾病發(fā)生的誘因，以疾病的病因?yàn)橄葘?dǎo)，推導(dǎo)疾病發(fā)生的原因和機(jī)理，為針對(duì)病因治療提供依據(jù)。病因一旦辨出，癥候隨之而立治療也就針對(duì)病因處方遣藥。同時(shí)老師還強(qiáng)調(diào)在辯證論治的基礎(chǔ)上，我們也應(yīng)辨病施治，已達(dá)到對(duì)疾病靶向治療的目的。中醫(yī)學(xué)理論強(qiáng)調(diào)“整體觀念”、“天人合一”，所以我們?cè)谥委熁颊邥r(shí)，也應(yīng)充分與患者的體質(zhì)、年齡、所居住的環(huán)境等因素，從而辨清寒熱虛實(shí)，以便遣方用藥。這與老師運(yùn)用該方的過(guò)程中，所體現(xiàn)的中醫(yī)學(xué)中“因人制宜”、“辨證施治”的學(xué)術(shù)思想不謀而合，從而達(dá)到“異病同治”的目的。在疾病的預(yù)后與調(diào)控方面，老師強(qiáng)調(diào)，疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，其治療也是一個(gè)漸變發(fā)展的過(guò)程，除了針對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)變化適當(dāng)調(diào)整用藥。同時(shí)也應(yīng)重視飲食、情志等因素的調(diào)控，因?yàn)檫@些因素均有可能促進(jìn)或者減緩疾病的痊愈。所以，在疾病的治療中，患者自身的調(diào)節(jié)也尤為重要。

[1]馮海鵬.論胃脘痛從肝論治六法[J].光明中醫(yī),2011,26(7):1445-1446 [2]王貝貝,屈艷艷.柴胡舒肝散治療胃脘痛60例臨床觀察[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(1):117

[3]符立鎮(zhèn).柴胡疏肝散加減治療肝氣犯胃型胃脘痛的療效觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥,2015,35(6):490-491

[4]李永健,曾素娥,林健祥.疏肝解郁活血法治療偏頭痛隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2012,26(2):28-29

[5]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007.1

R249.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.051

2016-11-28）

#通訊作者：田旭東，E-mail：364037523@qq.com