董云鵬 呂朝暉 李偉舉 曾科學(xué)

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州 510095）

兩種動(dòng)靜脈造瘺術(shù)式的療效評(píng)價(jià)

董云鵬 呂朝暉 李偉舉 曾科學(xué)#

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州 510095）

目的：探討慢性腎功能衰竭患者的動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)，采用端端吻合與端側(cè)吻合兩種術(shù)式的療效對(duì)比。方法：選擇慢性腎功能衰竭行透析治療的患者共計(jì)56例，隨機(jī)分為端端組和端側(cè)組，每組28例，兩組均行腕部動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)，比較兩組的吻合成功率以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后1年內(nèi)端端組與端側(cè)組的吻合成功率分別為71.4%和92.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；端端組出現(xiàn)4例竊血綜合征，而端側(cè)組未出現(xiàn)，發(fā)生率分別為14.3%和0.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：端側(cè)吻合術(shù)在術(shù)后1年內(nèi)瘺口吻合成功率和并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于端端吻合術(shù)，端側(cè)吻合術(shù)是比較好的術(shù)式選擇。

動(dòng)靜脈造瘺術(shù)；腎功能衰竭；血液透析

目前，慢性腎功能衰竭患者的治療手段不多，除了腎臟移植之外，血液透析是主要的治療方法。動(dòng)靜脈造瘺術(shù)就是運(yùn)用血管外科技術(shù)人為地建立一條動(dòng)靜脈之間的短路，為血液透析提供長(zhǎng)期而有效的能進(jìn)行體外循環(huán)的血管通路。而前臂遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈和頭靜脈直接吻合是透析患者首選的長(zhǎng)期血管通路，我們稱其為“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺”或“第一級(jí)血管通路”[1]。動(dòng)靜脈造瘺術(shù)多采用端端吻合與端側(cè)吻合兩種術(shù)式，來自不同的文獻(xiàn)對(duì)這兩術(shù)式的優(yōu)劣比較各不相同。我院自2011年2月～2014年10月共計(jì)完成動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)56例，通過術(shù)后隨訪觀察，對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我科共計(jì)收治慢性腎功能衰竭患者56例，為我院腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入，行動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)，其中端端吻合術(shù)式為28例，端側(cè)吻合術(shù)式為28例，其中男35例，女21例；年齡最小為29歲，最大為73歲，平均51歲，患者手術(shù)前血壓、血糖等指標(biāo)均通過內(nèi)科藥物調(diào)整至基本正常水平?；颊呔邮苁中g(shù)前常規(guī)檢查以及血管動(dòng)靜脈彩超檢查。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法盡量選擇左側(cè)上肢手腕部進(jìn)行手術(shù)，通過術(shù)前血管彩超評(píng)估手術(shù)條件，橈動(dòng)脈直徑均大于1.6 mm、頭靜脈直徑均大于2.5 mm的血管才符合手術(shù)條件。在臂叢麻醉下，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾后，在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間偏橈動(dòng)脈一側(cè)行長(zhǎng)約3～4 cm的縱行切口，鈍性分離皮下軟組織，先后顯露頭靜脈、橈動(dòng)脈，充分止血后，游離動(dòng)靜脈血管至足夠長(zhǎng)度。兩組均在顯微鏡下操作。端端吻合組在使用血管夾阻斷血流后，離斷橈動(dòng)脈、頭靜脈血管，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，肝素鹽水沖洗近心端血管腔，調(diào)整血管張力至最佳位置后，取8-0無(wú)創(chuàng)傷血管縫線用兩定點(diǎn)法進(jìn)行血管吻合，檢查頭靜脈充盈怒張無(wú)滲血后，關(guān)閉術(shù)口。端側(cè)吻合組在血管游離顯露后，用手術(shù)尖刀在橈動(dòng)脈的橈側(cè)劃開一個(gè)長(zhǎng)約6 mm的切口，修剪血管切口邊緣以及血管內(nèi)壁，然后呈30°角斜行剪斷頭靜脈，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，若頭靜脈直徑偏小，可將頭靜脈的近心端用頭皮針接注射器接肝素鹽水進(jìn)行小心擴(kuò)張，然后把頭靜脈近心端與橈動(dòng)脈切口用8/0無(wú)創(chuàng)傷血管縫線行連續(xù)鎖邊縫合法[2]吻合，檢查頭靜脈充盈怒張無(wú)滲血后，關(guān)閉術(shù)口。

1.3 觀察指標(biāo)（1）吻合成功率：以手術(shù)后1年內(nèi)吻合口無(wú)堵塞為標(biāo)準(zhǔn)。（2）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1年內(nèi)，竊血綜合征的出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后4周內(nèi)兩組56例均吻合成功，其中端端組有1例出現(xiàn)術(shù)后滲血，經(jīng)過處理后已解決問題。端側(cè)組有2例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)造瘺口堵塞，經(jīng)過及時(shí)處理，也獲得良好解決。端端組術(shù)后1年內(nèi)有8例患者出現(xiàn)造瘺口堵塞，吻合成功率為71.4%，端側(cè)組在術(shù)后1年內(nèi)有2例出現(xiàn)堵塞，吻合成功率為92.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036＜0.05）；端端組有4例患者出現(xiàn)竊血綜合征，發(fā)生率為14.3%，端側(cè)組未出現(xiàn)竊血綜合征，發(fā)生率為0.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038＜0.05）。

3 討論

目前，動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)采用端端吻合術(shù)和端側(cè)吻合術(shù)的術(shù)式選擇方面，存在一定的爭(zhēng)議[3～4]，兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)在不同文獻(xiàn)中的評(píng)價(jià)結(jié)論大相徑庭，故我們進(jìn)行了回顧性研究，進(jìn)行討論。

3.1 手術(shù)部位的選擇及術(shù)前準(zhǔn)備動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的手術(shù)部位主要根據(jù)動(dòng)脈和靜脈的條件和位置而定。理論上任何肢體上只要有鄰近的動(dòng)脈和淺表的靜脈就可以行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。動(dòng)脈血流量足夠，靜脈位置淺表，且兩者鄰近部位處于肢體遠(yuǎn)端，這就是理想的手術(shù)部位，便于透析穿刺和護(hù)理。動(dòng)脈血流充足可以減少造瘺術(shù)后血栓形成，提高手術(shù)成功率；動(dòng)靜脈相鄰位置位于肢體遠(yuǎn)端可以為血透提供更多穿刺部位以及制作血管瘺的機(jī)會(huì)。前臂頭靜脈及橈動(dòng)脈內(nèi)瘺，因其有足夠長(zhǎng)的血管穿刺部位和并發(fā)癥較少，成為建立動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的經(jīng)典部位。在做前臂動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)前，應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的動(dòng)靜脈血管檢查，常規(guī)行雙上肢動(dòng)靜脈彩超，評(píng)估血管的直徑，選擇條件較好的一側(cè)行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。若兩側(cè)血管條件相近，首選左側(cè)，以減少對(duì)患者日常生活的影響。此外，腎功能衰竭并伴有糖尿病的患者，應(yīng)該積極控制血糖，避免手術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)；患有高血壓病者，在適當(dāng)調(diào)控好血壓的基礎(chǔ)上，避免血壓過低，造成肢體末梢的血管壓力偏低，從而誘發(fā)手術(shù)部位血栓的形成。

3.2 造瘺失敗的原因本研究認(rèn)為，造成動(dòng)靜脈造瘺吻合失敗的原因，不管是端端組還是端側(cè)組，主要是因?yàn)檠毫鲃?dòng)的沖擊力對(duì)造瘺口形成的剪切力造成的。當(dāng)然，手術(shù)患者的年齡、性別、血管硬化程度、血管腔直徑的大小、術(shù)者操作技術(shù)、術(shù)后過早穿刺、內(nèi)瘺局部壓迫以及低血壓等因素均可影響內(nèi)瘺的早期功能。端端吻合就是簡(jiǎn)單直接地將橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合到一起，動(dòng)脈與靜脈在吻合的過程中，必須充分分離橈動(dòng)脈和頭靜脈，不可避免地要形成一個(gè)“U”形的血管袢，動(dòng)脈血經(jīng)過360°調(diào)頭后流入靜脈血管，血管內(nèi)部存在著較大的剪切力，這種剪切力作用于血管內(nèi)皮，刺激內(nèi)皮增殖、增生，容易形成血栓和導(dǎo)致血管狹窄，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。且橈動(dòng)脈和頭靜脈均移位明顯，缺少黏膜的固定，這增加血管吻合處扭轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)，容易導(dǎo)致血流不暢。端側(cè)吻合的動(dòng)脈血經(jīng)過一個(gè)接近90°的直角緩沖，進(jìn)入頭靜脈，這雖然也會(huì)在一定程度上存在剪切力，同樣這種剪切力也會(huì)刺激血管內(nèi)皮增生、增殖，但是其程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于端端吻合。因?yàn)槎藗?cè)吻合，頭靜脈血流從橈動(dòng)脈近心端供給外，動(dòng)脈血還可以從尺動(dòng)脈、掌側(cè)動(dòng)脈弓回流至橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，從而進(jìn)入頭靜脈，這大大增加動(dòng)靜脈瘺的血流量，減少血栓的形成。且橈動(dòng)脈相對(duì)固定，減少血管扭曲，保證血流通暢，故發(fā)生血栓狹窄的幾率會(huì)更低。

3.3 竊血綜合征發(fā)生的原因動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后遠(yuǎn)端肢體缺血，出現(xiàn)指尖麻木、蒼白、無(wú)力、甚至潰瘍等癥狀，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可能發(fā)生壞疽，稱為竊血綜合征（SS）。竊血綜合征是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，需要積極處理。端端吻合或端側(cè)吻合特別是伴糖尿病或其他疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異常或動(dòng)脈粥樣硬化的患者，易于發(fā)生血管通路相關(guān)性的竊血綜合征，導(dǎo)致肢體末端缺血在手術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)月出現(xiàn)。輕度缺血時(shí)患者感覺肢體發(fā)涼，測(cè)量相應(yīng)部位皮膚溫度下降，可隨時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)，一般對(duì)癥治療即可。如果上述治療不見好轉(zhuǎn)，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理[5]。本研究中，端端吻合組出現(xiàn)4例癥狀，其中1例指尖蒼白、手部力量下降，另3例出現(xiàn)指尖蒼白麻木。手部的血供主要由尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈來完成的，端端吻合術(shù)就是將橈動(dòng)脈的血供完全輸送給頭靜脈，而尺動(dòng)脈的供血量如果不能完全滿足手部的血供，則極容易發(fā)生竊血綜合征。端側(cè)吻合術(shù)只是截取了部分橈動(dòng)脈的血流量，而且橈動(dòng)脈截血量可以通過橈動(dòng)脈切口的大小來控制，故不容易發(fā)生竊血綜合征。

綜上所述，結(jié)合兩組資料對(duì)比分析，本研究認(rèn)為端側(cè)吻合術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：（1）端側(cè)吻合法可以減少血管扭曲，減少血流的剪切力，有助于減少血栓的形成。（2）端側(cè)吻合法最大限度保留了橈動(dòng)脈的完整性，保持其位置相對(duì)固定，橈動(dòng)脈不容易產(chǎn)生攣縮，可以增加血管通暢的幾率。（3）端側(cè)吻合術(shù)中，因?yàn)槲呛峡诘拇笮∈强梢钥刂频?，故?dòng)靜脈血管的直徑差異可以不考慮。（4）端側(cè)吻合術(shù)不用接扎橈動(dòng)脈，可以最大限度保證手部的血運(yùn)，對(duì)手部功能的保護(hù)較好。（5）端側(cè)吻合術(shù)即使形成瘺口阻塞，也不會(huì)在動(dòng)脈血管發(fā)生血栓，不影響重新手術(shù)造瘺。所以，我們認(rèn)為，相對(duì)端端吻合術(shù)而言，端側(cè)吻合術(shù)應(yīng)該成為動(dòng)靜脈造瘺的首選手術(shù)方式。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.014

2016-12-08）

#通訊作者：曾科學(xué)，E-mail：zengkexue@163.com