·指南·共識(shí)·標(biāo)準(zhǔn)·

2017年ACC/AHA/HFRS心力衰竭管理指南更新要點(diǎn)

1 生物標(biāo)志物

推薦腦鈉肽(BNP)作為篩選心力衰竭的基礎(chǔ)(Ⅱa，B-R)；推薦呼吸困難患者測(cè)定BNP水平以診斷或排除心力衰竭(ⅠA)；推薦BNP或氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)作為慢性心力衰竭患者預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)(ⅠA)；推薦測(cè)定住院時(shí)基線BNP和/或肌鈣蛋白水平以評(píng)估急性失代償性心力衰竭患者預(yù)后(ⅠA)；推薦測(cè)定出院前BNP水平以評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后(Ⅱa，B-NR)。推薦測(cè)定心肌損傷或纖維化生物標(biāo)志物以對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層(Ⅱa，B-NR)。

2 射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)

推薦HFrEF患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ⅠA)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)(ⅠA)、血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)(ⅠB-R)聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，以降低患者復(fù)發(fā)率和病死率；推薦目前或既往有癥狀的慢性HFrEF患者使用ACEI以減少復(fù)發(fā)率和病死率(ⅠA)；推薦能耐受ACEI或ARB的美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的有癥狀的慢性HFrEF患者使用ARNI替代治療以進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率和病死率(ⅠB-R)，但不建議同時(shí)使用ARNI與ACEI(Ⅲ B-R)；不建議ARNI用于有血管性水腫病史患者(ⅢC-EO)；經(jīng)指南指導(dǎo)藥物治療的NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，如應(yīng)用最大耐受劑量β-受體阻滯劑后靜息竇性心率仍≥70次/分則建議使用伊伐布雷定以降低其心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa，B-R)。

3 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)

HFpEF患者收縮壓和舒張壓應(yīng)控制在現(xiàn)行指南推薦范圍內(nèi)(ⅠB)；推薦HFpEF患者使用利尿劑以減輕容量負(fù)荷導(dǎo)致的心力衰竭癥狀(ⅠC)；冠狀動(dòng)脈疾病患者若出現(xiàn)心肌缺血加重癥狀性HFpEF則建議行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(Ⅱa，C)；根據(jù)現(xiàn)行指南治療心房顫動(dòng)可改善HFpEF患者心力衰竭癥狀(Ⅱa C)；建議HFpEF患者使用β-受體阻滯劑、ACEI和ARB以控制血壓(Ⅱa，C)；推薦合適的HFpEF患者〔LVEF≥45%，1年內(nèi)BNP升高或心力衰竭住院，腎小球?yàn)V過率>30 ml·min-1·(1.73 m2)-1，肌酐<221 μmol/L，血鉀<5.0 mmol/L〕使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率(Ⅱa，B-R)；不推薦HFpEF患者常規(guī)使用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶5抑制劑改善活動(dòng)耐量或生活質(zhì)量(ⅢB-R)；不推薦HFpEF患者常規(guī)使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑(ⅢB-R)。

注：證據(jù)等級(jí)中R表示證據(jù)來源于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，NR表示來源于非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，LD表示證據(jù)力度有限，EO表示專家共識(shí)。

(來源：丁香園)