鄧曦琳 綜述，游曉波,2 審校

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

鼻尖整形的研究進展

鄧曦琳1綜述，游曉波1,2審校

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

亞洲人種對于鼻部整形的需求日益增長，而鼻尖線條的流暢性以及鼻尖表現(xiàn)點的形態(tài)、位置對鼻部整體形態(tài)起著關鍵性的作用。在近些年的臨床實踐和研究中，鼻尖成形技術逐漸走向成熟，本文就鼻整形中鼻尖成形技術、植入材料等最新進展進行綜述。

鼻尖成形；鼻翼軟骨縫合；鼻尖移植物

鼻子位于面部的中央，是面部輪廓中最突出的部分，決定著面部的均衡，一個符合顏面部比例的鼻形，可使容顏顯得更為立體、俊秀。而鼻尖的輪廓和形態(tài)又在鼻部整體形態(tài)中起到關鍵作用，現(xiàn)將鼻尖整形的研究進展綜述如下。

1 鼻尖的解剖學概述

鼻局部美容單位最早是由Millard提出的，在此基礎上Burget[1]和Menick[2]將鼻部再劃分為鼻背、鼻側壁、鼻翼、軟三角區(qū)、鼻小柱和鼻尖這幾個亞單位。1978年Sheen[3]對鼻尖部進行了三維立體空間的詳細描述，給鼻尖做了四個標記點:①鼻尖上點，它由中隔軟骨的前緣和相鄰兩側的鼻翼軟骨構成。這一點決定了鼻尖的上界，用來作為鼻背與鼻尖的界限。②右鼻頂點，這一點落在鼻翼軟骨的中間腳和外側腳之間。③左鼻頂點，與右側相對應。④柱葉交界點。它是鼻翼軟骨中間腳的小葉段和內側腳的小柱段之間的過渡點。上述四點構成了鼻尖的上下左右界限，鼻尖點位于這一區(qū)域的最高點。左右兩頂間的連線為頂間距離(intercrural distance，ICD)，上下兩點連線為中線，以ICD為底線，連接上述四個標志點就分別形成了上下二個等腰三角形，各稱作尖上小葉和尖下小葉。

鼻尖內部的支架結構主要是鼻翼軟骨和下外側軟骨，Daniel[4]對鼻翼軟骨進行了系統(tǒng)的描述，他將鼻翼軟骨分為內側腳、中間腳和外側腳三部分，每一腳又由兩個節(jié)段組成。內側腳由上方的小柱段和下方的腳板段構成，作為鼻小柱主要部分和鼻尖的支撐結構。中間腳分別由內側的小葉段和外側的彎窿段構成，形成鼻尖和尖下小葉的形態(tài)。中間腳的穹窿段與鼻翼軟骨外側腳相接處為穹窿部交界，其左右的體表投影即為上述所介紹的左右鼻頂點。外側腳的兩個階段無明顯分界，為鼻翼的主要組成部分。下外側軟骨又包括內側腳、外側腳及附件軟骨，形成鼻尖的支架結構，這些軟骨所構成的形狀及位置以及外覆皮膚的厚度是決定鼻尖外觀的因素。東方人鼻尖形態(tài)較白種人低平、圓鈍[5]，鼻尖部形態(tài)一般表現(xiàn)為，皮膚厚且塑形性差、鼻尖脂肪墊較厚、大翼軟骨及鼻外側軟骨支撐力量薄弱等特點，所以如何去除鼻尖部多余軟組織和怎樣加強鼻翼軟骨對鼻尖部的支撐力，成為鼻尖成形手術的關鍵點[6]。

2 鼻尖成形術

對于鼻尖的美學形態(tài)沒有特定的研究數(shù)據(jù)，一般認為與鼻尖的突度、弧度、旋翹度有關。另外，鼻尖與鼻小柱的關系，鼻尖與鼻翼的關系，以及清晰可辨的鼻尖表現(xiàn)點都與鼻尖的美學形態(tài)有重要關系。

傳統(tǒng)觀念的鼻尖部整形技術主要有鼻翼軟骨縫合法及植入法，但由于東方人種解剖學的差異，許多在西方人中可以獲得良好效果的技術(如軟骨縫合技術)，并不完全適用于東方人。根據(jù)東方人自身特點及患者的解剖分型[7]，需要將兩種方式結合在一起來進行更為精準的鼻尖成形手術。目前對于綜合鼻整形手術中鼻尖的處理，多數(shù)學者認為鼻尖寬度與兩側鼻翼軟骨頂點之間的距離有關，鼻尖精細程度則主要由鼻尖軟組織的厚度決定[8]。輕度鼻尖肥厚患者可直接將雙側鼻翼軟骨內側腳和穹窿部分別采用水平褥式縫合即可達到較為理想的效果。對于鼻尖軟組織較多，需要分離并切除鼻尖多余脂肪組織，降低鼻尖纖維組織和脂肪組織量，達到縮小鼻頭的效果。若鼻翼軟骨內側腳薄弱支撐力差，則需要在雙側鼻翼軟骨內側腳之間置入雕刻成“Y” 形或“I”形的自體耳軟骨，并做水平褥式縫合固定，來增加鼻尖支撐力。必要時還可在鼻小柱前上方放置修剪成盾形或帽狀的耳軟骨以進一步抬高鼻尖[9]。杜海舟[10]引入Andeson 提出的鼻翼軟骨“三腳架”概念，也認為通過應用鼻翼軟骨的三腳架改建技術及自體的軟骨移植法來增加鼻翼及鼻小柱支撐力，能夠達到改善鼻尖形態(tài)的目的[11]。對于鼻翼軟骨發(fā)育較薄弱的患者，一般將鼻翼軟骨外側腳頭端部分切除后重疊縫合于外側腳近穹窿部以增加兩側外側腳的支撐力量[12]。對于鼻翼軟骨內側腳、外側腳夾角過大的情況，則采用貫穿鼻翼軟骨穹窿部水平褥式縫合來縮小夾角，改善鼻孔形態(tài)，并使鼻尖向頭側旋轉[13]。然后行鼻翼軟骨的穹隆間縫合、穹窿與內側腳交界處間縫合。

2.1 鼻尖移植物 傳統(tǒng)的鼻尖移植物一般分為:錨狀移植物、蓋子移植物、鼻小柱支撐、盾形移植物等。鼻尖移植物雕刻的形狀不同，最后塑造的鼻尖形態(tài)便不同，現(xiàn)在盾牌形和帽狀形的移植物較為常用。其中盾牌形能夠加強鼻翼軟骨中間腳所起的支撐作用，適合鼻尖皮膚較厚者使用，這樣鼻尖可獲得一定的突度，但鼻尖過低者不可使用，因為其鼻尖抬高程度有限；帽狀形能夠有效突出鼻尖表現(xiàn)點，適合鼻尖過低者使用，但對鼻翼軟骨的支撐不足[14]。近幾年采用自體軟骨行鼻頭整形獲得了不錯的效果。其中應用比較多的是把耳廓軟骨形成“蓋子”狀貼附于鼻假體頭端，達到支撐鼻尖的作用。但由于“蓋子”狀耳廓軟骨的作用是為了隔離假體頭端和鼻尖皮膚組織的直接接觸，防止假體對鼻尖皮膚的直接沖擊，起到保護作用，并不是主動改善鼻尖的形態(tài)，所形成的鼻尖往往不夠精巧。因此“蓋子”狀耳廓軟骨塑形鼻尖的作用不明顯。陳勇等將耳廓軟骨疊加 3～4層形成“蒙古包”形狀，極大提高了鼻尖的高度，改善了鼻頭的突度，獲得挺拔精致圓潤的外形[15]。

2.2 鼻尖軟骨的縫合 水平褥式縫合作為一種常見的外科縫合方式被廣泛應用于鼻尖整形來改變和調整軟骨的形狀和卷曲度等。這種縫合方式的另一個好處是縫合后軟骨力量和剛性有所增加，同時也減少了對軟骨的損傷。貫穿穹隆縫合:這種縫合方式幾乎每一例鼻尖成形術都會用到，目的是縮窄穹隆、減少外側腳凸起并能起到增加鼻尖突度的作用。一般可選擇可吸收線或聚丙烯縫線(滑線)進行縫合，線結放在穹隆內側。穹隆間縫合:用于固定穹隆間的距離，強化鼻尖軟骨的對稱性加強鼻尖的支撐力量。一般用于以下幾種情況:①兩側穹隆高度不對稱；②穹隆間距需要縮窄；③鼻尖穹隆部支撐力較弱，按壓時易成八字形分開。外側腳褥式縫合:在兩側外側腳頭部修剪后的凸起部分做水平褥式縫合，可進一步縮窄鼻尖寬度。其他腳間縫合:根據(jù)個體情況需要縮窄的部位進行褥式縫合，注意中間腳的部分不應拉得過緊。

在鼻尖成形的手術過程中，僅使用單一的縫合技術會導致鼻尖的支撐力不夠，不能維持良好的外形，通過在穹隆內側壁加入移植物來增加鼻尖的支撐力，彌補了這一缺點，使得鼻尖的形態(tài)輪廓以及鼻尖支撐能夠有機協(xié)調。

3 植入物的選擇

隆鼻材料曾報道有很多種，多年來用于臨床的有自體肋軟骨頭、耳軟骨、自體骨、自體筋膜、真皮、自體脂肪、固體硅橡膠、液體硅膠、羥基磷灰石微粒人工骨、膨體聚四氟乙烯、金屬及合金、聚甲基丙烯酸甲酯、高密度聚乙烯、組織工程骨、異體軟骨等[16]。

3.1 自體骨和軟骨 自體軟骨通常取自肋軟骨、耳廓軟骨及鼻中隔軟骨，具有無排斥反應及無遠期炎性反應的優(yōu)點。發(fā)育正常的鼻中隔軟骨可提供鼻小柱支撐等鼻尖整形所需的原材料，適當切取不會對鼻部外形及功能產(chǎn)生影響[17]。肋軟骨切取手術創(chuàng)傷大且供區(qū)遺留瘢痕[18]；林軍[19]認為耳廓軟骨兼具鼻尖塑形所需要的硬度和一定的柔韌性，并且不需要大量的血管來營養(yǎng)，易存活。再者，自體耳廓軟骨，相容性良好，比較容易固定，基本不會出現(xiàn)位移。采用自體耳廓軟骨進行鼻尖整形，鼻尖效果逼真，且有真實觸感，不必擔心正常接觸鼻部。自體耳廓軟骨在唇鱷裂鼻尖塌陷畸形、矯正鼻尖圓鈍畸形等鼻尖整形中都能取得良好的效果。雖然有諸多優(yōu)點，但依然存在耳廓軟骨較軟、骨量少、容易自然彎曲等缺點[20]。

3.2 自體脂肪 自體脂肪組織具有組織相容性好、無排斥反應的優(yōu)點。但行自體脂肪隆鼻術后脂肪的存活率難以預估，術后效果差異較大，對吸收率較大的病例需多次注射才能達到滿意效果。

3.3 硅橡膠 固體硅橡膠是一種理化性能較穩(wěn)定的高分子材料。用于鼻部整形具有不易吸收、變形，組織相容性較好，無毒性、耐老化等特點。但硅膠假體存在質地堅硬的缺點，與周圍組織粘連比較困難，術后易出現(xiàn)假體下滑的現(xiàn)象，嚴重的還可能導致假體外露。另外，硅膠假體較容易發(fā)生過敏、排異反應等并發(fā)癥。硅膠假體中的微孔極容易匿藏細菌，造成感染將難以控制[21]。

3.4 聚四氟乙烯(膨體) 聚四氟乙烯膨體幾年來被廣泛應用在國內鼻整形手術中，具有以下優(yōu)點:①理化性能穩(wěn)定、無毒、耐高溫、耐化學腐蝕、不易被吸收；②具有良好的彈性和韌性；③內部有超微多孔結構，使周圍血管及肉芽組織能長入，遠期固定效果好，降低了假體滑動、鼻背皮膚變薄發(fā)紅的發(fā)生概率；④材質較硅膠稍軟，術后鼻外觀輪廓更加自然、流暢，尤其適合鼻梁較低、鼻背部軟組織較薄的患者。缺點:①成本高，價格昂貴；②形狀質地較硅膠軟，放置假體時需要剝離較大的范圍。

鼻尖成形是鼻綜合整形中常見且十分重要的一類手術，其修復再造較為復雜，對美學要求較高，不僅要求術者有扎實的解剖學基礎，更需要對鼻部局部以及整個面部有一定的美學認識，操作過程中不斷對比和改善，達到理想的修復效果。

[1] Burget GC，Menick FJ.The subunit principle in nasal reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，1985，76:239.

[2] Menick FJ.Artistry in aesthetic surgery，Aesthetic perception and the subunit principle[J].Clin Plast Surg，1987，14:723-735.

[3] Sheen JH.Aesthetic Rhinoplasty [M].St.Louis: Mosby，1987: 432-426.

[4] Daniel RK.The nasal tip:anatomy and aesthetics[J].PlastReconstrSurg，1992，89:216-224.

[5] 王太玲.鼻尖整形83例的臨床體會[J].中國美容醫(yī)學，2011，20(1): 43.

[6] 吳晶琰.黃種人鼻整形的研究進展[J].組織工程與重建外科，2012，8 (3):178-180.

[7] Zhao X，Ning F，Du W.et al.A retrospective analysis of 5 cases of major burns treated by goat acellular dermal matrix combine with hyaluronic acid[J].Zhong hua Wai Ke Za Zhi，2014，52(4):285-288.

[8] 賀小潔.改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2016，30(8): 931-933.

[9] 曾令寰.鼻尖肥厚的綜合手術整復[J].中國美容醫(yī)學，2013，22(3): 338-339.

[10]杜海舟.84例基于三腳架結構改建的鼻尖綜合整形術的臨床總結[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16(7):1303-1305.

[11]Paik MH，Chu LS.Correction of short nose deformity using a septal extension graft combined with a derotation graft[J].Arch Plast Surg，2014，41(1): 12-18.

[12]Alonso N，de Pochat VD，de Barros AR，et al.Long-term conplication after rhino；lasty using porous polyethylene implant: cutaneous fistula of the forehead[J].J CraniofacSurg，2013，24(6): 2176-2178.

[13]Kim EK，Daniel RK.Operative techniques in Asian rhinoplasty[J].AesthetSurg，2012，32(8): 1018-1030.

[14]劉玉麗.自體耳廓軟骨在鼻尖整形手術的應用[J].中國醫(yī)療美容，2016，6(9): 12-13.

[15]陳勇.自體耳廓軟骨“蒙古包”樣塑形在鼻尖成形術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2012，21(12):2115.

[16]庸琦.鼻整形植入材料的研究及進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，8(7):1351.

[17]孔曉，梁俊剛.以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物在鼻尖整形中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2014，23(4):283-284.

[18]Varadharajan K，Sethukumar P，Anwar M，et al.Complications associated with the use of autologous costal cartilage in rhinoplasty: A systematic review[J].Aesthet Surg J，2015，35(6): 644-652.

[19]林軍.長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物在鼻尖整形中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2014，23(9):713-716.

[20]李中峰.自體軟骨和膨體鼻尖填充鼻尖整形術的效果比較[J].河南外科學雜志，2016，22(4):125-126.

[21]楊勇.自體軟骨在短鼻畸形鼻尖整形術中的應用[J].中國醫(yī)療美容，2013，3(3):29-31.

The research progress of plastic nose

DENG Xi-lin，YOU Xiao-bo

R622

B

1672-6170(2017)03-0154-03

2016-09-23；

2016-11-24)