劉斌，王慶，朱里

伴發(fā)癲癇的結(jié)節(jié)性硬化23例臨床分析

劉斌1a，王慶1b，朱里2

目的：分析總結(jié)伴癲癇的結(jié)節(jié)性硬化患者的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析23例伴癲癇的結(jié)節(jié)性硬化患者的臨床資料。結(jié)果：本組23例伴癲癇的結(jié)節(jié)性硬化患者中，＜2歲有14例，為部分性發(fā)作。5例患者從部分發(fā)作轉(zhuǎn)化為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，其中22例（95.7%）抗癲癇治療有效，1例通過手術(shù)治療控制癲癇病情?；純鹤畛Ｒ姷钠つw表現(xiàn)是各種形態(tài)的色素減退斑和面部皮脂腺瘤。23例患兒中智力障礙者有8例（34.78%）。結(jié)論：伴癲癇的結(jié)節(jié)性硬化患者發(fā)病早，主要為部分性癲癇發(fā)作，發(fā)生形式多變，抗癲癇治療有效。

結(jié)節(jié)性硬化癥；癲癇

結(jié)節(jié)性硬化（tuberous sclerosis，TS）是一種神經(jīng)皮膚綜合征，常染色體顯性遺傳，其發(fā)生與9號(hào)和16號(hào)染色體上的TSCl和TSC2基因變異有關(guān)[1]。TS的典型癥狀是面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作及智能減退。該疾病發(fā)病率較低，易誤診、漏診。癲癇發(fā)作是患者就診的最常見的癥狀，且難以控制。本研究對(duì)23例確診為TS并伴癲癇發(fā)作的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院1999年1月至2009年12月確診為TS并伴癲癇發(fā)作患者23例，男13例，女10例；平均年齡（7.5±3.3）歲；發(fā)病年齡＜2歲14例；有結(jié)節(jié)性硬化家族史8例；初次就診年齡9 d～13歲，平均（4.1± 2.9）歲，就診年齡＜5歲15例；確診年齡4個(gè)月～22歲，平均（9.2±2.7）歲，其中8例初次診斷為結(jié)節(jié)性硬化，2例原有診斷不詳，其余13例均有不同程度的初檢誤診漏診。所有患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科和兒科專科醫(yī)師診斷，所有患者符合2006年ILAE癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

①神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：首次癲癇發(fā)作年齡2 d～10歲，2歲前發(fā)病14例，其中1歲前發(fā)病12例。首次癲癇發(fā)作類型：陣攣性發(fā)作4例，單純局灶性發(fā)作9例，復(fù)雜局灶性發(fā)作3例，局灶性發(fā)作泛化全身3例，強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作4例（其中2例為偶發(fā)抽搐）。首次發(fā)作2～3個(gè)月后，5例部分性發(fā)作患者出現(xiàn)繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，其中2例單純局灶性發(fā)作患者先表現(xiàn)為雙側(cè)肢體交替抽搐，后伴繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。1例診斷為嬰兒痙攣（West綜合征）。14例癲癇發(fā)作頻繁。②皮膚表現(xiàn)：本組23例均有各種皮膚粘膜表現(xiàn)，無自覺癥狀。出現(xiàn)各種形態(tài)色素減退斑，數(shù)目1～19個(gè)不等。甲周纖維瘤5例，其中1例被診為尋常疣?？Х劝?例，1例被診為神經(jīng)纖維瘤病。③內(nèi)臟表現(xiàn)：肝腎B超檢查示，肝血管瘤2例，肝錯(cuò)構(gòu)瘤1例，肝臟鈣化灶2例；腎囊腫11例，腎臟血管平滑肌脂肪瘤7例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤4例，腎臟鈣化灶1例。20例行眼部檢查，視網(wǎng)膜色素缺乏1例，視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)2例，結(jié)膜結(jié)節(jié)1例，先天性白內(nèi)障1例，繼發(fā)性視乳頭水腫4例。23例行胸部正位X線檢查，氣胸2例，肺大皰1例，肺紋理增生4例，彌漫性雙肺間質(zhì)改變4例，余未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

2.2 輔助檢查

①CT和MRI檢查：腦CT表現(xiàn)為兩側(cè)額頂葉白質(zhì)區(qū)小片低密度灶。腦室擴(kuò)大9例，主要為三腦室和雙側(cè)腦室擴(kuò)大。其中10歲以下患兒8例，表現(xiàn)為腦白質(zhì)減少；成人1例，主要為腦萎縮性腦室擴(kuò)大伴腦溝增寬加深。所有病例中均發(fā)現(xiàn)室管膜下結(jié)節(jié)。23例中均為多發(fā)，數(shù)目為3～21個(gè)有15例。結(jié)節(jié)體積最大者約13 mm，多數(shù)為2～5 mm，均位于側(cè)腦室壁。多數(shù)結(jié)節(jié)向腦室內(nèi)突出。鈣化結(jié)節(jié)98個(gè)，呈高密度；未鈣化結(jié)節(jié)55個(gè)，呈等或稍高密度。增強(qiáng)顯示：未鈣化結(jié)節(jié)密度稍增高，有輕微強(qiáng)化；鈣化結(jié)節(jié)無強(qiáng)化。②MRI均表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下散在圓形或不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀病灶，呈多發(fā)性改變。增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)不強(qiáng)化。③智力檢查：按WISC-C智力量表，年齡＜2歲的患兒，共13例，智力障礙8例；按WPPSI智力量表，年齡2～6歲5例，智力障礙3例；按WISC-A智力量表，年齡＞6歲的智力障礙有4例，1例重度智力低下。④腦電圖檢查：23例患者行發(fā)作間期腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)單灶放電2例，單側(cè)多灶放電7例，雙側(cè)多灶放電1例，廣泛異常者7例，正常6例。

2.3 治療

①抗癲癇治療：給予正規(guī)抗癲癇治療。單純、復(fù)雜部分發(fā)作及部分發(fā)作繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作首選卡馬西平100 mg/次，bid；嬰兒痙攣及全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉200 mg/次，bid，6個(gè)月后療效不明顯者聯(lián)合用藥，促腎上腺皮質(zhì)激素治療2療程。22例患兒均經(jīng)1年以上正規(guī)抗癲癇藥物治療，癲癇控制良好（未發(fā)作）56.42%，—般（半年內(nèi)發(fā)作1～4次）35.71%，不良（半年內(nèi)發(fā)作＞5次）7.85%。②手術(shù)治療：1例難治性全身強(qiáng)直發(fā)作癲癇患者經(jīng)外院手術(shù)治療后，癲癇癥狀顯著改善，在隨訪的1年內(nèi)發(fā)作5次。

3 討論

TS是以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，細(xì)胞分化、增殖異常，伴有神經(jīng)元移行障礙的一種疾病，可累及腎臟、皮膚、視網(wǎng)膜、肺及腦等全身多個(gè)器官，還可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥危及患者的生命，故又稱結(jié)節(jié)性硬化綜合征（tuberous sclerosis complex）[4]。本疾病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)無特異性，故TS的首診漏診誤診十分常見[5]。

癲癇是結(jié)節(jié)性硬化最常見的癥狀，本組資料顯示，患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)的年齡和初診年齡均較早，癲癇發(fā)作的性質(zhì)特點(diǎn)與腦的損害程度有關(guān)[6]。本研究資料中癜癇發(fā)作頻繁者4～5次/d，平均1～2次/d，癲癇發(fā)作越頻繁，智力越低下，癲癇發(fā)作時(shí)導(dǎo)致嬰幼兒大腦缺氧，腦細(xì)胞及組織缺血壞死，早期控制癲癇的發(fā)作，對(duì)患兒的預(yù)后有至關(guān)重要的作用。

結(jié)節(jié)性硬化的皮膚表現(xiàn)具有臨床特異性，提高了診斷的準(zhǔn)確性。本臨床研究發(fā)現(xiàn)中色素減退斑是最常見、最早發(fā)生的皮膚表現(xiàn)，具有其獨(dú)特性，如出生就可發(fā)現(xiàn)；數(shù)目≥3個(gè)；大小、色素固定；伴有癲癇。另一個(gè)皮膚表現(xiàn)是面部血管纖維瘤，面頰鼻翼兩側(cè)成蝶翼狀分布的質(zhì)硬丘疹，顏色多變，該瘤體隨年齡增大而增大[7]。

結(jié)節(jié)性硬化對(duì)器官的損害，主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患兒預(yù)后較差，伴有智力低下，損害程度與癲癇發(fā)作的次數(shù)及性質(zhì)有關(guān)[8]。由此，早期干預(yù)、治療結(jié)節(jié)性硬化伴癲癇患兒，可以有效改善患兒智力及預(yù)后。

[1]Jansen FE,Braams O,Vincken KL,et al.Overlapping neurologic and cognitive phenotypes in patients with TSC1 or TSC2 mutations[J].Neurology,2008,70:908-915.

[2]Roach ES,Gomez MR,Northrup H.Tuberous sclerosis complex consensus conference:revised clinical diagnostic criteria[J].J Child Neurol, 1998,13:624-628.

[3]Roach ES,Smith M,Huttenlocher P,et al.Diagnostic criteria:tuberous sclerosis complex.Report of the Diagnostic Criteria Committee of the National Tuberous SclerosisAssociation[J].J Child Neurol,1992,7:221-224.

[4]Krueger DA,Franz DN.Current management of tuberous sclerosis complex[J].Paediatr Drugs,2008,10:299-313.

[5]孫曉清.兒童結(jié)節(jié)性硬化癥12例誤診分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009, 12:676-677.

[6]Prather P,de Vries PJ.Behavioral and cognitive aspects of tuberous sclerosis complex[J].J Child Neurol,2004,19:666-674.

[7]Jozwiak S,Schwartz RA,Janniger CK,et al.Skin lesions in children with tuberous sclerosis complex:their prevalence,natural course,and diagnostic significance[J].Int J Dermatol,1998,37:911-917.

[8]Zaroff CM,Barr WB,Carlson C,et al.Mental retardation and relation to seizure and tuber burden in tuberous sclerosis complex[J].Seizure, 2006,15:558-562.

（本文編輯：唐穎馨）

R741；R742.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.028

1.武漢市第九醫(yī)院a.皮膚科；b.神經(jīng)內(nèi)科武漢430081

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科武漢430022

2016-12-27

劉斌liuweictke@126. com