任會(huì)鵬，于魯璐，張道龍

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612

臨床督導(dǎo)

“邊緣性人格障礙”的訪談與治療

任會(huì)鵬1,2，于魯璐1,2，張道龍3*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612

18歲的大學(xué)一年級學(xué)生從小就懷疑人類，喜歡與狗相處。盡管學(xué)習(xí)成績很好但總是因?yàn)殡y以與同學(xué)相處和不快樂而轉(zhuǎn)學(xué)。曾被診斷為抑郁障礙和雙相障礙并服用多種精神活性藥物但治療無效。她的不穩(wěn)定情緒和易怒曾導(dǎo)致多次自殘行為和自殺意念。父母和老師不得不讓她休學(xué)治療。目前被診斷為邊緣性人格障礙并給予精神活性藥物治療和心理咨詢，如辯證行為治療。

邊緣性人格障礙；辯證認(rèn)知治療；精神藥物治療

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，女，18歲，大一學(xué)生。父親為司機(jī)，母親為普通職員，有一個(gè)比她大近十歲的姐姐，否認(rèn)家族史。咨客從小不愿與人相處，為了考上好高中，一直努力學(xué)習(xí)，考上理想的高中后發(fā)現(xiàn)一切都與自己想象的不同，失望至極。一年半以前家長去學(xué)校探視，發(fā)現(xiàn)她話少，反應(yīng)遲鈍，不高興，疑心重，總是聽見有人在耳邊講話，但成績沒有下滑。當(dāng)時(shí)被醫(yī)院診斷為中度抑郁發(fā)作伴有精神病性癥狀，服用奧氮平和舍曲林，癥狀緩解不明顯。后來轉(zhuǎn)學(xué)，仍然不喜歡和同學(xué)相處，經(jīng)常在家不去上學(xué)，生活無規(guī)律，上午乏力、嗜睡，下午有時(shí)去健身。曾經(jīng)因?yàn)榛乇芨瑢W(xué)一起，自己用開水燙傷大腿，不參加集體活動(dòng)，情緒不穩(wěn)定，愛發(fā)脾氣，心情不好時(shí)會(huì)自殘。后來換另一家醫(yī)院診斷為雙相障礙抑郁發(fā)作，服用奧氮平、丙戊酸鎂、舍曲林和碳酸鋰治療，病情仍未好轉(zhuǎn)，不能繼續(xù)上學(xué)，體重明顯增加。高考前在學(xué)校曾出現(xiàn)過一次割腕自殺未遂的行為，無法與人相處，一直在家復(fù)習(xí)，高考結(jié)束后考入當(dāng)?shù)氐囊凰緦W(xué)校，進(jìn)入大學(xué)后無法忍受宿舍生活，看見宿舍的人就煩躁，心情不好，發(fā)脾氣，認(rèn)為大家會(huì)偷窺、陷害她，自述有同學(xué)在她的毛巾里放針。開學(xué)一周后揚(yáng)言自殺，老師與家長溝通后建議休學(xué)，咨客總是在家里不出門，認(rèn)為人類都不可信任，寧愿和狗玩也不愿與人相處，看見人多就心煩，情緒失控時(shí)想打人。目前住院1周，服用藥物：阿立哌唑5 mg每日2次，丙戊酸鈉緩釋片0.5 g每日2次，氯硝西泮2 mg每晚1次。本次咨詢Z醫(yī)生，希望明確疾病的診斷和指導(dǎo)今后的治療。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧。

咨客：情緒不穩(wěn)定。

Z醫(yī)生：情緒不穩(wěn)定是什么意思？

咨客：容易暴躁，容易抑郁。

Z醫(yī)生：暴躁能暴躁到什么程度？舉一個(gè)例子。

咨客：暴躁到極點(diǎn)時(shí)想殺人。

Z醫(yī)生：那是想法，不是暴躁，暴躁起來什么樣？別人看起來發(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子非常暴躁，能舉個(gè)例子嗎？

咨客：那我不太清楚，你問我媽吧。

Z醫(yī)生：我想聽你自己介紹，就是別人在旁邊怎么觀察到你很暴躁，我現(xiàn)在看你不暴躁啊，很內(nèi)向，很文靜的，暴躁起來跟現(xiàn)在這種狀態(tài)是相反的，是嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：再舉一個(gè)例子，暴躁的時(shí)候，大家怎么能看得出來？

咨客：摔東西。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在算抑郁的時(shí)候嗎？

咨客：現(xiàn)在還可以吧。

Z醫(yī)生：最抑郁的時(shí)候是什么情況呢？

咨客：不吃飯，不睡覺，不搭理人。

Z醫(yī)生：這個(gè)抑郁跟暴躁之間，每天都變來變?nèi)幔窟€是一段時(shí)間抑郁，一段時(shí)間暴躁？

咨客：隨時(shí)都可能暴躁。

Z醫(yī)生：一天之內(nèi)可以換來換去的。

咨客：對。

Z醫(yī)生：一年之中有這種季節(jié)性變化嗎？還是一年下來天天都這樣，隨時(shí)換來換去？

咨客：夏天和冬天好一些。

Z醫(yī)生：春天、秋天比較重？

咨客：對。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在是大學(xué)一年級嗎？

咨客：休學(xué)了，應(yīng)該上一年級。

Z醫(yī)生：學(xué)什么專業(yè)的？

咨客：計(jì)算機(jī)。

Z醫(yī)生：說明你在中學(xué)數(shù)學(xué)很好了？

咨客：一般吧。

Z醫(yī)生：數(shù)學(xué)一般，怎么會(huì)想學(xué)計(jì)算機(jī)呢？

咨客：因?yàn)槲野窒胱屛覍W(xué)。

Z醫(yī)生：你爸爸是做什么的？

咨客：我爸爸就是開車的。

Z醫(yī)生：他怎么認(rèn)為計(jì)算機(jī)重要呢？

咨客：因?yàn)槲覀兗矣H戚有學(xué)計(jì)算機(jī)的。

Z醫(yī)生：近親嗎？

咨客：挺近的，姐夫。

Z醫(yī)生：不是有血緣關(guān)系的親屬？

咨客：親姐夫。

Z醫(yī)生：你姐姐學(xué)什么的？

咨客：我姐姐學(xué)英語的。

Z醫(yī)生：你在學(xué)校里懷疑別人說你壞話、議論你，是嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：那個(gè)想法是每天都有嗎？還是一會(huì)兒有，一會(huì)兒沒有？

咨客：每天。

Z醫(yī)生：情緒好的時(shí)候也有，情緒壞的時(shí)候也有嗎？還是說什么時(shí)候都有？

咨客：不太喜歡人類。

Z醫(yī)生：不喜歡人類多長時(shí)間了？

咨客：從幼兒園開始。

Z醫(yī)生：從幼兒園開始不喜歡人類，喜歡父母嗎？

咨客：不太確定。

Z醫(yī)生：那姐姐呢？

咨客：更多的是怕她。

Z醫(yī)生：為什么怕姐姐呢？

咨客：因?yàn)橐蝗桥脑?，她就像祥林嫂一樣?/p>

Z醫(yī)生：你跟她差幾歲？

咨客：近十歲。

Z醫(yī)生：看來跟她關(guān)系不是很好？

咨客：挺好的。

Z醫(yī)生：姐姐有你類似這樣的毛病嗎？

咨客：她和我正好性格相反。

Z醫(yī)生：她有沒有懷疑別人在她背后講壞話？

咨客：她一般都明說出來。

Z醫(yī)生：你藏在心里。

咨客：對。

Z醫(yī)生：她也經(jīng)常懷疑別人說她嗎？

咨客：她跟我相反，所以她是非常開朗陽光的人。

Z醫(yī)生：你說別人在背后說你、要害你，是真的發(fā)生過還是你想象別人在說呢？

咨客：應(yīng)該是真的吧，在學(xué)校住宿的時(shí)候，有人在我毛巾里面藏針，在我枕頭里面也藏針。

Z醫(yī)生：后來你拿出針來了嗎？

咨客：拿出來了。

Z醫(yī)生：確實(shí)拿出針了。

咨客：對啊，差點(diǎn)扎到腦袋。

Z醫(yī)生：經(jīng)常發(fā)生這種事嗎？

咨客：上高中的時(shí)候發(fā)生過一次。

Z醫(yī)生：一共就發(fā)生過一次。

咨客：對。

Z醫(yī)生：大學(xué)也發(fā)生過嗎？

咨客：因?yàn)榘l(fā)生了一件事情，他們覺得不敢惹我了。

Z醫(yī)生：講講看。

咨客：因?yàn)槲耶?dāng)著他們的面，把開水燙到腿上了。

Z醫(yī)生：你為什么呀？

咨客：大概是因?yàn)橛幸环N比較重要的思想，我覺得我自己都能夠這么狠地傷害自己，他們絕對不會(huì)傷害我的。

Z醫(yī)生：你是為了給他們震驚一下。

咨客：差不多。

Z醫(yī)生：你是為了嚇唬他們還是覺得這樣做舒服？

咨客：嚇?biāo)麄儭?/p>

Z醫(yī)生：起到效果了，肯定他們不敢惹你了，對嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你總懷疑別人在背后議論你，你是只有在抑郁的時(shí)候這樣想，還是情緒還可以的時(shí)候也懷疑別人議論你？

咨客：因?yàn)槲以趯W(xué)校的時(shí)候比較孤僻，他們覺得我自命清高，在學(xué)校里都不搭理我，他們總是拉幫結(jié)派，沒有可欺負(fù)的人了，正好欺負(fù)我。

Z醫(yī)生：為什么專門欺負(fù)你，你認(rèn)為跟性格有關(guān)？

咨客：對，他們覺得我是軟柿子，好欺負(fù)。

Z醫(yī)生：總覺得別人害你的這種想法跟你的情緒起伏有關(guān)嗎？還是和情緒沒有關(guān)系，你就是有這種想法？

咨客：一開始我是很乖的，后來經(jīng)歷了一些事情，情緒就變得非常暴躁。

Z醫(yī)生：乖的時(shí)候也有這種想法嗎？覺得別人要害你？

咨客：有。

Z醫(yī)生：這些想法一直有的，我的意思是這些想法并不總是跟你的情緒有關(guān)。

咨客：對，情緒差的時(shí)候會(huì)更強(qiáng)烈。

Z醫(yī)生：你剛才說用開水自殘，你經(jīng)常自殘嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：除了用開水澆，還干什么？

咨客：用刀片割腕。

Z醫(yī)生：割腕之后達(dá)到什么目的？

咨客：舒服。

Z醫(yī)生：并不是每次自殘都為了嚇唬別人。

咨客：對。

Z醫(yī)生：我感覺到你是個(gè)特別不快樂的孩子，18歲就像是忍辱負(fù)重，受盡屈辱的感覺，18歲應(yīng)該像姐姐一樣陽光，你為什么變得苦兮兮的，那么不高興，從什么時(shí)候開始的？

咨客：剛上初中的時(shí)候發(fā)生了一件事。那時(shí)候還比較單純，被一個(gè)猥瑣大叔弄到巷子里強(qiáng)奸未遂，我把豆?jié){潑到他臉上了，后來我拿著刀在那個(gè)巷口外面連續(xù)等了3天，他沒有再敢出來。

Z醫(yī)生：家里有人虐待你嗎？

咨客：小時(shí)候我媽對我比較嚴(yán)格，如果我學(xué)習(xí)成績不太好或者珠算沒有達(dá)到她的要求，就扇耳光。

Z醫(yī)生：爸爸體罰你嗎？

咨客：體罰。

Z醫(yī)生：爸爸對你和對姐姐之間有區(qū)別嗎？

咨客：我姐姐天不怕地不怕，她不在乎別人怎么對她。如果我想得到周圍人的關(guān)愛，就必須乖巧一些。

Z醫(yī)生：你在這個(gè)過程中，學(xué)習(xí)壓力大的時(shí)候會(huì)更容易出現(xiàn)情緒變化嗎？

咨客：學(xué)習(xí)對我來說，沒什么影響，主要是周圍的人影響。

Z醫(yī)生：你剛才說你喜歡孤獨(dú)，跟別人處不好關(guān)系或者是別人跟你處不好，一個(gè)人待著會(huì)出現(xiàn)情緒的起伏嗎？

咨客：不會(huì)。

Z醫(yī)生：都是因?yàn)楦車舜蚪坏缼淼倪@些壓力嗎？

咨客：嗯，是的。

Z醫(yī)生：聽起來有很多問題了，你現(xiàn)在想問我什么問題呢？

咨客：我什么時(shí)候可以出院。

Z醫(yī)生：你住多長時(shí)間了？

咨客：一周。

Z醫(yī)生：休學(xué)多長時(shí)間？

咨客：一年。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在用掉多長時(shí)間了？

咨客：現(xiàn)在是四個(gè)月。

Z醫(yī)生：這是一個(gè)問題，因?yàn)槟銊傋∵M(jìn)來，肯定暫時(shí)出不了院，還需要住一段時(shí)間，把藥調(diào)好了，治療方法清楚了，才能出院。好在你還有八個(gè)月的時(shí)間，這個(gè)病大部分是在門診治療，保留學(xué)籍的意思是你回去之后再重新讀第一年是嗎？

咨客：對的。

Z醫(yī)生：學(xué)習(xí)本身沒有壓力，學(xué)計(jì)算機(jī)的課程沒有問題吧？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：智力上有沒有影響？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：好的。除了什么時(shí)候出院，還有什么問題？

咨客：沒有什么問題了。

Z醫(yī)生：好的，你需要幾周住院，很重要的問題是怎么跟醫(yī)生配合治療，因?yàn)槟氵@個(gè)病是慢性的，你說從十幾歲開始，甚至從幼兒園開始有問題，冰凍三尺，非一日之寒，治療過程也會(huì)比較漫長，但不是漫長的住院，而是出院以后如何治療才能慢慢好轉(zhuǎn)。缺點(diǎn)是咱得這個(gè)病，精神障礙不太容易治，優(yōu)點(diǎn)是有一些治療辦法，你不但要吃藥，還要做心理咨詢，慢慢能夠控制自己的情緒，這樣病才能變好，大致是這樣的。今天做得很好，之后我跟醫(yī)生討論治療方案，謝謝你參加訪談。

咨客：謝謝。

Z醫(yī)生：不客氣。

1.3 診斷與治療[1-2]

第一，這個(gè)患者是典型的邊緣性人格障礙，在壓力情況下出現(xiàn)心境轉(zhuǎn)移和精神病性癥狀。什么時(shí)候得的呢？我們能看到她的狀態(tài)，在家里是替罪的羔羊，姐姐一定是各方面比她優(yōu)秀，她受到的都是拳打腳踢、虐待、看不起，情緒起起伏伏，小時(shí)候有險(xiǎn)些被強(qiáng)暴的危險(xiǎn)。

第二，邊緣性人格障礙與雙相障礙的鑒別：18歲的孩子應(yīng)該是喜歡玩耍、談戀愛、犯錯(cuò)誤、花錢買衣服等，但是患者滿臉都充滿了對家庭、社會(huì)、人類的仇恨。非常憤恨自己的身體，恨自己的生活，恨自己的同類，人際關(guān)系處理得一塌糊涂，所以這個(gè)患者是典型的邊緣性人格障礙?；颊呓?jīng)常在壓力的環(huán)境下出現(xiàn)情緒變化，這是心境轉(zhuǎn)移，相當(dāng)于雙相，但不是躁狂、抑郁，她是慢性的空虛感、不高興，表現(xiàn)為抑郁了。心境轉(zhuǎn)移經(jīng)常出現(xiàn)，一天中無數(shù)次出現(xiàn)，根本不符合雙相的變來變?nèi)?，沒有雙相的躁狂之后到抑郁的過程，她隨時(shí)都變，隨時(shí)都不高興。在壓力的情況下，不但出現(xiàn)心境轉(zhuǎn)移，還能出現(xiàn)被害妄想和幻視幻聽。對患者而言，最有效的辦法是自殘，通過自殘才能減輕心理的疼痛。

第三，鑒別診斷上要與分裂情感性障礙和精神分裂癥做鑒別，這樣的患者一旦發(fā)病，學(xué)習(xí)成績下降，智力也會(huì)受影響，但這個(gè)患者沒有這樣的問題。一天內(nèi)的發(fā)病也不符合躁狂發(fā)作，因?yàn)樽兓炝耍野l(fā)病時(shí)間這么長，以人際關(guān)系障礙為特點(diǎn)。

第四，治療方面，邊緣性人格障礙首選辯證行為治療(Dialectic behavior therapy，DBT)。從認(rèn)知上進(jìn)行調(diào)整，學(xué)會(huì)如何管理情緒，用行為分析的觀點(diǎn)來看，什么情況下她的情緒能受到好的控制，什么情況下不能受到好的控制，藥物當(dāng)然可以使用心境穩(wěn)定劑，但僅僅是輔助作用。DBT是一個(gè)綜合的東西，即認(rèn)知行為療法(Cognitive behavior therapy，CBT)+正念+情緒管理。生物學(xué)治療方面可以用心境穩(wěn)定劑和少量的非典型抗精神分裂藥物。社會(huì)治療方面，在學(xué)校盡量減少人際關(guān)系，人際關(guān)越復(fù)雜患者就越麻煩。

第五，邊緣性人格障礙的發(fā)病率為2%，我們在國內(nèi)誤診誤治多的都是人格障礙，大家不下這個(gè)診斷，也不知道怎么治療，所以一定要學(xué)會(huì)診斷人格障礙，比精神分裂癥發(fā)病率高1倍，相當(dāng)于雙相障礙的發(fā)病率，這樣的患者絕大部分不需要住院，都是在門診長期做DBT，整年的做，不是整月的做，但是危機(jī)的時(shí)候需要在醫(yī)院里，保護(hù)患者和他人的安全。

1.4 問答[3]

Q1：這個(gè)患者的確更符合邊緣性人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，比如情緒不穩(wěn)定、人際關(guān)系不穩(wěn)定，最大的問題是剛才說的情況，她寧愿喜歡狗也不喜歡人，這種仇視的心態(tài)，還割腕滿足自己，用這種辦法緩解心理壓力，小時(shí)候的創(chuàng)傷、被人侮辱、家庭的關(guān)系都是主要問題。關(guān)于DBT，怎么讓這個(gè)孩子能接受，如何管理這個(gè)技術(shù)，比如有的藥是好用，但是不會(huì)用或者使用方法不當(dāng)，效果也會(huì)不好，心理治療也存在這些問題，能不能把你們的經(jīng)驗(yàn)，有關(guān)邊緣性人格障礙的長程治療理念講述一下，精神科生物治療和心理治療并重，怎么把這個(gè)做好，這個(gè)理念非常重要。

A1：如果是這個(gè)孩子，我先和她建立關(guān)系。年輕人總是涉及到就業(yè)和戀愛，我一般都是從動(dòng)機(jī)的角度來調(diào)動(dòng)。大學(xué)畢業(yè)后找工作，如果不喜歡跟人打交道，工作就保不住，智商高可以找到工作，但是得靠情商維護(hù)工作，情商太低，找工作就很麻煩。邊緣性人格障礙也喜歡男女關(guān)系，只是不愿意和人打交道。剛才一進(jìn)門，患者看上去滿臉怒容，這樣吸引男朋友有困難。不喜歡人類而喜歡狗，但狗不能代表男人，至少得找一個(gè)男人。不把這個(gè)問題處理好，找男朋友也困難。這樣講大部分人都會(huì)明白，養(yǎng)一條狗，再找個(gè)男人，這輩子就差不多了。只養(yǎng)狗，不找男人是不行的?？傊瑥乃P(guān)心的角度調(diào)動(dòng)她的動(dòng)機(jī)，建立治療關(guān)系，不是為了別人，而是為了自己能找到男朋友、保住工作。

具體的操作可以讓她做日記。患者經(jīng)常發(fā)脾氣，但不是每次發(fā)脾氣都是割腕，不是每次發(fā)脾氣都是拿開水澆自己，讓她記錄為什么這次發(fā)脾氣必須要割腕，那次卻沒有，這兩種情況之間發(fā)生了什么？90%的情況下肯定不是割腕，如果每次都割腕，患者早死了，肯定是90%以上的情況沒有自殘。假如她說那次本來想割腕，突然接到姐姐的電話，請她出去吃飯，她就忘了割腕這件事?？磥硎钱?dāng)患者準(zhǔn)備割腕的時(shí)候，一個(gè)感興趣的、信任的人打來電話，一分神就可以不割腕了。美國西雅圖大學(xué)一個(gè)十幾個(gè)人的團(tuán)隊(duì)，24小時(shí)在線接聽想自殘的人打來的電話。為了減少自殘，給患者一個(gè)電話號碼每次割腕的時(shí)候撥打。還有人想割腕時(shí)看到一瓶酒，喝了點(diǎn)酒睡著了就不想割了。把“想自殘時(shí)喝兩杯酒”寫在紙上，放在顯眼的地方，每次要割碗時(shí)，想到冰箱里有一瓶紅酒，喝兩杯酒能起到鎮(zhèn)靜作用，喝兩杯酒帶來的傷害與割腕相比，孰重孰輕？我們不是教邊緣性人格障礙的患者都去酗酒，而是在詢問和做行為分析的過程中，得知患者有一次沒有割腕是因?yàn)楹染?，才用這樣的辦法。還有人是想割腕就洗個(gè)熱水澡，洗完后舒服了就不想割了，十次想割腕，洗澡阻止了七次，那么洗澡就是對應(yīng)的治療方法。治療方法來自對患者的總結(jié)和行為分析，如果這段時(shí)間服用丙戊酸鈉不想自殘了，就用丙戊酸鈉治療即可。DBT作為核心技術(shù)，輔助藥物或者住院，就能夠有效的治療了。

CBT解決什么問題呢？如果恨世界、恨人類，結(jié)局是大家都恨咱們了。你恨人類，父母能喜歡你嗎？會(huì)有男人喜歡你嗎？想想人類真是混蛋不少，還有要強(qiáng)奸你的老頭，但是這個(gè)城市沒有人強(qiáng)奸你。世上好人占一多半，壞人占一小半，應(yīng)學(xué)會(huì)如何識別好人、與好人相處，從認(rèn)知上進(jìn)行調(diào)整。人類也有可愛的地方，怎么聚焦于人類可愛的這部分，這就是訓(xùn)練患者怎么做CBT，怎么做情緒管理，教給她健康的行為模式，自己能控制自己，知道危機(jī)到來的時(shí)候怎么辦，不能一輩子住院，實(shí)際上DBT就是從認(rèn)知和情緒的角度進(jìn)行管理，讓患者成為管理自己的專家。

每個(gè)省都需要建立人格干預(yù)團(tuán)隊(duì)，大概十幾個(gè)人。邊緣性人格障礙需要長期治療，需要找愿意做CBT、愿意跟人格障礙打交道的人來做，這個(gè)病除危機(jī)時(shí)根本不用住院，大部分人都得靠自己。這個(gè)病不是一天得來的，最少也是四年以上的病史了，甚至可能更長，治療則需要更長時(shí)間，不能通過住院來解決。一個(gè)團(tuán)隊(duì)中有人擅長做DBT，有人擅長做動(dòng)機(jī)面詢，有人擅長做團(tuán)體咨詢。萊恩漢博士(Dr. Linehan)做了一個(gè)美國最好的邊緣性人格障礙干預(yù)中心，全美各地的都找她學(xué)方法、做訓(xùn)練。

Q2：作為家長，怎么做家庭干預(yù)？小孩的問題無非都是家庭的問題，對于這樣的家庭我們怎么來進(jìn)行管理？

A2：我總是跟患者說實(shí)話，從來不繞著走。人格障礙不可能通過住院來治好，也不可能通過一年半載治好，需要終生慢慢治。這個(gè)患者在成長的過程中，有時(shí)候的確受到了虐待，有時(shí)候是自己感到受到虐待，比如說姐妹倆中，姐姐總是得到獎(jiǎng)賞，又長得漂亮，什么都行，而自己什么都不行，感受到自己被虐待了，慢慢人格就會(huì)有問題，變得一直不高興，內(nèi)心沒有陽光，都是陰天下雨，還經(jīng)常是雷陣雨。有的時(shí)候還可能與她自己受到強(qiáng)暴的威脅這些經(jīng)歷有關(guān)，問題是現(xiàn)在孩子怎么辦？當(dāng)然不能期待太高了，不能期待通過做手術(shù)或住院吃藥讓孩子變好，需要家屬的長期配合，進(jìn)行長程的心理咨詢，告訴她用DBT，輔助藥物。我經(jīng)常告訴家屬回去查一查什么是人格障礙，他們回去一查癥狀基本就都符合。告訴他們這個(gè)病好診斷，不好治療，讓他們變成治療的同盟軍，有一個(gè)合理的期待，而不是誤認(rèn)為這個(gè)人有抑郁和焦慮?？磩e人很快就好，我怎么總也不好，好了之后又很快復(fù)發(fā)。因?yàn)槿烁裾系K是終生不可治愈的，但是可以緩解到接近正常人，可以結(jié)婚生子。怎么讓她從心里永遠(yuǎn)是陰天變成陰轉(zhuǎn)晴的時(shí)候多一點(diǎn)，最后變成陽光的時(shí)候更多一點(diǎn)，而不是通過自殘來宣泄，這個(gè)過程很漫長，但不會(huì)突然變成腫瘤這樣的絕癥。好處是這個(gè)病本身不致命，不需要很多藥物，而是學(xué)會(huì)如何管理自己的情緒。因此，在家庭干預(yù)中，家長應(yīng)知道，孩子得了這個(gè)病需要長期治療，家長可以為治療提供更多信息。

Q3：現(xiàn)在臨床對雙相障礙和邊緣性人格障礙的共病診斷后，藥物治療上首選哪個(gè)藥物？以哪個(gè)藥為主？

A3：這兩個(gè)共病，如果不治療她的邊緣性人格障礙，就不斷地有癥狀、危機(jī)出現(xiàn)，毫無疑問首選DBT。藥物方面，這樣的患者不斷地有情緒變化，應(yīng)該用碳酸鋰，但這個(gè)患者不能選用碳酸鋰，因?yàn)槿菀鬃詺⒆詺垺Ｈ绻烁裾系K合并心境轉(zhuǎn)移可以用碳酸鋰，但這樣的患者不能用，因?yàn)橛凶詺⒌娘L(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)藥一旦吃多了，會(huì)出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯，無法挽救。這樣的患者應(yīng)該用丙戊酸鈉，即使把一個(gè)月的藥物吃下去了也不會(huì)馬上死，最多是上吐下瀉，共濟(jì)失調(diào)，即使肝功出現(xiàn)損害，也不會(huì)有生命危險(xiǎn)，所以首選丙戊酸鈉。關(guān)于精神病性癥狀，得用抗精神分裂藥物，這個(gè)患者恰恰用奧氮平，奧氮平的心境穩(wěn)定作用大于阿立哌唑，因?yàn)榘⒘⑦哌蚴荄2受體部分激動(dòng)劑，有時(shí)會(huì)讓她癥狀加重，這樣的患者有心境轉(zhuǎn)移的癥狀，不能用阿立哌唑，因?yàn)镈2受體部分激動(dòng)的時(shí)候患者更麻煩，非典型的抗精神分裂藥物中，奧氮平的心境穩(wěn)定作用非常強(qiáng)，用丙戊酸鈉聯(lián)合奧氮平，加上DBT。這就是用藥的次序。

用阿立哌唑沒有錯(cuò)，用維思通也不是錯(cuò)，你治療心境穩(wěn)定的時(shí)候得用心境穩(wěn)定比較明顯的藥。假如患者告訴你她還有艾滋病，對抗精神分裂藥物敏感，這個(gè)患者就得用阿立哌唑了。這時(shí)選擇阿立哌唑不是因?yàn)樾木撤€(wěn)定的作用強(qiáng)，而是因?yàn)殄F體外系副反應(yīng)小，我們盡量不讓一個(gè)艾滋病患者出現(xiàn)錐體外系癥狀。再比如說，如果一個(gè)患者告訴你他從14歲就開始有I型糖尿病了，現(xiàn)在打胰島素，那就不能用奧氮平了，得選阿立哌唑了，覺得阿立哌唑作用還有點(diǎn)問題，那就用齊拉西酮，齊拉西酮和阿立哌唑是對糖尿病加重最輕的藥。心境穩(wěn)定好一點(diǎn)，又不加重糖尿病，使體重變得中立。藥物選擇有很多，但是一定要根據(jù)患者具體的情況決定用藥，而不是所有這類的病都用什么藥。

Q4：我想知道邊緣性人格障礙，除了DBT之外，藥物治療是不是終生服藥？什么時(shí)候可以停藥或減藥？

A4：用DBT管理患者，大部分時(shí)間不用服藥，只是出現(xiàn)危機(jī)時(shí)用藥。但如果不治療邊緣性人格障礙，就會(huì)每隔一段時(shí)間出現(xiàn)一個(gè)危機(jī)。這個(gè)患者每天都有，已經(jīng)是非常嚴(yán)重的邊緣性人格障礙，18歲就變成這樣了，沒事就自殘、仇恨、恨自己、恨人類，這樣的患者預(yù)后非常不好。你的治療方法當(dāng)然不是終生用藥了，藥物只管危機(jī)的事，有一天自己控制自己的情緒后，就一輩子用DBT的方法管理自己。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 652-656.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 203.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 236-238.

(本文編輯：陳 霞)

Interview and treatment of a patient with borderline personality disorder

RenHuipeng1,2,YuLulu1,2,ZhangDaolong3*

(1.DepartmentofPsychiatry,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 2.MentalHealthInstituteofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 3.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,Chicago,IL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

An 18-year-old college freshman has doubt about human beings, love being company with dogs. Although proficient academically, she transferred high schools because she was unhappy when getting along with other students. She was diagnosed with depression and bipolar disorder and treated with anti-psychotic medication and antidepressants, but the symptoms were persisted. Her unsteady emotions and irritability have led to multiple self-mutilation and suicidal ideals. Parents and teachers had to let leave school for treatment. Currently, she was diagnosed with borderline personality disorder and treated with psychotropic medication and psychological treatment, such as dialectical behavioral therapy.

Borderline personality disorder; Dialectic behavior therapy; Psychotropic medication

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.03.021

2017-05-16)

*通信作者：張道龍，E-mail: dzhang64@yahoo.com)