沈 寧，胡良平,2*

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)咨詢中心，北京 100850；2.世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會臨床科研統(tǒng)計學(xué)專業(yè)委員會，北京 100029

Meta分析的綜合評價

沈 寧1，胡良平1,2*

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)咨詢中心，北京 100850；2.世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會臨床科研統(tǒng)計學(xué)專業(yè)委員會，北京 100029

本文旨在提出一種新的評價方式對meta分析方法及相關(guān)文章進行綜合評價，即對大量的單個meta分析研究進行匯總評價。古人云：萬變不離其宗。國內(nèi)外眾多不同領(lǐng)域的學(xué)者應(yīng)用meta分析這種方法發(fā)表了大量的學(xué)術(shù)論文，這些文章在研究設(shè)計、實施和寫作思路等方面都有相通之處。然而，“循證而行”的眾多meta分析類文章，呈現(xiàn)出在“設(shè)計”“實施”“分析”和“結(jié)論”等環(huán)節(jié)方面良莠不齊，其中有些還存在嚴重的瑕疵。筆者從研究設(shè)計、文獻來源和提取信息三個角度對meta分析類文章進行分析，指出其存在的要害問題，以期為提升單個meta分析類研究課題質(zhì)量提供對策與建議。

系統(tǒng)評價；Meta分析；綜合評價；研究設(shè)計；數(shù)據(jù)庫；文獻檢索

1 概 述

1.1 五大類研究課題

當今世界，人類所開展的科學(xué)研究非常之多，所涉獵的領(lǐng)域和范圍非常之廣，學(xué)者們很難用簡短的語言將其全部囊括進去。但是，按研究的手段或課題的類型劃分，不外乎有以下五大類。

第一類，試驗性研究課題。即研究者通過設(shè)定某些特定的環(huán)境或條件，按一定的操作規(guī)程和質(zhì)量控制手段，去實施某些特定的處理，從而發(fā)現(xiàn)已經(jīng)呈現(xiàn)出來的現(xiàn)象或揭示出事物內(nèi)在的固有的變化和規(guī)律；或者制造或加工出具有某種功能或作用的物件，如藥物、儀器設(shè)備、武器、糧食、蔬菜等。

第二類，觀察性研究課題。研究者通過謀劃某些希望了解或探究的內(nèi)容、事物或現(xiàn)象，按一定的操作規(guī)程和質(zhì)量控制手段，去調(diào)查、打聽、采訪、觀察或測量，以期獲得必要的信息或資料，再通過對其整理、歸納、分析與提煉，得出對所關(guān)心的事物或現(xiàn)象的認識和評價。

第四類，文獻性研究課題。基于文獻資料，對已發(fā)表的多項同類研究課題進行歸納、整合、總結(jié)、分析和推理，期望得出關(guān)于所探究問題的一個基于“更大樣本量、集成更多信息”且在更大范圍內(nèi)具有“高度概括性、重現(xiàn)性和可信性結(jié)論”的一類研究課題?！跋到y(tǒng)評價”[2]是此類課題的“廣義通用名稱”，而“meta分析”是此類課題的“狹義通用名稱”。

第五類，真實世界研究課題。采用類似于“觀察性研究”的手法，但沒有系統(tǒng)完善的“調(diào)查設(shè)計方案”指導(dǎo)，僅對與研究者關(guān)心的某些事物或現(xiàn)象有關(guān)且自然產(chǎn)生或發(fā)生的過程或結(jié)果進行記錄、描述、呈現(xiàn)、總結(jié)、分析和推理，得出近乎關(guān)于“總體”的結(jié)果和結(jié)論。近年來，關(guān)于“大數(shù)據(jù)”[3]的研究熱潮或許是此類研究課題的“代名詞”。

1.2 何為meta分析的綜合評價

文獻[2]第3頁上指出，meta分析最早于1861年由英國皇家天文學(xué)家George Biddell Airy提出。自此至今，全世界的學(xué)者已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)meta分析的學(xué)術(shù)論文不計其數(shù)。

人們不禁要問：系統(tǒng)評價/meta分析提供的“證據(jù)”一定是真實、重要、絕對可信的嗎？答案是否定的！理由很簡單：不同的研究者所做的meta分析研究課題，由于受其學(xué)問深淺、知識結(jié)構(gòu)、設(shè)計方案的科學(xué)和嚴謹程度、制定的標準操作規(guī)程的質(zhì)量、質(zhì)量控制的實時和嚴格程度、數(shù)據(jù)搜集和管理的質(zhì)量、資料統(tǒng)計分析的精準和全面程度等的影響，所得結(jié)果和結(jié)論的精準程度與可信度可能參差不齊。于是，證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)(簡稱GRADE系統(tǒng))于2004年應(yīng)運而生[2]。

筆者腦海中迸發(fā)出一個新的問題：誰會采用前述提及的“GRADE系統(tǒng)”對每一篇擬發(fā)表的“meta分析研究論文”進行評價呢？事實上，“GRADE系統(tǒng)”只是一面業(yè)已存在的“鏡子”或“標準”，為每一位擬發(fā)表“meta分析論文”的作者提供了一定的參考。但是，對全世界擬做這方面課題研究者的科學(xué)研究素養(yǎng)和技能的提高，其影響力微乎其微。因為很多已發(fā)表的meta分析方面的論文，在許多環(huán)節(jié)和細節(jié)上存在較為嚴重、甚至非常嚴重的瑕疵。

正因如此，筆者認為：有必要對迄今為止的所有“meta分析”類學(xué)術(shù)論文做一下全面“掃描”和“透析”，從頭至尾，從其“表現(xiàn)型”找出其“原型”，并進行系統(tǒng)全面地梳理、分析與論證，呈現(xiàn)其“標準型”[4-5]，從而為人們開展此類課題研究提供一個可資借鑒或模仿的標準模板，這就是對“meta分析”的綜合評價，取名為“meta分析的meta分析”。顯然，它屬于“廣義綜合評價”之一[6]。

GOLD指南推薦對于有呼吸道癥狀和危險因素接觸史的人群進行肺功能檢查確診慢阻肺，但不推薦對無危險因素接觸史和無癥狀的人群進行肺功能篩查，主要是基于在癥狀出現(xiàn)前診斷慢阻肺并沒有影響疾病病程和患者預(yù)后［24］。然而，這一推薦可能存在爭議。隨訪發(fā)現(xiàn)，對于未確診的慢阻肺患者，不管有無呼吸道癥狀，其急性加重和罹患肺炎的風(fēng)險都增加［25］。而我國研究顯示慢阻肺知曉率及肺功能檢查普及率極低，特別需要引起關(guān)注的是，60%的慢阻肺患者沒有明顯的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀［2］，對無癥狀或癥狀不明顯的慢阻肺難以實現(xiàn)早期診斷，說明普及肺功能檢查對實現(xiàn)慢阻肺早診早治的重要性。

2 實施單個meta分析的關(guān)鍵要素

2.1 選題

閱讀每篇meta分析的論文，首先映入讀者眼簾的是關(guān)于“XXXX的meta分析”。這里的“XXXX”就是研究者希望回答的科學(xué)問題，通常都是生物醫(yī)藥學(xué)或臨床上的熱點問題或尚無定論的專業(yè)問題。事實上，它就是一個“meta分析研究課題”。選題非常重要，因為它涉及到該項研究是否有價值，應(yīng)具有新穎性、重要性、實用性。

2.2 設(shè)計

有人認為：開展meta分析課題研究，不同于試驗或調(diào)查研究，就是把別人所獲得的試驗研究資料拿來，運用統(tǒng)計分析軟件將它們進行合并計算即可。因此，不存在“設(shè)計的問題”。這是被“meta分析”的“表現(xiàn)型”蒙蔽了眼睛。事實上，即便是常規(guī)的統(tǒng)計分析方法，如差異性檢驗、相關(guān)與回歸分析等，在使用之前也應(yīng)當考察“資料是否值得分析”，而不是盲目地選擇某種統(tǒng)計分析方法去直接處理。

驗證所收集的資料是否值得進行meta分析的關(guān)鍵在于考察從定下“選題”到“準備開始進行meta分析”的全過程是否存在“瑕疵”，嚴格地說，只有在前述的“全過程”無懈可擊的前提下，所收集到的資料才是值得進行meta分析的。然而，做到這一點的依據(jù)或保證就是meta分析之前的“設(shè)計”。

“設(shè)計”一詞聽起來很“玄乎”，其實，“設(shè)計”就是普通人最容易理解的“安排”。研究者怎樣“安排”，才能把與“題目”有關(guān)的文獻“找準找全”；才能把收集到的文獻中所包含的全部與完成好“課題”有關(guān)的信息都呈現(xiàn)出來。

2.3 實施

所謂實施，就是按照“設(shè)計”去具體落實。涉及到檢索數(shù)據(jù)庫的種類、檢索策略(包括時間范圍、語種、關(guān)鍵詞等)、納入與排除文獻的標準、從文獻中提取信息的人員素質(zhì)、所使用統(tǒng)計分析軟件的功能和權(quán)威性、實際實施meta分析人員的統(tǒng)計分析水平及解讀統(tǒng)計分析結(jié)果人員的統(tǒng)計與專業(yè)水平等。

3 從多種不同角度考察單個meta分析的質(zhì)量

3.1 從研究設(shè)計角度對meta分析原始文獻的分析

可以從八個方面來展開：①對原始文獻中處置倫理學(xué)問題的分析；②對原始文獻中處置研究類型問題的分析；③對原始文獻中處置設(shè)計類型問題的分析；④對原始文獻中處置比較類型問題的分析；⑤對原始文獻中處置三要素問題的分析；⑥對原始文獻中處置四原則問題的分析；⑦對原始文獻中處置標準操作規(guī)程問題的分析；⑧對原始文獻中處置質(zhì)量控制問題的分析。

在上述八個方面是否做得到位、高質(zhì)量，是體現(xiàn)單個meta分析研究課題在實施meta分析之前的“整體質(zhì)量”的“命脈”。

3.2 從文獻來源角度對meta分析的分析

可以從三個方面來展開：①對meta分析文獻檢索涉及數(shù)據(jù)庫的分析；②對meta分析中原始文獻所用語種的分析；③對檢索文獻策略的分析。

在以上三個方面是否考慮得盡可能全面、細致，是體現(xiàn)單個meta分析研究課題在實施meta分析之前的“文獻質(zhì)量”的“命脈”。

3.3 從原始文獻提取信息角度對meta分析的分析

可以從三個方面來展開：①對meta分析文章中數(shù)據(jù)提取者資質(zhì)和提取方式的呈現(xiàn)分析；②對meta分析文章中信息提取方案的內(nèi)容分析；③對meta分析文章中原始研究質(zhì)量分析的呈現(xiàn)內(nèi)容分析。

以上三個方面是否考慮得盡可能全面、細致，是體現(xiàn)單個meta分析研究課題在實施meta分析之前的“資料質(zhì)量”的“命脈”。

綜上所述，從以上三個大的視角來考察或?qū)徱晢蝹€meta分析的質(zhì)量，筆者可以謹慎地得出如下基本判斷：在國內(nèi)外已發(fā)表的meta分析類論文中，存在的問題還是相當普遍和嚴重的，值得未來meta分析類研究課題的作者們引以為戒。

例如，在文獻[7-8]中，對于倫理學(xué)問題的考慮就不夠到位(具體地說，漏掉了倫理委員會名稱以及文件批號)；在文獻[9]中，缺乏對倫理問題的聲明；在文獻[10]中，未明確交代對照組是如何設(shè)置的。

在文獻[11]中，涉及了五種試驗研究類型，其中在納入與排除標準中提到納入的試驗類型不限，包括隨機對照試驗、非隨機的同期對照試驗、病例對照研究、隊列研究和病例系列報告。這樣的meta分析是把“薈萃”當作“大雜燴”了，其意義和價值也就可想而知了。

由于篇幅有限，不能將存在的問題逐一舉例并輔以全面、細致剖析。筆者將選擇合適的時機或場合予以闡釋，此處從略。

4 從多種不同角度提升單個meta分析的質(zhì)量

4.1 注重提升實施meta分析之前的設(shè)計質(zhì)量

如同開展試驗研究(包括臨床試驗研究)和調(diào)查研究課題一樣，開展meta分析研究課題時，也必須高度重視“設(shè)計”。因為“具有高質(zhì)量的設(shè)計”是課題成功的“根基與保證”，其內(nèi)容十分豐富，但主要應(yīng)抓好八個方面，參見本文“3.1節(jié)”；還可參閱本刊自2016年第3期至2017年第2期“科研方法專題”中的所有文章(約24篇)。

4.2 注重提升實施meta分析之中的操作質(zhì)量

在具有高質(zhì)量“meta分析設(shè)計方案”的指導(dǎo)下，實施“文獻檢索”“信息提取”“信息整合”“數(shù)據(jù)分析”“結(jié)果呈現(xiàn)與解讀”和“結(jié)論陳述”，這是實施meta分析之中不可避免的一系列序貫操作。在前述的每一道“工序”中，都必須嚴格按照事先制訂好的系統(tǒng)、科學(xué)、全面且具有可操作性的“標準操作規(guī)程(SOP)”[12]具體實施，同時，從頭至尾都必須進行嚴格、實時、精準的“質(zhì)量控制”。確保各環(huán)節(jié)或工序之間“無縫銜接”，確保每個環(huán)節(jié)或工序上的“低質(zhì)率”降至為零(這就是曾經(jīng)風(fēng)靡一時的“六西格瑪管理理念[13-14])。

[1] 日本數(shù)學(xué)會. 數(shù)學(xué)百科辭典[M]. 北京: 科學(xué)出版社, 1984: 321-403.

[2] 羅杰, 冷衛(wèi)東. 系統(tǒng)評價/Meta分析理論與實踐[M]. 北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2013: 3-178.

[3] 趙勇. 架構(gòu)大數(shù)據(jù)：大數(shù)據(jù)技術(shù)及算法解析[M]. 北京: 電子工業(yè)出版社, 2015: 1-19.

[4] 胡良平. 統(tǒng)計學(xué)三型理論在實驗設(shè)計中的應(yīng)用[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2006: 1-10.

[5] 胡良平, 張?zhí)烀? 新概念統(tǒng)計學(xué)：統(tǒng)計思維與三型理論在醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社, 2015: 1-274.

[6] 郭春雪, 沈?qū)? 胡良平. 整合科研設(shè)計與統(tǒng)計分析的方法: 廣義綜合評價[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2017, 30(1): 16-21.

[7] 重組人腦利鈉肽多中心研究協(xié)作組. 重組人腦利鈉肽治療心力衰竭安全性和療效的開放性隨機對照多中心臨床研究[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(4): 305-308.

[8] 武劍, 趙璟妍, 黃鏹, 等. 中國缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄分布與危險因素的薈萃分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(29): 2396-2402.

[9] Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement[J]. Int J Surg, 2010, 8(5): 336-341.

[10] 周蔚然, 沈穎, 劉小梅. 喚醒療法與去氨加壓素治療兒童原發(fā)性遺尿癥的非隨機對照試驗[J]. 中國循證兒科雜志, 2015, 10(2): 155-159.

[11] 黃紫涵, 王小虎, 田金徽, 等. 早期乳腺癌保乳術(shù)后單導(dǎo)管球囊近距離加速部分乳腺放療單組率的Meta分析[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 16(11): 1298-1305.

[12] 胡良平. 課題設(shè)計與數(shù)據(jù)分析：關(guān)鍵技術(shù)與標準模板[M]. 北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2014: 104-136.

[13] 張馳. 六西格瑪試驗設(shè)計[M]. 廣州: 廣東經(jīng)濟出版社, 2003: 1-30.

[14] 馬逢時, 周暐, 劉傳冰. 六西格瑪管理統(tǒng)計指南[M]. 北京: 中國人民大學(xué)出版社, 2007: 1-9, 535-650.

(本文編輯：吳俊林)

Comprehensive evaluation on the meta-analysis

ShenNing1,HuLiangping1,2*

(1.ConsultingCenterofBiomedicalStatistics,AcademyofMilitaryMedicalSciences,Beijing100850,China; 2.SpecialtyCommitteeofClinicalScientificResearchStatisticsofWorldFederationofChineseMedicineSocieties,Beijing100029,China*Correspondingauthor:HuLiangping,E-mail:lphu812@sina.com)

This paper aims to provide a new angle to evaluate the method of meta-analysis and the articles using this method, that is assessing large amount of individual articles in a comprehensive way. As the old saying goes while the appearances may vary the essence remains unchanged. Many scholars worldwide published a large number of academic papers in different fields by using the same method, meta-analysis. Therefore, we found similarities in the aspects of research planning, implementation and writing through these papers. However, we also found that, although, a lot of meta-analysis articles use this evidence-based approach, the standardization of design, implementation, analysis and conclusion presented in these papers seems uneven. Especially, some of the articles have serious flaws. We analyze the meta-analysis articles from the following three aspects: research design, literature source and information extraction, point out the critical problems and provide methods and suggestions in order to improve the quality of individual meta-analysis research.

Systemic review; Meta-analysis; Comprehensive evaluation; Study design; Database; Literature searching

R195.1

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.03.004

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃課題資助(2015AA020102)

2017-06-04)

*通信作者：胡良平，E-mail：lphu812@sina.com)