張榕 黃瑞文 張潔

(湖南省兒童醫(yī)院，長沙，410007)

兒童睡眠醫(yī)學(xué)

Pediatric Sleep Medicine

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在早產(chǎn)兒呼吸暫停中的應(yīng)用

The Application of Polysomnography for Prematureinfant with Sleep Apnea Syndrome

張榕 黃瑞文 張潔

(湖南省兒童醫(yī)院，長沙，410007)

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測；早產(chǎn)兒；呼吸暫停

睡眠醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，其發(fā)展與睡眠醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)技術(shù)—多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(Polysomnograpgy,PSG)息息相關(guān)。在新生兒特別是早產(chǎn)兒中，由于其大腦發(fā)育不成熟，對于睡眠-覺醒周期的參數(shù)定義國內(nèi)暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測在我國早產(chǎn)兒呼吸功能監(jiān)測中的應(yīng)用研究較少，目前我國尚無針對新生兒的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)規(guī)范[1]。本文將根據(jù)文獻(xiàn)資料，綜合分析PSG在早產(chǎn)兒呼吸暫停中的實用性。

1 早產(chǎn)兒呼吸暫停

由于呼吸控制發(fā)育不成熟和各種疾病狀態(tài),臨床上早產(chǎn)兒易出現(xiàn)出呼吸功能不穩(wěn)定,常常表現(xiàn)為早產(chǎn)兒呼吸暫停。目前認(rèn)為早產(chǎn)兒呼吸暫停(Apnea Of Prematudty,AOP)是指胎齡<37周的早產(chǎn)兒呼吸停止時間超過20 s,或呼吸停止不足20 s但伴有氧飽和度下降(SpO2≤85%且持續(xù)時間≥4 s)和(或)心動過緩(心率≤100次min≥4 s)[2-3]。AOP按病因可分為原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停。前者為呼吸中樞不成熟引起通氣功能調(diào)控障礙,導(dǎo)致呼吸通氣反應(yīng)受損和(或)上氣道無法維持暢通；后者多與各種不同基礎(chǔ)疾病相關(guān),如腦室周圍-腦室內(nèi)出血、新生兒感染及敗血癥、胃食管返流、貧血、血糖及電解質(zhì)紊亂、動脈導(dǎo)管未閉等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥和硫酸鎂亦可引起呼吸抑制而導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生。根據(jù)發(fā)病機(jī)制,AOP分為中樞性、阻塞性或混合性。臨床上以混合性呼吸暫停最為常見,表現(xiàn)為同一早產(chǎn)兒同時存在中樞性和阻塞性呼吸暫?；蜻@兩種形式交替存在[4]。呼吸暫停為早產(chǎn)兒最常見的臨床表現(xiàn)，通常需要藥物治療，住院時間長，嚴(yán)重的AOP易導(dǎo)致反復(fù)的低氧血癥，使組織器官缺氧缺血而導(dǎo)致血液循環(huán)系統(tǒng)有效循環(huán)灌注減少，增加繼發(fā)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變以及遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育異常的風(fēng)險[5]。

從胎兒期到新生兒期，神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過程是連續(xù)的，由于不成熟大腦皮層不能有效調(diào)控皮層下結(jié)構(gòu)的功能，新生兒腦電活動常缺乏一致性[6]。已有研究證實，正常足月兒生后2～3 d日齡出現(xiàn)睡眠覺醒周期，表現(xiàn)為寬窄相間的波譜帶[7]。肖玲莉等人研究41例早產(chǎn)兒，糾正胎齡28～33周偶有出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，34周后睡眠-覺醒周期出現(xiàn)率顯著上升[8]，而36周以上均有睡眠-覺醒周期，說明早產(chǎn)兒睡眠-覺醒周期的出現(xiàn)與建立，和早產(chǎn)兒糾正胎齡的增長有非常強(qiáng)的正相關(guān)性。在成人，相較于非快速眼動睡眠，快速眼動睡眠期(Rapid Eye Movement REM)需要更高的腦能量代謝[9]，但是在新生兒特別是早產(chǎn)兒中，尚缺乏腦能量代謝可參考的數(shù)據(jù)。一般認(rèn)為，新生兒快速眼動睡眠幾乎占整個睡眠周期的1/3，所以，腦能量代謝需求更高，從而增加了發(fā)生低灌注和低氧血癥的風(fēng)險[10]。早產(chǎn)兒睡眠周期中快速動眼睡眠占的比例更多，在REM期呼吸運(yùn)動較不穩(wěn)定,可增加呼吸暫停發(fā)生率。當(dāng)早產(chǎn)兒從REM期覺醒時往往是AOP發(fā)生的前兆,如喚醒早產(chǎn)兒時可能更易發(fā)生喉部關(guān)閉而加劇呼吸暫停的發(fā)生[11]。

AOP是新生兒呼吸窘迫綜合征臨床管理中可明顯影響早產(chǎn)兒生命質(zhì)量的嚴(yán)重合并癥[12]。小于28周的早產(chǎn)兒，盡管其一般狀態(tài)良好，呼吸暫停仍然可以持續(xù)至矯正胎齡至43周[13]。如何區(qū)分AOP的發(fā)作類型和誘發(fā)原因，從而進(jìn)行針對性的臨床干預(yù)，是新生兒?？漆t(yī)師臨床工作中較為棘手的問題。在早產(chǎn)兒住院期間，其呼吸、心率均可以在新生兒病房進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，一旦出院，由于家庭便攜式監(jiān)護(hù)儀價格較昂貴，且家長不具備專業(yè)監(jiān)測護(hù)理知識，常常使具有高危因素的早產(chǎn)兒在家中無法實施其生命體征監(jiān)測，而呼吸暫停在早產(chǎn)兒睡眠時更容易發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)兒嬰兒猝死綜合征在家中的發(fā)生率較高[14-15]。因此，如何更好地甄別AOP發(fā)病原因，及時發(fā)現(xiàn)，有效干預(yù)，是目前早產(chǎn)兒臨床研究中的熱點話題。

2 多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(Polysomnograpgy,PSG)

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是指使用多通道生理參數(shù)監(jiān)測檢測整個睡眠周期，包括：使用常規(guī)腦電圖、眼電圖和下頜肌電圖(可作為區(qū)分快速眼動睡眠和非快速眼動睡眠的評估方法)，進(jìn)行了整夜睡眠狀態(tài)的實時監(jiān)測；通過胸廓起伏來評估呼吸做功；氣體流動監(jiān)測；動脈血氧飽和度；外周肌電圖來監(jiān)測肢體活動；同步監(jiān)測心率；食管壓力和PH值測定[16]?，F(xiàn)行正規(guī)PSG監(jiān)測除腦電圖外,應(yīng)包括心電圖、肌電圖、眼動圖、胸式和腹式呼吸張力圖、鼻及口通氣量、體位體動、血氧飽和度以及成人可包括陰莖海綿體肌容積等10余個通道的生理信號，監(jiān)測時醫(yī)務(wù)人員需要在床旁進(jìn)行患兒體位、喂養(yǎng)和睡眠-覺醒周期的記錄，而且為了診斷的準(zhǔn)確性，必須需要配備具有與多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測同步實時相關(guān)視頻的早產(chǎn)兒動態(tài)錄像來進(jìn)行反復(fù)評估[17]。

多導(dǎo)生理參數(shù)連續(xù)睡眠監(jiān)測(PSG)，可以通過連續(xù)對早產(chǎn)兒睡眠和其他活動周期中的呼吸做功、心率、血氧飽和度、肢體活動和呼吸支持等物理參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測，并結(jié)合實時同步視頻錄像及早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，評估患兒現(xiàn)有呼吸疾病狀態(tài)，甚至可能預(yù)測其呼吸暫停未來發(fā)展趨勢。通過多導(dǎo)生理參數(shù)連續(xù)睡眠監(jiān)測報告與典型呼吸疾病相關(guān)性分析這一監(jiān)測手段，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行及時的醫(yī)療決策，包括選擇早產(chǎn)兒氧療支持的方式，或者相關(guān)藥物的治療，甚至出院后是否需要給予便攜式家庭監(jiān)護(hù)儀。同時，通過多導(dǎo)生理參數(shù)連續(xù)睡眠監(jiān)測及結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，有可能對呼吸暫停的潛在原因，如驚厥或返流進(jìn)行合理判斷，以利于及時進(jìn)行相應(yīng)的臨床診療及干預(yù)。

3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)在早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床應(yīng)用

多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測可以更為準(zhǔn)確的監(jiān)測患兒呼吸功能，可區(qū)分氣道梗阻、中樞性或者混合性呼吸障礙，而且可以檢測神經(jīng)系統(tǒng)或者其他病理原因。

多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測一般可有4，5，6，8和10個通道。4個通道包括心率、呼吸頻率和運(yùn)動、血氧飽和度水平，可評估呼吸暫停、心動過緩和發(fā)紺，5個通道加了鼻導(dǎo)管流量測定，可以區(qū)分氣道梗阻、中樞性或者混合性呼吸障礙，6個通道添加了胃PH值的測定來檢測胃食管返流或者添加了肌電圖來確定睡眠周期，8個通道包括了腦電圖的監(jiān)測，可以記錄驚厥的發(fā)生情況，10個通道增加了吸吮和吞咽的壓力測定，以此來評估呼吸暫停對于喂養(yǎng)不耐受的影響[18]。

在快速眼動睡眠期間,各種感覺功能進(jìn)一步減退,以致較難喚醒，同時，骨骼肌反射活動和肌緊張進(jìn)一步減弱,肌肉幾乎完全松弛，自主神經(jīng)功能下降且不穩(wěn)定，可能有血壓升高、心率增塊、呼吸加快和不規(guī)則等情況[19]，這一特點可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒在睡眠期間呼吸暫停次數(shù)和猝死發(fā)生率明顯增高和氧流量需求增高。多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測全面而準(zhǔn)確的反映了新生兒各個時期的真實臨床情況，可預(yù)測嚴(yán)重或者致死性睡眠呼吸相關(guān)性疾病的發(fā)生，評估藥物使用對早產(chǎn)兒睡眠呼吸暫停的影響，監(jiān)測環(huán)境因素對監(jiān)測結(jié)果的影響較小，其臨床實用性和真實性較單通道呼吸描記儀更高。

雖然多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測的參數(shù)多，可提供睡眠狀態(tài)、呼吸支持、返流和驚厥等多種信息，更能反映患兒的真實疾病狀態(tài)，但是亦應(yīng)注意到PSG需要進(jìn)行監(jiān)測的時間延長，可能導(dǎo)致新生兒配合度降低，而且對所需要的設(shè)備質(zhì)量及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的臨床分析技能要求更高，必須需要有專業(yè)培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行PSG操作及評判。

隨著睡眠監(jiān)測科技不斷創(chuàng)新及進(jìn)步，如果能夠進(jìn)行早產(chǎn)兒呼吸暫停多導(dǎo)生理參數(shù)睡眠監(jiān)測(PSG)的國際多中心臨床研究，共同制定國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化早產(chǎn)兒呼吸暫停PSG監(jiān)測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，有可能使早產(chǎn)兒PSG監(jiān)測更能反映早產(chǎn)兒睡眠中呼吸暫停中發(fā)生的真實疾病情況，可以進(jìn)一步提高早產(chǎn)兒睡眠呼吸暫停預(yù)測的準(zhǔn)確度，更好的進(jìn)行早產(chǎn)兒睡眠呼吸暫停的臨床診療，從而有可能提高早產(chǎn)兒睡眠呼吸暫停孩子的生存質(zhì)量及生命質(zhì)量。

綜上所述，通過對早產(chǎn)兒多通道生理參數(shù)的睡眠呼吸監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析，可以準(zhǔn)確分析早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生的原因和嚴(yán)重程度，從而幫助新生兒科醫(yī)師做出正確地臨床診斷，選擇合適和呼吸支持方式和藥物治療，明確患兒預(yù)后的判斷和患兒回歸家庭后的護(hù)理干預(yù)，因此，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中及早產(chǎn)兒臨床診療中有著廣泛地應(yīng)用空間和前景。

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張潔，湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，E-mail:zj2006116@aliyun.com

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