徐繼紅 馬旭

隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的改變，孕產(chǎn)婦的身心健康與出生人口的健康質(zhì)量越來越受到關(guān)注。不良妊娠結(jié)局不僅是孕產(chǎn)婦生殖健康不容忽視的問題，更是影響人口健康和人口質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問題。研究指出不良妊娠結(jié)局的發(fā)生與孕產(chǎn)婦自身的生理和心理健康狀況、生活方式、環(huán)境等因素有關(guān)［12］，是遺傳、環(huán)境、個體行為習(xí)慣及心理健康等多種因素共同作用的結(jié)果［3］。對生育二胎的婦女而言，母親生育年齡的增加是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立風(fēng)險因素，年齡越大不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率越高［4］。高齡產(chǎn)婦的心理健康問題直接影響著孕產(chǎn)婦的身心健康，甚至影響妊娠結(jié)局。然而，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生不僅與孕期有關(guān)，孕前保健也會對降低妊娠和分娩的風(fēng)險、改善妊娠結(jié)局具有重要意義［5］。本研究以農(nóng)村計劃生育二胎且接受妊娠結(jié)局隨訪的婦女為研究對象，考察婦女孕前各種風(fēng)險因素對其二胎不良妊娠結(jié)局的影響作用，通過早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，使計劃生育二胎的婦女了解自己的健康狀況，遠(yuǎn)離導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的危險因素，以降低各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，從而為進(jìn)一步開展婦女二胎孕前保健和孕前風(fēng)險評估提供科學(xué)依據(jù)。

對象與方法

1對象：調(diào)查對象來自2010—2014年參加國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的全國220個試點(diǎn)縣生育二胎的育齡婦女。入選條件必須符合以下幾點(diǎn)，（1）農(nóng)村本地人，年齡20～49歲；（2）身體健康，飲食習(xí)慣良好，非近親結(jié)婚，無疾病史和出生缺陷史；（3）已有一個子女，準(zhǔn)備生育二胎，且一胎無不良妊娠結(jié)局發(fā)生。符合以上條件的調(diào)查對象共1 863 289人，平均年齡為（281±49）歲，其中接受結(jié)局隨訪并有二胎妊娠結(jié)局信息的婦女人數(shù)為44 219人。漢族參檢人數(shù)達(dá)到860%。

2數(shù)據(jù)來源：數(shù)據(jù)來自國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查系統(tǒng)中參加檢查的農(nóng)村育齡婦女?dāng)?shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)采用《國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)家庭檔案》對育齡人群的基礎(chǔ)信息、孕前檢查和妊娠結(jié)局隨訪進(jìn)行調(diào)查?；A(chǔ)信息主要包括年齡、職業(yè)、文化程度、地區(qū)分布、民族等人口學(xué)信息；孕前檢查包括病史詢問（有無疾病史、出生缺陷史）、生活習(xí)慣、飲食營養(yǎng)、工作生活環(huán)境、葉酸服用情況、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。生活習(xí)慣主要包括是否吸煙、是否飲酒，凡任一項(xiàng)為“是”則歸為有行為風(fēng)險；工作生活環(huán)境主要包括是否接觸有毒有害物質(zhì)、是否接觸貓狗、是否接觸噪音、是否接觸高溫等，凡任一項(xiàng)為“是”則歸為有環(huán)境風(fēng)險。孕前心理壓力包括工作生活壓力、經(jīng)濟(jì)壓力和社會關(guān)系壓力，其中99%的婦女報告無心理壓力或心理壓力較小，因此，將心理壓力分為無心理壓力和較小心理壓力；妊娠結(jié)局隨訪主要是對參檢婦女的妊娠情況進(jìn)行隨訪，記錄妊娠結(jié)局，包括正?；町a(chǎn)、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、低出生體重兒、出生缺陷、死胎死產(chǎn)、異位妊娠等，其中妊娠結(jié)局中有任一項(xiàng)為異常者便記為不良妊娠結(jié)局。

3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 200對國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查系統(tǒng)中的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查清理，計數(shù)資料采用頻數(shù)分析、χ2檢驗(yàn)；以婦女二胎不良妊娠結(jié)局為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（年齡、文化程度、職業(yè)、地區(qū)分布、環(huán)境風(fēng)險、行為風(fēng)險、服用葉酸和心理壓力?。樽宰兞窟M(jìn)行多因素非條件 Logistic逐步回歸（后退法）分析。p＜005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1農(nóng)村計劃生育二胎婦女的基本特征：農(nóng)村計劃生育二胎的育齡婦女年齡20～＜25歲、25～＜30歲、30～＜35歲、≥35歲，分別為 232%（432 646／1 863 289）、456%（848 850／1 863 289）、204%（380 924／1 863 289）、108%（200 869／1 863 289），主要集中在25～29歲，35歲以上計劃生育二胎的育齡婦女最少；文化程度在小學(xué)及以下、初中、高中、本科及以上分別為 62%（111 773／1 863 289）、759%（1 379 447／1 863 289）、133%（241 064／1 863 289）、47%（84 787／1 863 289），多為初中學(xué)歷；農(nóng)民、非農(nóng)民分別為 897%（1 626 250／1 863 289）、103%（186 907／1 863 289），多為農(nóng)民；地區(qū)分布在東部、中部、西部分別為 295%（549 649／1 863 289）、455%（848 135／1 863 289）、250%（465 505／1 863 289），以中部地區(qū)居多。

2農(nóng)村婦女二胎不良妊娠結(jié)局的影響因素分析：單因素分析顯示，農(nóng)村婦女二胎不良妊娠結(jié)局與年齡、文化程度、職業(yè)、地區(qū)分布，及孕前面臨的環(huán)境風(fēng)險、行為風(fēng)險、服用葉酸及適度心理壓力均有關(guān)，見表2。35歲以上婦女二胎不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率達(dá)237%；小學(xué)及以下文化程度婦女二胎不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為200%；西部地區(qū)婦女二胎不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高于東部和中部地區(qū)。存在環(huán)境風(fēng)險和行為風(fēng)險的婦女二胎不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于無風(fēng)險人群，適度服用葉酸等藥物及有較小心理壓力的婦女二胎不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低。

表1 農(nóng)村婦女二胎不良妊娠結(jié)局的單因素分析［例（%）］

多因素非條件Logistic逐步回歸（后退法）分析顯示，共有8個因素進(jìn)入回歸方程模型，其中較小心理壓力、25～29歲、非農(nóng)民、服用葉酸、中部地區(qū)分布是保護(hù)性因素，年齡≥30歲、行為風(fēng)險（吸煙、飲酒）、環(huán)境風(fēng)險、地處西部地區(qū)是危險性因素，見表2。

討論

通過對2010—2014年農(nóng)村生育二胎的婦女的基本特征及不良妊娠結(jié)局影響因素的分析顯示，農(nóng)村計劃生育二胎的婦女多為初中學(xué)歷，60%以上年齡在20～29歲，說明農(nóng)村婦女二胎的生育年齡相對較低，這可能與農(nóng)村女性結(jié)婚偏早有關(guān)。而35歲以上的農(nóng)村婦女生育二胎的比例僅為108%，說明高齡二胎產(chǎn)婦也占有一定的比例。

表3 農(nóng)村婦女二胎不良妊娠結(jié)局多因素Logistic回歸分析

從人口學(xué)特征的單因素分析可以看出，年齡≥35歲、小學(xué)以下文化程度、農(nóng)民、西部地區(qū)婦女二胎發(fā)生不良妊娠結(jié)局的比例較高，與已有研究相一致［6］。已有研究表明，年齡35歲或以上、文化程度低及農(nóng)民是不良妊娠結(jié)局的主要危險因素［6］。有研究指出，婦女生育年齡的增加會導(dǎo)致圍生兒死亡率的增加［7］。高齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率是適齡產(chǎn)婦的25倍［8］。這可能因?yàn)殡S著孕婦年齡的增長，其卵子質(zhì)量逐漸下降、身體內(nèi)分泌功能失調(diào)、宮內(nèi)環(huán)境不良等都可能增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險［9］。而文化程度低的婦女多為農(nóng)民，主要集中在經(jīng)濟(jì)水平較低的西部地區(qū)，其孕前和圍產(chǎn)保健意識較差，加上農(nóng)村生活和衛(wèi)生條件較差，經(jīng)濟(jì)水平和社會地位較低，營養(yǎng)和微量元素攝入不均衡等都會造成早產(chǎn)或低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因此，應(yīng)多鼓勵育齡婦女在最佳年齡段生育，避免高齡生育二胎，以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險；而對于文化程度較低的農(nóng)村婦女應(yīng)加大優(yōu)生優(yōu)育和生殖健康知識的宣傳力度，增強(qiáng)其孕前和產(chǎn)前保健意識。

然而，不良妊娠結(jié)局是多種因素共同作用的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，行為風(fēng)險和環(huán)境風(fēng)險是不良妊娠結(jié)局的危險性因素，孕前存在行為風(fēng)險和環(huán)境風(fēng)險的婦女二胎不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高于無風(fēng)險人群，與已有研究相一致（有危險因素的婦女發(fā)生不良妊娠結(jié)局的比例要明顯高于無危險因素者）［6］。已有研究表明，很多妊娠風(fēng)險并非只存在懷孕期間，孕前的很多生活行為習(xí)慣對不良妊娠結(jié)局都會造成影響，其中最明顯的就是吸煙、接觸有毒有害物質(zhì)及頻繁接觸貓狗等不良生活習(xí)慣和環(huán)境風(fēng)險因素［3］。被動吸煙也會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險［10］。農(nóng)村生育二胎的婦女多為農(nóng)民，其接觸農(nóng)藥等環(huán)境風(fēng)險的概率較大，從而使不良妊娠結(jié)局增多。因此，孕婦應(yīng)盡量避免長時間暴露于吸煙和有毒有害的環(huán)境之中，以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

而對不良妊娠結(jié)局影響因素的單因素和多因素分析均表明，適度服用葉酸及有較小心理壓力婦女二胎不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較低，是不良妊娠結(jié)局的保護(hù)性因素。有研究曾指出，補(bǔ)充葉酸能有效改善育齡婦女體內(nèi)的葉酸水平，對降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率有重要意義［11］。Anderson等［12］（2006年）研究也表明，適度補(bǔ)充葉酸、減少吸煙和飲酒行為有利于改善婦女的妊娠結(jié)局。心理壓力是不良妊娠結(jié)局的又一重要影響因素，過度的心理壓力會導(dǎo)致早產(chǎn)和低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局的增加［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，較小的心理壓力不僅不會導(dǎo)致婦女二胎不良妊娠結(jié)局的增加，反而成為不良妊娠結(jié)局的保護(hù)性因素。這可能是因?yàn)檫m度的壓力能使人產(chǎn)生動力，而適當(dāng)?shù)慕箲]可以激發(fā)人的潛能，從而達(dá)到預(yù)想不到的效果［14］。

綜上所述，為降低農(nóng)村婦女二胎不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)孕前風(fēng)險因素的預(yù)防和干預(yù)，鼓勵婦女適時適齡生育，減少吸煙或有毒有害環(huán)境接觸、適度服用葉酸及調(diào)節(jié)到適度的心理壓力水平，以降低不良妊娠結(jié)局，提高出生人口質(zhì)量。

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11 楊亭．補(bǔ)充葉酸對妊娠貧血、妊娠結(jié)局及新生兒體格生長的影響．重慶醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2014．

12 Anderson JE，Ebrahim S，F(xiàn)loyd L，et al．prevalence of risk factors for adverse pregnancy outcomes during pregnancy and preconception periodunited states，20022004．Matern Child Health J，2006，10：S101S106．

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14 張清華．孕婦心理狀況對分娩方式的影響．新疆醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011．