趙 娟

（深圳市婦幼保健院·518017）

稽留流產(chǎn)又被稱為過期流產(chǎn)，指的是胚胎死亡后依然稽留于母體子宮內(nèi)的情況，且多數(shù)孕婦在臨床癥狀出現(xiàn)1-2個(gè)月后方將胚胎排出體外[1]。出現(xiàn)稽留流產(chǎn)的初期孕婦表現(xiàn)出停經(jīng)、早孕反應(yīng)，經(jīng)婦科檢查可見無胎心、宮頸口閉[2]，而對(duì)于早孕的患者，會(huì)出現(xiàn)腹痛、陰道出血等癥狀，在臨床治療上多采用刮宮術(shù)治療。但是由于胚胎在子宮內(nèi)滯留，胚胎與胎盤組織出現(xiàn)機(jī)化，并且胚胎與子宮壁緊密粘連，在刮宮術(shù)操作中會(huì)損傷內(nèi)膜，術(shù)后可能引發(fā)宮腔粘連、不孕等后果。為有效促進(jìn)患者術(shù)后的子宮內(nèi)膜修復(fù)，我院對(duì)患者術(shù)后應(yīng)用芬嗎通治療，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料 回顧性分析2015年10月—2017年1月在我院接受刮宮術(shù)治療的116例稽留流產(chǎn)患者的臨床資料，全部患者均無肝腎等臟器功能障礙、凝血功能障礙、婦科炎癥以及雌孕激素使用禁忌癥。根據(jù)術(shù)后治療方法不同分組，對(duì)照組患者60例，年齡在22～36歲，平均（28.9±2.5）歲，停經(jīng)時(shí)間為49-95d，平均（75.9±4.6）d；胚胎停孕時(shí)間為12～37d，平均（24.8±3.6）d；觀察組患者56例，年齡在21-38歲，平均（29.4±2.8）歲，停經(jīng)時(shí)間為46-98d，平均（76.5±4.9）d；胚胎停育時(shí)間14～36d，平均（25.4±3.9）d。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異不明顯，有可比性。

1.2方法 兩組患者行刮宮術(shù)后給予患者常規(guī)服用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用宮縮劑止血，口服鮮益母草膠囊促進(jìn)子宮恢復(fù)，每次服用2粒，每日服用3次。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上服用芬嗎通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片：2mg/10mg）治療，每次服用1片芬嗎通，前14d服用紅色片，在后14d服用黃色片，共服用28d。

1.3觀察指標(biāo) 收集規(guī)整對(duì)比兩組患者術(shù)后的陰道流血時(shí)間、術(shù)后21d時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度[3]，首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及術(shù)后隨訪3個(gè)月的宮腔積液發(fā)生率和宮腔粘連發(fā)生率（對(duì)兩組出現(xiàn)宮腔粘連患者的粘連程度進(jìn)行分度，參考宮腔粘連中國診治共識(shí)分度：重度、中度偏重、中度偏輕、輕度）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)本研究中的計(jì)量數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)行x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Ridit檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1陰道流血時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間 見表1，觀察組患者在陰道流血時(shí)間以及首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間上均比對(duì)照組患者短，P＜0.01；觀察組患者術(shù)后21d檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度比對(duì)照組更厚，P＜0.01。

表1　陰道流血時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間

2.2隨訪3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率 見表2，觀察組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月的宮腔積液發(fā)生率和宮腔粘連發(fā)生率均比對(duì)照組患者低，P＜0.05；在宮腔粘連的分度對(duì)比上，觀察組患者分度更低，粘連程度更為輕微，P＜ 0.05。

表2　隨訪3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率

3　討 論

稽留流產(chǎn)是臨床上的一種較為特殊的流產(chǎn)，隨著胚胎稽留時(shí)間的延長，患者的性激素水平下降，子宮收縮力降低，胚胎更不易排出宮腔，退行性變化的胎盤組織釋放出凝血活酶進(jìn)入到母體的血液循環(huán)系統(tǒng)中，激活血管內(nèi)的凝血因子，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，消耗血液中的纖維蛋白原和血小板等凝血因子，威脅患者健康。也有學(xué)者提出，隨著胚胎滯留宮內(nèi)時(shí)間延長，超過4周后，患者很容易出現(xiàn)死胎綜合征，容易出現(xiàn)術(shù)后出血。行刮宮術(shù)治療是目前治療稽留流產(chǎn)的常用有效的方法，由于胚胎組織可能機(jī)化，與子宮壁緊密相連，行刮宮術(shù)時(shí)難度較大，再加上子宮頸較硬，擴(kuò)宮難度大，手術(shù)操作難度時(shí)很可能造成子宮內(nèi)膜損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)宮腔、宮頸粘連以及月經(jīng)量減少、閉經(jīng)等并發(fā)癥，影響到患者的術(shù)后康復(fù)。對(duì)于行刮宮術(shù)治療的稽留流產(chǎn)患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的綜合治療，促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜的修復(fù)以及月經(jīng)周期護(hù)膚正常，預(yù)防不孕等嚴(yán)重后果，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

不少學(xué)者提出在稽留流產(chǎn)患者刮宮術(shù)后采取雌孕激素序貫周期療法能有效提高患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜的修復(fù)。雌激素對(duì)于TGF-β1具有一定的上調(diào)作用，其能促進(jìn)子宮血流量的增加，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)以及血管的生長，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，覆蓋受損的內(nèi)膜創(chuàng)面，從而有效預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生，并且有助于恢復(fù)正常厚度的子宮內(nèi)膜[4]。孕激素則可以在雌激素作用機(jī)制基礎(chǔ)上促進(jìn)子宮內(nèi)膜從增生期向分泌期轉(zhuǎn)化，停用孕激素后又會(huì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落，這樣就進(jìn)入正常的月經(jīng)周期，實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的正常周期變化[5]。另外，孕激素還能在一定程度上使得宮頸黏液變稠，預(yù)防逆行感染引起宮腔粘連的發(fā)生。當(dāng)然，在雌孕激素序貫療法中需把握好治療劑量以及周期，若患者出現(xiàn)不規(guī)則出血或是子宮內(nèi)膜厚度增加超過5mm的情況，應(yīng)立即檢查是否出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌等嚴(yán)重后果。周偉[6]等人的研究指出：對(duì)于稽留流產(chǎn)的刮宮術(shù)患者術(shù)后使用雌孕激素序貫療法有助于促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。芬嗎通是一種復(fù)合片劑，為17-β雌二醇片/17-β雌二醇地屈孕酮片[7]，分成紅色片和黃色片兩種，其中紅色片的有效成分是17-β雌二醇，黃色片片的有效成分是17-β雌二醇地屈孕酮片。在患者術(shù)后先給予紅色片口服14d，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體、血管、上皮以及間質(zhì)增生，并且誘導(dǎo)特異蛋白和生長因子合成，從而達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生的目的，快速修復(fù)刮宮術(shù)造成的子宮內(nèi)膜創(chuàng)面，覆蓋創(chuàng)面，并且可以減少內(nèi)膜纖維化變化，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生，縮短流血時(shí)間以及流血量[8]。在服用14d后改為服用黃色片，黃色片中的17-β雌二醇地屈孕酮片能在紅色片的基礎(chǔ)上促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)變，促使宮頸黏液變稠，預(yù)防外源性感染，預(yù)防術(shù)后的宮內(nèi)感染、盆腔感染等并發(fā)癥，而且可以預(yù)防宮腔粘連發(fā)生。不少學(xué)者指出，芬嗎通可以促進(jìn)患者局部雌激素水平發(fā)生變化，改善子宮內(nèi)膜的血流狀況，漸進(jìn)性的修復(fù)和增生子宮內(nèi)膜。芬嗎通中紅色片的雌二醇是從植物中提取的，與人體的雌二醇結(jié)構(gòu)完全一致，無需經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化就可以直接發(fā)揮作用，作用于雌激素受體，修復(fù)子宮內(nèi)膜；17-β雌二醇地屈孕酮片則是新一代孕酮，具有口服吸收性好優(yōu)點(diǎn)，其活性非常高，而且代謝產(chǎn)物結(jié)構(gòu)保持著4,6-二烯-3-酮的結(jié)構(gòu)，不會(huì)發(fā)生17-羥基化，這就使得黃色片不具有雌激素、雄激素、抗雄激素、糖皮質(zhì)激素活性，安全性較高。黃色片還能減少子宮內(nèi)膜細(xì)胞分泌出A-腫瘤壞死因子，從而減少子宮內(nèi)膜的不規(guī)則出血，起到較好的調(diào)節(jié)月經(jīng)周期作用[9]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的陰道流血時(shí)間以及首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間更短，術(shù)后21d時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度比對(duì)照組更厚，P＜0.01；證明芬嗎通的應(yīng)用有助于促進(jìn)患者術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)；且在術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率上低于對(duì)照組，P＜0.05；術(shù)后應(yīng)用芬嗎通治療能有效預(yù)防宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生，避免出現(xiàn)遠(yuǎn)期嚴(yán)重不良后果，影響到患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)稽留流產(chǎn)行刮宮術(shù)患者術(shù)后服用芬嗎通治療效果確切，服藥方法簡(jiǎn)單，安全性高，有助于促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

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