陳紅梅 羅卓培 盧潤嬋 阮永隊 馬春玲

（東莞市塘廈醫(yī)院·523710）

目前中國成年人群中糖尿病總體發(fā)病率約為11.6%[1]，其最常見的并發(fā)癥為糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN），目前西醫(yī)治療該病療效欠佳，而通過中醫(yī)治療能有效、快速的改變該病的癥狀及體征。我們[2]曾經(jīng)運用內(nèi)服外用當(dāng)歸四逆湯治療DPN，發(fā)現(xiàn)該方對 DPN的癥狀和神經(jīng)功能受損有明顯的改善作用。在內(nèi)經(jīng)“一針二灸三用藥”指導(dǎo)思想下，我們在此基礎(chǔ)上結(jié)合針刺及艾灸，通過溫陽養(yǎng)血散寒通絡(luò)綜合療法治療DPN，提高了該病的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年4月一2017年10月門診或住院病人62例，病例均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，證型符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[4]氣虛血瘀兼陽虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在35～65歲；治療前3月內(nèi)未使用過針對周圍神經(jīng)病變的其他治療；排除因其他病因引起的神經(jīng)病變以及嚴(yán)重心腦血管、肝腎損害、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)疾病者。將納入的62例病例按照就診順序編號，隨機分為兩組，治療組采用溫陽養(yǎng)血散寒通絡(luò)綜合中醫(yī)療法，對照組采用口服西藥依帕司他膠囊治療。治療過程中治療組及對照組各脫失1例，共60例病例完成研究。其中治療組30例，男18例，女12例；年齡36～65歲，平均(35.72±14.12)歲；BMI為21.7～26.2kg／m2，平均(22.5±2.9) kg／m2。對照組30例，男16例，女14例；年齡37～63歲，平均(34.10±15.15)歲；BMI為22.1～26.1kg／m2，平均(22.7±3.2) kg／m2。2組DPN患者的基線資料比較，無顯著差異。(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

2組均予基礎(chǔ)治療：根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L；

1.2.1治療組采用溫陽養(yǎng)血散寒通絡(luò)中藥內(nèi)服、外用，針刺及艾灸綜合治療：

1.2.1.1中藥治療以溫陽養(yǎng)血散寒通絡(luò)為法，方用當(dāng)歸四逆湯合四逆湯加減內(nèi)服及外用，基礎(chǔ)方：當(dāng)歸15g，桂枝20g，赤芍20g，炙甘草15g，細辛5g，通草10g，生姜20g，大棗20g，熟附子10g，干姜10g，黃芪20g，水蛭5g，地龍5g。中藥煎二次，第一煎內(nèi)服，第二煎外用。第一煎加水1500 mL，泡半小時，大火煮開后改小火煮1小時，煎成300mL，早晚飯后半小時溫服，第二煎加水3000 mL，大火煮開后小火煮半小時，煎取2500mL，待水溫適宜時浸泡肢體。

1.2.1.2針刺治療選用四肢陽明經(jīng)穴，上肢取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷，下肢取陽棱泉、足三里、三陰交、太溪、太沖，并加電針，紅外線照射局部，每日一次，每次25分鐘。

1.2.1.3艾灸選用懸灸法：第一組穴位中脘、足三里，第二組穴位神闕、關(guān)元、氣海。施灸方法：用艾條溫和灸，兩組穴位交替使用，每次各灸30分鐘，每日灸一次。

1.2.2對照組依帕司他膠囊50mg，口服，一日三次。揚子江南京海陵藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：H20040840；規(guī)格:50mg/粒。治療時間：3個月。

2　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

2.1中醫(yī)證侯量化積分：觀察病例治療前、后主要癥狀的變化情況，并進行記錄。采用等級計分法，主要癥狀如：肢體疼痛及肢體麻木按照癥狀輕重分別計分：無癥狀（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）。兼癥如：畏寒肢涼、入夜痛甚、體倦乏力、大便溏泄、陽痿或月經(jīng)不調(diào)、舌脈按照癥狀輕重分別計分：無癥狀（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）。以上各癥狀得分之和為中醫(yī)證侯量化積分。

2.2密歇根神經(jīng)病變篩選法[5](Michigan neuropathy screening instrument，MNSI) ：根據(jù)足外觀(畸形、皮膚干燥、胼胝、感染、潰瘍)，踝反射及大腳趾震動覺(128 Hz音叉)評分。MNSI評分總分為8分，DPN診斷界限值為MNSI=2分。

2.3多倫多神經(jīng)病變評分[6]（TCSS評分） 包括：該系統(tǒng)包括神經(jīng)癥狀評分、感覺功能檢查和神經(jīng)反射。TCSS評分總分為19分，DPN診斷界限值為TCSS=6分。

2.4安全性指標(biāo)：記錄兩組治療前后血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖，如發(fā)現(xiàn)異常，按安全性指標(biāo)記錄不良事件并作出相應(yīng)處理。

2.5統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析處理采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計。計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料采用描述性統(tǒng)計分析和秩和檢驗，其中描述性統(tǒng)計分析以(±s)表示。用顯著性水平取α＝0.05。

3　療效評定標(biāo)準(zhǔn)：

3.1參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]擬定。中醫(yī)證侯量化積分使用該評定標(biāo)準(zhǔn)。

4　治療結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

4.1總體療效比較：

從中醫(yī)證侯量化積分綜合評價，兩組患者治療后癥狀都有不同程度的改善，治療組有效率為90.0%，對照組總體有效率為56.67%。治療組的中醫(yī)癥候總體療效較高，經(jīng)χ2檢驗，χ2=8.87，P＜0.05，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者總體療效比較

4.2兩組患者治療前后單項證侯量化積分比較

經(jīng)治療后，治療組除大便溏泄和陽痿或月經(jīng)不調(diào)二項外，其它癥狀均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。對照組只有肢體疼痛、肢體麻木二項較治療前有明顯改善（P＜0.05），其它癥狀均改善不明顯（P＞0.05）。組間比較，用減少的積分進行秩和檢驗，治療組的所有癥狀改善程度較對照組更明顯（P＜0.01），舌脈也有明顯改善（P＜0.05）。

4.3兩組治療前后MNSI評分比較：兩組總積分均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。用減少的積分進行組間比較，治療組的積分改變較對照組更明顯（P＜0.01）。

表2　兩組治療前后單項證侯量化積分比較

表3　兩組治療前后MNSI評分比較

4.4兩組治療前后TCSS評分比較：兩組總積分均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。其減少的積分進行組間比較，治療組的積分改變較對照組更明顯（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后TCSS評分比較

5　討論

研究表明，30%～90%糖尿病患者可能并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN)[8]，DPN的發(fā)病機制尚未完全明了，目前認為主要是高血糖引起的多因素共同作用的結(jié)果。西醫(yī)治療主要包括控制血糖、抗氧化、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)、對癥治療等[9]，療效不甚理想。

中醫(yī)認為本病因“消渴”日久而發(fā)，屬于中醫(yī)“消渴”合并“痹證”、“痿證”等范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)文獻對本病病因病機、臨床表現(xiàn)及治療亦早有論述，如《靈樞?本臟篇》：“腎脆，則善病消癉，腎氣不足，腎陽衰微，陽氣不能達于四末，則四肢厥逆不溫，陽不化氣，四肢失濡”；元?《丹溪心法?消渴》載消渴病日久出現(xiàn)“腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)酸疼，”認為是本病為“氣血不能灌溉四末”所致。本病多因消渴日久，脾腎陽氣不足，寒凝血瘀，四肢失于溫養(yǎng)，則麻木、疼痛。而臨床多以養(yǎng)血活血通脈等法治療本病，如詹根龍[10]運用益氣活血通脈湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療組有效率明顯大于對照組。錢彩鳳[11]運用當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，發(fā)現(xiàn)該方能明顯改善DPN患者周圍神經(jīng)功能，療效顯著。

我們[2]認為糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機為脾腎陽虛，血虛有寒，不能運行四肢而發(fā)為本病，治療以溫陽養(yǎng)血、散寒通絡(luò)為法，而中醫(yī)治病向來講究針?biāo)幉⑹绫怡o所說：“疾之居腠理，湯熨之所及也；在血脈，針石之所及也；其在腸胃，酒醪之所及也”。通過多年臨床總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)運用溫陽養(yǎng)血散寒通絡(luò)綜合療法（中藥內(nèi)服外用、針刺及艾灸）治療DPN取效更快更好，其中內(nèi)服方當(dāng)歸四逆湯合四逆湯加減，方中當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血和血；桂枝、生姜溫經(jīng)散寒，溫通血脈；細辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；黃芪、大棗、炙甘草益氣健脾養(yǎng)血；通草疏通經(jīng)絡(luò)；熟附子、干姜溫中散寒、溫補脾腎；水蛭、地龍活血通絡(luò)。而李賀贊[12]通過研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯能明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度和踝肱指數(shù)。外用方當(dāng)歸四逆湯合四逆湯加減浸泡肢體，可通過肢體局部刺激舒通肢體經(jīng)絡(luò)，活血止痛。針刺陽明經(jīng)穴可調(diào)和臟腑，行氣活血，疏通經(jīng)脈對機體進行整體調(diào)節(jié)。艾灸中脘等穴可溫補脾腎、溫經(jīng)活血，通絡(luò)止痛。通過綜合運用以上四種中醫(yī)治療方法，共同起到溫陽養(yǎng)血，散寒通絡(luò)的作用，能快速、有效的改善DPN的臨床癥狀。

通過本研究顯示，在中醫(yī)證侯量化積分、MNSI評分及TCSS評分，治療組與對照組相比較能明顯改善中醫(yī)證侯、減低MISI及TCSS評分。通過溫陽養(yǎng)血散寒通絡(luò)綜合療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變不但可以提高療效，而且可發(fā)揮中醫(yī)個體化治療、整體調(diào)節(jié)、多靶點的優(yōu)勢，減少DPN致殘率及截肢率。

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