陳鴻杰，彭 劼

糞便菌群移植與慢性乙型肝炎

陳鴻杰，彭 劼

慢性乙型肝炎；糞便菌群移植；腸-肝軸；腸道菌群

慢性乙型肝炎是全球公共衛(wèi)生健康問題，大約2.4億人為血清HBsAg攜帶者[1]，其中15%～40%的人將會(huì)發(fā)展成肝硬化、肝衰竭、肝細(xì)胞癌[2]。糞便菌群移植（faecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）是將正常人的糞便移植到患者的胃腸道以治療特定疾病，如腸道疾病、艱難梭菌感染等。

1 FMT的起源、歷史和現(xiàn)狀

FMT并不是當(dāng)代一種新的治療方法，早在公元4世紀(jì)的中國(guó)就有應(yīng)用記錄。葛洪用繩子懸吊正常人的糞便給患有嚴(yán)重腹瀉和食物中毒的患者口服。到了16世紀(jì)，李時(shí)珍用這種方法治療腹瀉、腹痛、嘔吐、便秘等疾病[3]。在西方，較早的報(bào)道是1958年艾斯曼用FMT治療假膜性結(jié)腸炎（pseudomembranous colitis）[4]。FMT的治病機(jī)制尚未明確，各種細(xì)菌間的關(guān)系及細(xì)菌與宿主間的關(guān)系亟待發(fā)現(xiàn)闡明，而我國(guó)近代有關(guān)FMT的研究及臨床應(yīng)用則剛剛起步，且并未得到足夠的重視。

在消化系統(tǒng)疾病治療中，F(xiàn)MT被公認(rèn)為是抗生素治療無(wú)效后的最后選擇。FMT治療難辨梭形芽孢桿菌（clostridium difficile infection）感染總的治愈率達(dá) 98%，療效好于現(xiàn)有的抗生素治療[5]。到目前為止，已經(jīng)有大量臨床研究報(bào)道利用糞菌移植治療多種疾病，包括偽膜性腸炎、慢性便秘和炎癥性腸?。↖BD）等胃腸道疾病以及代謝綜合征、自身免疫性疾病、腸道過(guò)敏性疾病和老年性疾病等。

2 腸道微生物群與肝臟

腸道微生物群是由在腸道內(nèi)環(huán)境中多種細(xì)菌、古生菌、病毒等組成，數(shù)量大約有1×1014，為成人細(xì)胞總數(shù)的10倍[6]。新生兒的腸道是無(wú)菌的，從離開產(chǎn)道開始通過(guò)與外界環(huán)境接觸，細(xì)菌定植于腸道，建立腸道微生物群。人的腸道微生物群在一歲左右就基本建立完成，并且除了短暫的波動(dòng)，一生都基本保持穩(wěn)定[7]，故腸道微生物的種類與數(shù)量保持著一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡。腸道微生物的功能對(duì)于個(gè)體健康是必不可少的，例如生產(chǎn)短鏈脂肪酸來(lái)保護(hù)腸道上皮屏障完整性；分解人體內(nèi)消化酶難以分解的復(fù)雜化合物，從而提供能量或是合成新的物質(zhì)，如維生素K；促進(jìn)人體免疫系統(tǒng)成熟。肝臟通過(guò)門靜脈和肝動(dòng)脈收集來(lái)自腸道的血液及其中的細(xì)菌、毒素、抗原等，維持免疫功能的激活；通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)附著位點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，釋放抗菌物質(zhì)，從而減少有害菌。腸道微生物種群眾多，其中99%腸道微生物是細(xì)菌，大約有1000～1200種，其余為古細(xì)菌、病毒等[8]。

肝臟收集來(lái)自腸道的血液，雖然腸粘膜屏障可以有效防止腸道內(nèi)微生物及產(chǎn)物進(jìn)入人體，但還是會(huì)有少量的微生物及其產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)，肝臟就位于兩者之間充當(dāng)著濾過(guò)器，肝血竇中的免疫細(xì)胞如自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）、T細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞等會(huì)清除細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)物。肝臟分泌膽汁促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，結(jié)合腸道毒素，使得肝臟與腸道有很緊密的聯(lián)系，故被稱之為肝-腸軸（liver-intestinal axis）。

3 腸道菌與慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化

在慢性乙型肝炎的病程中，相比適應(yīng)性免疫，固有免疫發(fā)揮了更重要的作用。在乙型肝炎的早期階段，固有免疫主要依賴Toll樣受體識(shí)別并釋放1型干擾素（IFN）-α/-β因子，從而激活NK細(xì)胞和NKT細(xì)胞，產(chǎn)生抗病毒細(xì)胞因子，抑制HBV復(fù)制。最近，有研究表明由于新生兒DC細(xì)胞功能未成熟，Toll樣受體刺激不足，1型IFN-α/-β因子釋放減少，導(dǎo)致兒童抗乙型肝炎病毒感染免疫能力不足。在6周幼鼠進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)其腸道菌群未完全建立，導(dǎo)致對(duì)HBV的免疫耐受，而在成年小鼠，通過(guò)Toll樣受體-4和成熟的腸道菌群協(xié)同作用能快速清除乙型肝炎病毒，模擬了人清除乙型肝炎病毒的自然史。以上實(shí)驗(yàn)很好地表明了腸道微生物可以調(diào)節(jié)固有免疫系統(tǒng)的耐受能力和清除能力。我們知道在圍生期造成的乙型肝炎病毒感染，有90%會(huì)發(fā)展成慢性HBV攜帶者，而成人感染乙型肝炎病毒只有5%發(fā)展為慢性肝炎，可能與幼兒腸道微生物群未建立完成或其穩(wěn)態(tài)波動(dòng)大有關(guān)。

通過(guò)實(shí)時(shí)qPCR等方法檢測(cè)腸道微生物種群及數(shù)量發(fā)現(xiàn)，與正常人比，乙型肝炎肝硬化患者腸道擬桿菌只占腸道微生物總數(shù)的4%，而正常人為53%；變形菌則由正常人的4%上升至43%。另外，通過(guò)功能分析發(fā)現(xiàn)肝硬化患者腸道微生物運(yùn)輸和代謝氨基酸的能力、無(wú)機(jī)離子運(yùn)輸、細(xì)胞膜修復(fù)等能力都得到加強(qiáng)，特別是增強(qiáng)了將非碳水化合物轉(zhuǎn)化為碳水化合物的能力，為肝硬化患者提供額外的能量，提示肝硬化患者腸道微生物動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生了變化，原因是肝纖維化導(dǎo)致的肝臟膽汁分泌減少、門脈高壓導(dǎo)致的腸道淤血水腫和腸蠕動(dòng)減少、腸壁抵抗力下降，而腸粘膜內(nèi)pH下降和腸腔內(nèi)pH升高使腸道內(nèi)環(huán)境發(fā)生了改變。

4 FMT與慢性乙型肝炎

近年來(lái)，有報(bào)道FMT用于輔助長(zhǎng)期恩替卡韋或替諾福韋酯治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎，發(fā)現(xiàn)FMT能夠長(zhǎng)時(shí)間顯著地促進(jìn)HBV清除。在篩選出來(lái)的18例持續(xù)HBeAg陽(yáng)性的患者中，有5例患者自愿接受FMT治療，另13例患者納入對(duì)照組，兩組都繼續(xù)進(jìn)行核苷類藥物抗病毒治療，最后發(fā)現(xiàn)5例接受FMT治療的患者血清HBeAg滴度下降，其中3例患者實(shí)現(xiàn)了HBeAg清除。相反，對(duì)照組無(wú)一例達(dá)到HBeAg清除。此外，兩組患者HBsAg滴度都有輕微下降。通過(guò)腸道細(xì)菌譜的改變使慢性乙型肝炎進(jìn)程發(fā)生改變的嘗試值得關(guān)注。大量研究表明腸道菌群可以調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)功能，從而保護(hù)免疫系統(tǒng)抵御乙型肝炎病毒的侵襲。在調(diào)節(jié)腸道微生物譜方面，F(xiàn)MT是很有前景的方法，可以不斷深耕細(xì)作，包括微生物群的合成、病原體的抑制、腸道屏障的加強(qiáng)、消化系統(tǒng)的免疫調(diào)節(jié)等。未來(lái)FMT在慢性乙型肝炎及肝硬化的輔助治療方面，是否可以降低免疫系統(tǒng)對(duì)病原體的應(yīng)答、減輕肝臟炎癥、減緩病程進(jìn)展和減少慢性乙型肝炎相關(guān)并發(fā)癥等方面展開研究。我們可以研究缺乏哪些腸道微生物將使乙肝疫苗接種失效，以改善疫苗接種的成功率。我們還可以研究慢性乙型肝炎患者腸道菌群失調(diào)的狀態(tài)和機(jī)制，而通過(guò)FMT改善疾病預(yù)后，加速康復(fù)。

總之，我們將看到FMT給慢性乙型肝炎治療領(lǐng)域帶來(lái)的機(jī)會(huì)。但是，相關(guān)的研究數(shù)據(jù)依然非常有限，我們需要設(shè)計(jì)規(guī)范的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和大量不同種群的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，以確定FMT治療慢性乙型肝炎患者的有效性和安全性，分析不同的腸道微生物與慢性乙型肝炎之間的關(guān)系，闡明FMT治療慢性乙型肝炎的機(jī)制，還可以推動(dòng)制定標(biāo)準(zhǔn)化的FMT制劑和標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法，從而精準(zhǔn)地應(yīng)用FMT治療，降低醫(yī)療成本。相信在可見的將來(lái)，F(xiàn)MT在慢性乙型肝炎研究和實(shí)踐領(lǐng)域?yàn)槿祟惤】堤峁┩黄啤?/p>

[1]European Association for the Study of the Liver.EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection.J Hepatolo，2014，60:392-420.

[2]Lok ASF，Mcmahon BJ.Chronic hepatitis B.Hepatology，2001，34:1225-1241.

[3]Aroniadis OC，Brandt LJ.Fecal microbiota transplantation:past，present and future.Curr Opin Gastroenterol，2013，29:79-84.

[4]Eiseman B，Silen W，Bascom GS，et al.Fecal enema as an adjunctin thetreatmentofpseudomembranousenterocolitis.Surgery，1958，44:854-859.

[5]Brandt LJ，Aroniadis OC，Mellow M，et al.Long-term follow-up of colonoscopic fecal microbiota transplant for recurrent clostridium difficile infection.Am J Gastroenterol，2012，107（7）:1079-1087.

[6]Amit Goel，Gupta M，Aggarwal R.Gut microbiota and liver disease.J Gastroenterol Hepatol，2014，35:1139-1148.

[7]Faith JJ，Guruge JL，Charbonneau M，et al.The long-term stability of the human gut microbiota.Science，2013，341:1-9.

[8]Qin J，Li R，Raes J，et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing.Nature，2010，464:59-65.

（收稿：2017-08-01）

（本文編輯：陳從新）

Faecal microbiota transplantation in chronic hepatitis B

Chen Hongjie,Peng Jie.Department of Infectious Diseases,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China

Chronic hepatitis B;Faecal microbiota transplantation;Liver-intestinal axis;Gut microbiota

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.005

510515廣州市 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科

陳鴻杰，男，23歲，醫(yī)學(xué)碩士。E-mail：15007595030@163.com

彭劼，E-mail：pjie138@163.com