杜 莉

（包頭市九原區(qū)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制與治療探究

杜 莉

（包頭市九原區(qū)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

糖尿病合并高血壓；發(fā)病機制；治療探究

2型糖尿病（DM）與高血壓（HP）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。DM發(fā)病率高達3.09%，HP發(fā)病率高達15.45%[2]，而HP在DM患者中的發(fā)病率更是高達45%，是非DM人群的4倍[3]。DM合并HP在臨床上受到廣泛關(guān)注。

1 DM合并HP的發(fā)病機制

其危險因素除年齡、性別、遺傳、體重指數(shù)、生活方式等，脂代謝異常、電解質(zhì)改變、血液流變學(xué)改變等也是關(guān)注的重點。近年許多研究集中在血糖、胰島素與胰島素抵抗(IR)、一氧化氮(NO)以及鈣、鈉等代謝的異常。

（1）高胰島素血癥（HIS）與IR在正常狀況下，胰島素通過磷酸化通路刺激NO的釋放使體內(nèi)NO保持一定水平減輕Ca2+的內(nèi)流從而擴張血管。但DM患者由于IR使正常的胰島素水平無法維持正常的糖耐量出現(xiàn)HIS。研究表明胰島素瘤患者發(fā)生的高胰島素并不引起血壓升高[4]?？梢娫贖IS與IR間IR對高血壓的發(fā)生起決定性作用。HIS與IR：上世紀末美國學(xué)者提出代謝異常綜合征理論后，HIS和IR與HP的關(guān)系受到重視。HIS和IR引起HP的發(fā)病機制包括：交感神經(jīng)興奮；抑制前列腺素和前列環(huán)素的合成--外周血管阻力增加--血壓升高；水鈉儲留、血管平滑肌張力增加等--血壓升高[5]；刺激小動脈管壁平滑肌增生--小動脈管腔狹窄[6]–血壓升高；促進腎小管對鈉的重吸收[7]—血壓升高；使各級動脈血管通透性增加--血管壁病變致管腔狹窄—血壓升高[8]。

（2）內(nèi)皮功能受損：胰島素促進NO的合成、調(diào)節(jié)內(nèi)皮素的分泌。IR時，內(nèi)皮功能受損導(dǎo)致血管收縮，引發(fā)高血壓[9]。其主要機制是三種因素（糖毒性、脂毒性和輕度炎癥）間的相互作用，而細胞內(nèi)超氧化物和ROS的生成引起內(nèi)皮功能失調(diào)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[10]。

（3）鈉儲留：糖尿病患者由于腎小管對鈉重吸收增加、腎臟局部RAAS的激活常等導(dǎo)致鈉儲留以及細胞外液量增加。導(dǎo)致高血壓的發(fā)生目前已有大量臨床事實證明鈉的攝取增加與高血壓發(fā)生率增加。

（4）實驗室和臨床研究均顯示IR使血管壓力感受器敏感性降低、交感神經(jīng)興奮性增高、血管收縮導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。

2 DM合并HP的并發(fā)癥的發(fā)生機制

DM合并HP臨床預(yù)后明顯惡化。其冠心病、腦中風(fēng)、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變發(fā)生率明顯增加。目前DM合并HP并發(fā)癥的發(fā)生機理綜合如下：

（1）CHD：HP致心臟舒張功能受損，高血糖、HIS及高脂血癥加重HP患者冠狀動脈粥樣硬化的程度。

（2）CA：血脂異常--纖溶酶原抑制因子活性增高加重HP患者高凝狀態(tài)。

（3）DN：DM至腎小球基底膜增厚系膜擴張胞外基質(zhì)增生，腎小球的高濾過和蛋白尿至慢性腎功能不全。

（4）DR：DM--糖代謝紊亂--視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙--視網(wǎng)膜的一系列病理改變。

（5）DNP：代謝因素--多元醇通路亢進、肌醇減少、非酶蛋白糖基化作用、脂代謝異常-- Na+-K+-ATP酶活力降低--神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘及軸索變性；微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常、血管活性因子下降--神經(jīng)組織的缺血缺氧[11]。

3 DM合并HP患者的治療

非藥物治療包括限鹽、運動、改變不良生活習(xí)慣等?？刂蒲獕号c控制血糖可以使DM合并HP相關(guān)終點事件的發(fā)生率分別下降24%和12%[16]。其次降壓藥物分為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、鈣拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑6大類：ACEI與ARB使血壓下降，減輕IR、防止動脈粥樣硬化、改善心功能等。CCB能夠阻止鈣離子進入細胞內(nèi)，使血管平滑肌和心肌收縮力下降，血管擴張、心博出量，降低血壓。利尿劑：排水降低血容量,但長期使用可能導(dǎo)致血糖、血脂及尿酸升高。β-受體阻滯劑：可加重IR、延遲低血糖恢復(fù)。α-受體阻滯劑：有體位性低血壓等不良反應(yīng)被降為二線藥物。因此DM合并HP的降壓藥物有限，ARB、ACEI、CCB應(yīng)作為首選。聯(lián)合用藥原則是作用互補，增加降壓效果，降低不良反應(yīng)。但聯(lián)合用藥又增加治療費用，降低依從性。因此較少用藥，是臨床努力的方向。目前臨床常用的降糖藥物包括：羅格列酮、二甲雙胍和阿卡波糖對治療糖尿病療效確切?？傊?，由于DM合并HP中二者互為因果，發(fā)病機制非常復(fù)雜，且具有比如冠心病、腦中風(fēng)、視網(wǎng)膜病變、腎功能異常、周圍神經(jīng)病變更嚴重的并發(fā)癥。因此聯(lián)合用藥，以求理想的療效。

[1] 江 濱,吳升平,王文志,等.5029 例 北京社區(qū)高血壓患者的血壓控制現(xiàn)狀分析[J].中國循環(huán)雜志,2013,8(1):857-858.

[2] 秦 方,張廷杰,阮 蕾,等.糖尿病合并高血壓現(xiàn)狀及其影響-成都7288例人群分析[J].高血壓雜志,2002,10(1):91-93.

[3] 秦家碧,楊土保,黃碧云.我國糖尿病合并高血壓治療臨床試驗文獻的循證醫(yī)學(xué)分析[J].中國老年學(xué)雜志,2012,4(5):523-524.

[4] Stas SN,E1-Atat FA, Sowers JR. Pathogenesis of hyperten lion indiabetes.RevEndocr Metab Disord[J].2004,5:221-225.

[5] 傅一明.胰島素抵抗的研究新進展[J].新醫(yī)學(xué),1999,30(12):733-734.

[6] Baum M.Insulin stimulates volum absorption in the rabbit proximal convoluted tubule[J].J Clin Invest,1987,79(4):1104-1109.

[7] 劉志軍,劉曉方.高血壓病和糖尿病的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2004,10(11):664-665.

[8] Chapman MJ,Sposito AC.Hypertension and dyslipidaemia in obesity and insulin resistance:pathophysiology,impact on atherosclerotic disease and pharmacotherapy,Pharmacol Ther,2008,117:354-373.

[9] Brownlee M.The pathobiology of diabetic complications:a unifying mechanism,Diabetes.2005,54:1615-1625.

[10] 屈傳強,郭洪志.糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機制研究進展[J].山東醫(yī)藥,2003,43(1):59-60.

[11] 路 影,楊華章.糖尿病合并高血壓治療進展[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊,2004,24(6):391-393.

[12] 吳 青,黃 鄖.2型糖尿病合并高血壓患者健康教育現(xiàn)狀及需求調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,7(5):654-655.

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ISSN.2095-8803.2017.21.120.02