王亞運，許 生，張 琪

（陜西中醫(yī)藥大學 基礎(chǔ)醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046）

基于傷寒論中消渴日久病及于心治法的芻議

王亞運，許 生，張 琪指導(dǎo)老師

（陜西中醫(yī)藥大學 基礎(chǔ)醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046）

淺析傷寒論中有關(guān)消渴日久病及于心的病因病機及其治療方法，對于現(xiàn)代糖尿病并發(fā)癥中糖尿病心肌病的實驗研究和臨床治療用藥的指導(dǎo)應(yīng)用。

傷寒論；消渴；糖尿病心肌病

近年來社會的發(fā)展使得人們的生活結(jié)構(gòu)以及飲食規(guī)律和作息時間發(fā)生改變，人們多處于亞健康狀態(tài)，各種疾病使得人們的生活質(zhì)量有所下降。而消渴病則成為嚴重危害我國人民健康的疾病之一。消渴病在臨床上以三多一少為主要特征，多即飲，多食，多尿，少即身體消瘦，《傷寒論》中對于消渴病未見明確的條紋介紹，但參照其中以口渴為主癥狀的條文，其所描述的癥狀多與現(xiàn)在的消渴病相似。

消渴病的癥狀表述在《傷寒雜病論》中多見于太陽病篇，陽明病篇，厥陰病篇，其文多以口渴為主癥，兼有其他兼癥的形式表現(xiàn)出來。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈;若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之?！薄秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！薄督鹭乙浴罚骸澳凶酉剩”惴炊?，以飲一斗，小便一斗，’腎氣丸主之”《傷寒雜病論》條“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里。表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之?！?69條“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！?/p>

消渴的病因病機多以肺胃熱盛、燥熱傷津，胃火熾盛、胃腸燥熱和腎陽衰微、氣化不利為常見。我們將糖尿病心肌病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病性心肌病、微血管病變和植物神經(jīng)功能紊亂所致的心率及心功能失常糖，尿病性等心臟病的發(fā)病機制尚未闡明，一般認為發(fā)病因素主要有高血糖、高脂血癥、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高血壓、血液流變學異常、氧化應(yīng)激等。現(xiàn)代醫(yī)家梁曉春[1]認為氣陰雙虧、痰濁疲血痹阻脈絡(luò)是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)，并提出應(yīng)該早用活血化癖藥、提早祛痰化濕，既病防變。李軍[2]認為主要病機為癖血阻滯、濕邪內(nèi)盛或痰疲互結(jié)，可以把證型分為疲血內(nèi)阻型、濕邪內(nèi)盛型和痰?；ソY(jié)型。在《傷寒雜病論》中針對不同病因病機所導(dǎo)致的消渴癥，也記載了多首行之有效的方劑，白虎加人參湯，調(diào)胃承氣湯，腎氣丸等。

糖尿病可并發(fā)心臟微血管和大血管病變，可表現(xiàn)為冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心肌病變、心律失常、心功能衰竭等疾患，其臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸心慌、氣短、咳喘不得平臥等，中醫(yī)講消渴日久，心臟受累，心氣陰耗損，心陽不振，寒凝氣滯，痰濁內(nèi)生，心脈運行不暢，發(fā)為糖尿病辯證之胸痹心悸等。辯證之病理產(chǎn)物和相互作用，如消渴病患者多痰盛體質(zhì)，這又和胸痹的致病因素吻合，痰多則胸陽不展，勢必壅滯不暢，加之機郁滯，氣血不能正常運行，清濁相混發(fā)為胸痹[3]。對于其辯證我們從病機出發(fā)結(jié)合傷寒論的方藥指導(dǎo)，從以下幾點淺析。

以心陽不振為常見病機，除消渴主癥伴隨癥狀中心悸不寧，心痛如絞，胸痛徹背，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈虛或沉遲。治法溫補心陽、安神，宣痹通陽，處方桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減；若兼見腎陽虛，癥見小嫂清長，腰酸膝軟，水腫，可選用真武湯《傷寒論》。對于本癥型佟穎[4]等發(fā)現(xiàn)本方能抗心律失常經(jīng)試驗證明這與調(diào)節(jié)離子通道、改善應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，宋玉霞[5]從臨床患者的治療效果分析，本方緩解胸痛等癥狀優(yōu)于常規(guī)單純西醫(yī)治療可以作為接下來治療糖尿病心肌病的有效治療方式之一。

以陰陽兩虛證辨證要點的病機，除消渴主癥伴隨癥狀可有眩暈耳鳴，畏寒肢冷，汗出，舌淡苔薄白，脈弱或結(jié)代，治法調(diào)補陰陽炙甘草湯加減。以現(xiàn)代醫(yī)學研究參考看王翠霞[6]等觀察本方對糖尿病性心肌病心律失常發(fā)生率和心率變異性及QT離散度的影響，發(fā)現(xiàn)可以減少糖尿病心肌病患者心律失常的發(fā)生，對心臟自主神經(jīng)功能有明顯改善作用；張其蘭[7]和李東山[8]等的臨床用藥觀察也是效果顯著。

以血瘀阻證辨證要點，除消渴主癥伴隨癥狀見胸部疼如針刺、刀割，入夜加劇，得熱則舒，畏寒，肢冷，脈沉細澀，舌紫苔白。治法散寒溫經(jīng)、活血通絡(luò)，用以當歸四逆湯加減。劉穎[9]總結(jié)治療經(jīng)驗來看，對消渴病胸痹的中醫(yī)治療方案，辨證治療消渴病胸痹取得較好療效。王平[10]的臨床觀察也證實可以有效作用于寒凝血瘀型的周圍神經(jīng)病變，顯著降低血糖、改善血脂，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。唐[11]等在臨床治療中總結(jié)出當歸四逆湯輔助常規(guī)西醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著，尤其是糖尿病足的方向。

消渴病的發(fā)病年齡不同則病情發(fā)展，輕重及預(yù)后也相應(yīng)不同。年齡小者，一般發(fā)病較急，進展快，病情重，癥狀多具有典型性，且預(yù)后較差；中年之后發(fā)病者，一般起病較緩，病程長。部分患者臨床表現(xiàn)不典型，類似虛勞，常有癰疽，肺癆及心，腦，腎，眼等并發(fā)癥。所以在診療時應(yīng)詳細問其病史，同時辨明本證與并發(fā)癥的關(guān)系，由于糖尿病慢性并發(fā)癥病機的復(fù)雜性，可引申多種證型，因此其治法、方藥也可互相配用，靈活變通達到治病求本的目的。

[1] 梁曉春,中醫(yī)治療糖尿病慢性并發(fā)癥的優(yōu)勢及存在問題的思考中國臨床醫(yī)生,2006,34(5):60-61.

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[3] 薄文斌,石 巖.消渴并發(fā)胸痹的病理過程探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2008,(05):68-69.

[4] 佟 穎,杜武勛,李 悅,等.桂枝甘草龍骨牡蠣湯抗心律失常作用研究進展[J].吉林中醫(yī)藥,2015,(05):537-540.

[5] 宋玉霞.桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心悸資料分析[J].赤峰學院學報(自然科學版),2012,(12):51-52.

[6] 王翠霞,趙立杰,尉西崗,等.炙甘草湯對糖尿病性心肌病心律失常發(fā)生率和心率變異性及QT離散度的影響[J].河北醫(yī)藥,2015,(02):221-223.

[7] 張其蘭.炙甘草湯加減治療糖尿病性心臟病心律失常42例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,(02):9.

[8] 李東山.炙甘草湯治療糖尿病性心肌病的臨床價值分析[J].中外醫(yī)療,2013,(35):122-123.

[9] 劉 穎.李顯筑教授治療消渴病胸痹經(jīng)驗[A].中華中醫(yī)藥學會(China Association of Chinese Medicine).第十二屆全國中醫(yī)糖尿病大會論文匯編[C].中華中醫(yī)藥學會(China Association of Chinese Medicine),2010:2.

[10] 王 平,崔 鵬,洪楊洋.“當歸四逆湯”治療寒凝血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變優(yōu)效性的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊,2017,(03):661-664.

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ISSN.2095-8803.2017.21.050.02