張 蕾，趙蘊(yùn)華*，嚴(yán)翠麗，劉 軍

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

糖尿病足病APN探討

張 蕾，趙蘊(yùn)華*，嚴(yán)翠麗，劉 軍

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

足部是糖尿病這個(gè)多系統(tǒng)疾病的一個(gè)復(fù)雜的靶器官，該病癥會(huì)引發(fā)一系列的足部問(wèn)題，可以從輕度的神經(jīng)癥狀發(fā)展到嚴(yán)重的感染和潰瘍等，該病癥的臨床表現(xiàn)多樣，主要呈襪套樣表現(xiàn)，還會(huì)出現(xiàn)潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關(guān)節(jié)病等疾病，因此應(yīng)該本著及早發(fā)現(xiàn)，及早治療的原則進(jìn)行，從根本上預(yù)防糖尿病足，基于此，臨床中出現(xiàn)了一種新型的護(hù)理方式，則主要通過(guò)APN對(duì)患者進(jìn)行控制，具體分析如下。

糖尿病足?。桓呒?jí)護(hù)理實(shí)踐護(hù)士

高級(jí)護(hù)理實(shí)踐護(hù)士是對(duì)實(shí)踐高級(jí)護(hù)理實(shí)踐護(hù)士的統(tǒng)稱(chēng)，泛指擁有專(zhuān)家才能，擁有深厚的專(zhuān)科知識(shí)、復(fù)雜的決策能力及擴(kuò)展臨床實(shí)務(wù)的能力。本文綜述了培養(yǎng)糖尿病足病APN的必要性、可行性，并對(duì)其實(shí)踐內(nèi)容進(jìn)行討論，為內(nèi)分泌專(zhuān)科培養(yǎng)糖尿病足病APN人才提供參考。

1 糖尿病足

1.1 定義

糖尿病足的概念[1]是在1956年被提出的，創(chuàng)始者為Oakley．在1972年的時(shí)候，相關(guān)學(xué)者Catterall提出了對(duì)糖尿病足的新定義，將其定義為由于神經(jīng)i賓館而失去感覺(jué)或是由于失去活力而感染的足。WHO對(duì)其的定義是：患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)異?；蚴浅霈F(xiàn)不同程度的周?chē)懿∽兒?，引起的足部感染、潰瘍或深層組織破壞。

1.2 糖尿病足的流行病學(xué)

1.2.1 在國(guó)外的流行病學(xué)中，對(duì)所有非外傷性的低位截肢手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)，約有40%～60%的患者為糖尿病患者，而在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，約有85%的患者存在足部潰瘍鬢邊。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率高達(dá)4%～10%。

1.2.2 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)我國(guó)多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為19．47%[2-5]。在范麗鳳等[6]人的報(bào)告中，對(duì)352例糖尿病患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明：住院糖尿病患者合并足潰瘍率為12．78%，60歲以上組足潰瘍發(fā)生率為14．44%，足壞疽發(fā)生率為3．4%。60歲以下組足潰瘍發(fā)生率為11．05%。而在常寶成等[7]人的研究中，對(duì)208例糖尿病足病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明：糖尿病足病患者占糖尿病門(mén)診人數(shù)的2．24%，截肢(趾)率高達(dá)17．31%。

1.3 糖尿病足的危險(xiǎn)因素

李莎等[8]對(duì)211例糖尿病足住院患者進(jìn)行回顧性分析報(bào)告糖尿病足住院患者有很高的截肢率，糖尿病足患者截肢的相關(guān)因素包括患者的年齡、低蛋白血癥、足部壞疽、糖尿病足Wanger分級(jí)及血紅蛋白水平。在許樟榮[9]的研究中，對(duì)糖尿病足的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，它指出，老年人，尤其是生活獨(dú)立的老年人，均缺乏糖尿病的相關(guān)知識(shí)，不能觀察自己的足，相關(guān)學(xué)者調(diào)查表明，80%的患者未進(jìn)行過(guò)足的檢查[10]。糖尿病患者中發(fā)生潰瘍的高危因素主要有：胼胝、失明、合并腎臟病變以及周?chē)窠?jīng)和自主神經(jīng)病變、以往有足潰瘍史；神經(jīng)病變包括感覺(jué)、有足畸形，如鷹爪足、Charcot足或是缺乏糖尿病知識(shí)與慢性腎功能衰竭的患者均容易發(fā)生潰瘍。

2 我國(guó)糖尿病足護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)健康教育

晉溶展等[11]對(duì)42例糖尿痛足高危患者進(jìn)行糖尿病足知識(shí)、態(tài)度、行為(KAP)問(wèn)卷調(diào)查并實(shí)施個(gè)體化健康教育指導(dǎo)，3個(gè)月內(nèi)KAP問(wèn)卷得分均有提高（P＜0．01)， FBG、PBG2h、HbAlc、HDL．CH均有所改善（P＜0.05)。顏驊[12]等將137名糖尿病患者采取社區(qū)集中系統(tǒng)管理，將其分為糖尿病足潰瘍低、中、高危組，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施系統(tǒng)化、個(gè)體化的糖尿病足早期健康教育干預(yù)，干預(yù)后患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)測(cè)試得分較干預(yù)前顯著提高，能?chē)?yán)格控制或比較嚴(yán)格控制飲食者、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者、行血糖自我監(jiān)測(cè)者所占比例較干預(yù)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05)。

2.2 分級(jí)管理模式

魏華偉[13]等將社區(qū)內(nèi)86例糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者按照不同的危險(xiǎn)程度分別納入不同的管理級(jí)別，對(duì)照組統(tǒng)一采用常規(guī)糖尿病健康教育，探討社區(qū)分級(jí)管理對(duì)糖尿病足危險(xiǎn)因素的控制效果，結(jié)果干預(yù)、隨訪(fǎng)30個(gè)月。兩組患者糖尿病足潰瘍的發(fā)生率均為零；觀察組中，中危、高危的下降率較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組干預(yù)后的踝肱指數(shù)(ABI)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度較干預(yù)前有顯著改善，較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O．05)；觀察組干預(yù)后患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)及足部自護(hù)能力較干預(yù)前顯著提高，較對(duì)照組提高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O.05)。

2.3 健康教育聯(lián)合糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查

鐘書(shū)凌等[14]將160例糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者在住院間接受糖尿病常規(guī)知識(shí)教育，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行糖尿病足部危險(xiǎn)因素篩查，根據(jù)篩查結(jié)果有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行足部指導(dǎo)護(hù)理，結(jié)果兩組患者接受健康教育24個(gè)月后對(duì)糖尿病足護(hù)理知識(shí)掌握情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O．01)，觀察組對(duì)下肢癥狀、足部狀況控制情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜O．01)。

2.4 足部穴位按摩干預(yù)

相關(guān)學(xué)者對(duì)0級(jí)糖尿病足神經(jīng)病變的糖尿病患者給予糖尿病基礎(chǔ)治療+足部穴位按摩結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在改善肢端麻木感、疼痛感、冷感、感覺(jué)減退和神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位波幅等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05或P＜0．01)．且臨床總有效率(90%)明顯高于對(duì)照組(30%，P＜0．01)。

2.5 足底壓力干預(yù)

胡伊玢等采用比利時(shí)Footscan0足底壓力步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)兩組糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)足底壓力及靜態(tài)沖量監(jiān)測(cè)，研究中的對(duì)照組患者行常規(guī)治療，治療組患者主要是通過(guò)足底壓力監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)制定的方案，對(duì)兩組患者進(jìn)行1年的隨訪(fǎng)，對(duì)照組患者第三、四、五跖骨底部壓力均高于本組治療前及治療組治療后，而第一、二跖骨、第一腳趾、足跟區(qū)域的壓力則低于治療組，兩組差異明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在(P＜0.05)，治療后對(duì)照組、試驗(yàn)組足潰瘍發(fā)生率分別為42.9%和14.3%，沖量＞65%者比例分別為42.9%和14.3%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，因此早期對(duì)糖尿病患者足底壓力進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)采用積極有效的平衡足底壓力的措施，可降低足潰瘍發(fā)生率，且能夠在一定程度上保障了糖尿病患者的生活質(zhì)量。

3 培養(yǎng)糖尿病足病APN的必要性

3.1 促進(jìn)糖尿病足護(hù)理的發(fā)展

國(guó)內(nèi)外的研究證明，已有糖尿病足的危險(xiǎn)因素存在，良好的足部護(hù)理能幫助80%的患者避免發(fā)生足部潰瘍。對(duì)高危糖尿病神經(jīng)病變患者運(yùn)用合適的干預(yù)辦法可以使截肢（趾）的發(fā)生率降低85%。目前國(guó)內(nèi)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士的功能與價(jià)值已經(jīng)得到肯定，但是由于各家醫(yī)院糖尿病患者就診人數(shù)多，管理工作繁雜，醫(yī)院所配備的專(zhuān)科護(hù)士很難面面俱到。糖尿病專(zhuān)科護(hù)士對(duì)于糖尿病足的護(hù)理有研究，但干預(yù)的持續(xù)性與隨訪(fǎng)的時(shí)間均存在不足，造成相關(guān)研究的質(zhì)量有待提高。設(shè)立糖尿病足病APN，可以讓專(zhuān)科護(hù)士在糖尿病患者管理領(lǐng)域聚焦研究方向，培養(yǎng)更為專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐能力、摸索相對(duì)自主的糖尿病足病管理模式，對(duì)糖尿病足病管理實(shí)踐和理論發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

3.2 降低糖尿病足病的醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展

目前國(guó)內(nèi)缺乏專(zhuān)門(mén)糖尿病足病管理中心[14]，各家醫(yī)院將糖尿病足病護(hù)理及健康教育工作交給專(zhuān)科護(hù)士來(lái)完成，而專(zhuān)科護(hù)士沒(méi)有專(zhuān)門(mén)制定的關(guān)于糖尿病足病管理的規(guī)范、流程及評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此對(duì)于專(zhuān)科護(hù)士在降低糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用的作用不明確。設(shè)立糖尿病足病APN可以將這項(xiàng)工作細(xì)化。同時(shí)糖尿病是慢性疾病，糖尿病足病管理需要得到社區(qū)的支持與配合。而APN所提供的跨越疾病全過(guò)程、從醫(yī)院到家庭和社區(qū)的無(wú)縫護(hù)理，可以使患者獲得更為及時(shí)、有效、低消費(fèi)、高質(zhì)量的健康服務(wù)，從而促進(jìn)一臉?lè)?wù)體系的發(fā)展。

3.3 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

發(fā)展護(hù)理專(zhuān)業(yè)的最終目標(biāo)是改善護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量。陳慧利,王平,程丹丹等[15]報(bào)告，住院糖尿病患者中糖尿病足的高危人群比例高，存在生活習(xí)情、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)和疾病知識(shí)等方面多．足部護(hù)理狀況令人擔(dān)憂(yōu)，提示應(yīng)加強(qiáng)住院患者的教育與管理。大量證據(jù)表明，APN在患者的生活習(xí)慣、治療依從性及健康知識(shí)方面的干預(yù)能夠發(fā)揮積極作用。同時(shí)，APN善于在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用批判性思維和臨床評(píng)判能力捕捉糖尿病患者的個(gè)體化反應(yīng)，形成專(zhuān)業(yè)判斷，實(shí)施及時(shí)有效的護(hù)理處置。此外，APN所處的獨(dú)特位置有助于通過(guò)多學(xué)科的合作獲得最佳的護(hù)理方案，從而進(jìn)一步提高專(zhuān)科護(hù)理水平。多學(xué)科合作也正是糖尿病足病管理中不可或缺的。

4 糖尿病足病APN的實(shí)踐內(nèi)容

4.1 健康促進(jìn)作為糖尿病足病APN要積極站在健康人群尤其是社區(qū)健康人群的層面來(lái)執(zhí)行健康促進(jìn)。幫助人群端正對(duì)糖尿病的態(tài)度與認(rèn)識(shí)，豎立正確的健康觀念，提供生理、心理、社會(huì)健康知識(shí)，提高人群糖尿病知識(shí)共和技能，同時(shí)還要注意對(duì)影響人群健康的社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境方面的改善，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)全民健康。

4.2 糖尿病足病預(yù)防糖尿病足病預(yù)防的關(guān)鍵是找到高危人群。APN運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)門(mén)診或社區(qū)糖尿病人群進(jìn)行篩查英語(yǔ)評(píng)估，找到糖尿病足病高危人群。對(duì)于高危人群，APN可以采用分級(jí)管理模式，給予不同級(jí)別的高位糖尿病足病人群市區(qū)級(jí)針對(duì)性干預(yù)措施，以達(dá)到預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生的目的。

4.3 足病護(hù)理及健康恢復(fù)對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的糖尿病足病患者，APN不僅可以提供治療期的護(hù)理例如傷口護(hù)理等，同時(shí)APN指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士為患者提供從醫(yī)院到家庭的延續(xù)服務(wù)，以確?；颊叩玫阶詈玫闹委熜Ч⒆钌俚耐纯?、最大限度的舒適感和心理社會(huì)支持感。

[1] 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專(zhuān)業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(9):705-708

[2] 管 珩,劉志民,李光偉,等．50歲以上糖尿病人群周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87:23-27．

[3] 王愛(ài)紅,許樟榮,王 玉,等.有心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者有更高的下肢動(dòng)脈病變患病率[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2005,11:147—149．

[4] 潘長(zhǎng)玉,高 妍,袁申元,等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查[J].中國(guó)糖尿病雜志,2001,9:323—326

[5] 涌 泉,張 建,趙 峰,等.老年人糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素的研究[J].中華老年多器官疾病雜志,2007,6:266—268．

[6] 鐘書(shū)凌,黃冬荷,練桂英,等.糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查對(duì)糖尿病足預(yù)防的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(22):10-12.

[7] 常寶成,潘從清,曾淑范.208例糖尿病足流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)[J].中華糖尿病雜志,2005,13(2):129—130．

[8] 李 莎,呂麗芳,鐘曉衛(wèi).糖尿病足相關(guān)危險(xiǎn)因素十年調(diào)查分析[J].中國(guó)全科醫(yī)生,2010,13(88)：2539-2542.

[9] 楊 莉,王寧玫.足部穴位按摩對(duì)0級(jí)糖尿病足神經(jīng)病變干預(yù)的臨床研究[J].護(hù)理研究,2010,24(3):601-603.

[10] 王玉珍,許樟榮.糖尿病足病的檢查與診斷分級(jí)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(7)：489-492.

[11] 晉溶展,楊玲鳳,黃 金,等.個(gè)體化健康指導(dǎo)用于42例糖尿病足高?；颊叩男Ч衷u(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(6):563-566.

[12] 顏 驊,高 雷,錢(qián)偉峰,等.糖尿病患者早起社區(qū)干預(yù)預(yù)防糖尿病足發(fā)生的效果觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(8):2557-2559.

[13] 魏華偉,劉桂娟,魏玉玲,等.社區(qū)分級(jí)管理對(duì)糖尿病足危險(xiǎn)因素的控制效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):923-926.

[14] 陳忠明.從痹論治0級(jí)糖尿病足病臨床分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2011,17(3):220-221.

[15] 陳慧利,王 平,程丹丹,等.院外隨訪(fǎng)護(hù)理模式對(duì)糖尿病足病高?；颊叩挠绊慬J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2016,35(24):3324-3326.

本文編輯：劉欣悅

Study on APN of diabetic foot disease

ZHANG Lei,ZHAO Yun-hua,YAN Cui-li,LIU Jun
(Fudan university is aff i liated with Shanghai fi fth people's hospital,Shanghai 200240,China)

Foot is a complex target organ of diabetes, a complex target organ that causes a series of foot problems that can develop from mild neurological symptoms to severe infections and ulcers. The clinical manifestations of this condition are diverse , Mainly socks-like performance, there will be ulcers, infections, osteomyelitis, Charcot joint disease and other diseases, it should be based on the early detection of early treatment principles, from the fundamental prevention of diabetic foot, based on this, the clinical appeared A new type of care, mainly through the APN to control the patient, the specif i c analysis is as follows.

diabetic foot disease; advanced nursing practice nurses

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.17.8.02

科研課題：閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題（2014MW08） 通訊作者：趙蘊(yùn)華，女，本科，營(yíng)養(yǎng)師