唐星月，張 清

·全科醫(yī)學工作瞭望·

國內外慢性病管理模式的比較研究

唐星月，張 清*

慢性病是一類可以預防和治療的疾病，加強對慢性病的有效管理可以減少患者的痛苦，提高其生活質量。目前我國對慢性病管理的研究處于初級階段，管理模式還不完善且缺乏相應的理論支撐。本文通過對英國、美國、澳大利亞及中國的慢性病管理模式進行詳細比較，總結出國外在此方面的成功經驗，在此基礎上提出對國內慢性病管理的啟示，完善新醫(yī)改背景下的慢性病管理模式。

慢性?。患膊」芾?；國內外

唐星月，張清.國內外慢性病管理模式的比較研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(9)：1025-1030.[www.chinagp.net]

TANG X Y,ZHANG Q.Comparative study on management models of chronic diseases at home and abroad[J].Chinese General Practice，2017，20(9)：1025-1030.

目前慢性病已成為人類的重大威脅，中國慢性病患病人數不斷增多，《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》[1]中指出中國現有2.6億慢性病患者，慢性病導致的死亡人數已達到我國總死亡人數的85%，慢性病帶來的疾病負擔已占到總疾病負擔的70%，故科學高效地管理慢性病尤為重要。

1 慢性病管理的具體措施分析

國外研究者對改善慢性病管理質量方面進行了深入研究，開發(fā)了改善慢性病管理質量的模型，其中慢性病照護模式(chronic care model，CCM)[2]和慢性病創(chuàng)新照

本文創(chuàng)新點：

本文從政策保障、基礎建設、激勵、協(xié)同性服務、服務質量監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設、社區(qū)支持、患者參與這8個方面對英國、美國、澳大利亞及中國在慢性病管理的具體措施進行分析，系統(tǒng)全面地總結了四國在慢性病管理上的異同，旨在提出對我國慢性病管理的建議。

護(innovative care for chronic conditions，ICCC)框架[3]被廣泛推崇和應用。CCM是 WANGER[4]于1998年首次提出，WHO在此基礎上于2002年結合發(fā)展中國家和地區(qū)衛(wèi)生資源匱乏的現狀，對CCM 某些要素進行改進，提出了 ICCC 框架[3]。ICCC框架從宏觀(政策)、中觀(衛(wèi)生保健組織和社區(qū))和微觀(患者及家庭)角度對慢性病管理進行剖析，提示這3個層面存在交互作用，囊括了慢性病防治的18個基礎要素[5]。本文從ICCC框架中包含的八大要素(政策保障、基礎建設、激勵、協(xié)同性服務、服務質量監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設、社區(qū)支持、患者參與)對英國、美國、澳大利亞及中國在慢性病管理方面的具體措施進行分析。

1.1 政策保障 英國、美國、澳大利亞在慢性病防治總體規(guī)劃上給出了一個系統(tǒng)且全面的解決方法，而我國近幾年才陸續(xù)出臺了一系列慢性病防治相關規(guī)劃，并對其提出了新的要求；4個國家的資金籌集方式主要以國家財政撥款為主，輔以不同的資金籌集方式(見表1)[1，6-9]。

表1 國內外慢性病管理的政策保障

Table 1 Policy guarantee for management of chronic disease at home and abroad

國家慢性病防治總體規(guī)劃資金保障英國國民醫(yī)療體系(NHS)未來五年規(guī)劃[6]由國家財政撥款美國《健康人民2020》[7]國家財政撥款、商業(yè)保險、自費澳大利亞國民慢性病戰(zhàn)略[8]國家財政撥款、社會健康保險中國《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》[1]“健康中國2020”戰(zhàn)略[9]國家基本公共衛(wèi)生服務經費

1.2 基礎建設

1.2.1 人員培養(yǎng)與培訓 世界經合組織2010年的數據表明：澳大利亞每千人口擁有1.4名全科醫(yī)生，美國為1.0名，英國為0.7名，而我國僅為0.058名[9]。英國、美國、澳大利亞全科醫(yī)生規(guī)范化培訓完善，且由相應的教育管理機構制定培訓計劃，而我國全科醫(yī)學科還沒有真正建立起來，規(guī)范化的培訓制度還需完善(見表2)。

表2 國內外全科醫(yī)生培訓體系簡介

Table 2 Introduction to the training system of general practitioners both at home and abroad

國家培養(yǎng)時間(年)學士學位 醫(yī)學學位 基礎培訓 規(guī)范化培訓繼續(xù)醫(yī)學教育英國05～623沒有建立強制性醫(yī)學繼續(xù)教育政策,但政府對每年參加繼續(xù)教育的醫(yī)生給予一定獎勵美國4431～2每3年必須完成150個繼續(xù)教育學分,每6年必須參加美國家庭醫(yī)學委員會(A-mericanBoardFamilyPrac-tice,ABFP)組織的全科醫(yī)師資格再認證考試澳大利亞05～61～23每年完成4周左右的脫產培訓以及參加較高層次的學術活動,每3年必須通過國家組織的繼續(xù)醫(yī)學教育的考核和評估中國0503尚不統(tǒng)一,需不斷完善

1.2.2 基礎硬件建設 英國、美國、澳大利亞的社區(qū)服務機構形式多樣，可滿足不同人群的衛(wèi)生服務需求，而我國基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源分布不均，自2011年起在全國范圍內開展了創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心活動(見表3)。

表3 國內外社區(qū)衛(wèi)生服務機構的標準化建設

Table 3 Standardized construction of community health service agencies at home and abroad

國家社區(qū)衛(wèi)生服務機構英國健康中心、社區(qū)醫(yī)院、日間醫(yī)院、社區(qū)之家等美國社區(qū)醫(yī)院、家庭式護理中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心澳大利亞全科醫(yī)生診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、老年保健服務中心、老年公寓、護理之家等各種不同的衛(wèi)生機構中國目前已創(chuàng)建有265個國家慢性病綜合防治示范社區(qū)

1.3 激勵 英國、美國、澳大利亞對全科醫(yī)生提供的服務采取混合支付方式激勵全科醫(yī)生，一般服務以按人頭付費為主，兼顧績效；我國對全科醫(yī)生的支付方式采用的是基本工資加績效獎金的方式(見表4)[10-11]。

表4 國內外對全科醫(yī)生的績效付費方式

Table 4 Way of paying of the performance of general practitioners at home and abroad

國家醫(yī)療保險制度績效付費形式 績效指標英國國家按質量效果框架(qualityandoutcomesframework,QOF)全科醫(yī)生的服務數量、質量以及居民健康美國商業(yè)績效薪酬支付計劃(pay-for-performanceprogram,P4P)轉診、醫(yī)療質量和患者滿意度澳大利亞國家醫(yī)療保險激勵項目(medicarepracticeincentivesprograms,PIP)由11個評價項目組成中國社會績效考核機制豐富,各地做法不同工作數量、服務質量、群眾滿意度及綜合指標

1.4 協(xié)同性服務 協(xié)同性服務包括內部協(xié)同和外部協(xié)同，內部協(xié)同指臨床、基礎醫(yī)學等專業(yè)互相協(xié)作。在英國，社區(qū)慢性病防治主要由全科醫(yī)生、社區(qū)護士及社會工作者負責，同時還有一些醫(yī)療輔助工作者。美國的社區(qū)衛(wèi)生人員主要包括家庭醫(yī)生、社區(qū)護士和其他相關人員[12]。澳大利亞的全科醫(yī)生診所由1名或多名全科醫(yī)生相互協(xié)作，并配有接診員等。我國社區(qū)慢性病防治工作大部分是由未經過規(guī)范化培訓的醫(yī)護人員完成，且人員分配不合理、數量有限、預防保健人員及輔助人員分配有限。

外部協(xié)同指區(qū)域內資源的縱向整合和體系的上下聯動。英國嚴格執(zhí)行社區(qū)全科醫(yī)生首診、預約接診以及大醫(yī)院間的雙向轉診機制；患者要想享受免費的醫(yī)療保障制度，就必須遵守這一規(guī)定[13]。美國分級診療制度較寬松，家庭醫(yī)生首診主要視患者對其是否信任，家庭醫(yī)生只在保險項目中扮演“守門人”和資金掌管者的角色[14]。澳大利亞實行系統(tǒng)化的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將醫(yī)院、護理部門、社區(qū)等機構組成一個有機體系，并由政府統(tǒng)一規(guī)劃，滿足不同人群個體化的衛(wèi)生服務需求[15]。我國不少地區(qū)對雙向轉診和社區(qū)首診進行了探索和實踐，也提出了不同的模式如醫(yī)聯體等來評價其有效性和可行性。

1.5 服務質量監(jiān)管 英國政府從不同層面對社區(qū)衛(wèi)生服務進行嚴格的質量控制，其中全國衛(wèi)生與臨床質量標準院(national institute for health and clinical excellence，NICE)向患者、衛(wèi)生專業(yè)人員和公眾提供權威的、可行的臨床質量指導原則，制定全國的服務質量標準[16]。美國實施以健康維持組織為代表的管理化保健措施，強調管理一體化，使生理和心理照顧、醫(yī)院診治和康復治療、急診和長期照護聯合，提高衛(wèi)生服務質量[12]。澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務機構有嚴格的準入要求，社區(qū)衛(wèi)生服務機構認證工作有效地提高了社區(qū)衛(wèi)生服務質量[12]。我國則成立醫(yī)療質量控制管理組，負責制定質量管理規(guī)則，通過信息系統(tǒng)對衛(wèi)生人員進行績效考核等多種方式重新審視診療服務規(guī)范程度和質量[5]。

1.6 信息系統(tǒng)建設 信息系統(tǒng)建設在遵循科學合理的慢性病管理方式基礎上，以實踐工作為根據，以居民需求為導向被用于社區(qū)慢性病防治規(guī)劃的各個方面，為社區(qū)慢性病管理工作提供了有力支撐。

英國的國民健康服務體系存有詳細的醫(yī)療數據，包括患者的健康記錄、疾病數據等，英國數據戰(zhàn)略委員會對這些數據進行整理，并分類開放[17]。2009年美國政府創(chuàng)辦了門戶網站Data.Gov，旨在開啟美國政府所擁有的全部數據，實現數據共享[18]。同時，澳大利亞及美國政府正在推行PCEHR的電子醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)，實現了全國電子病歷的統(tǒng)一，為數據共享奠定了堅實基礎[18]。我國自深化醫(yī)療改革以來，信息化發(fā)展迅速，全國范圍內廣泛開展如何建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺。我國原衛(wèi)生部編寫了《“十二五”衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃》，勾勒出我國信息系統(tǒng)建設的輪廓，簡稱“3521工程”[19]。

1.7 社區(qū)支持 社區(qū)支持是指社區(qū)資源對促進社區(qū)慢性病防治工作的支持作用，主要突出非專業(yè)人員力量，并為慢性病患者填補衛(wèi)生保健組織提供不了的服務方面的空白。

英國通過合理地開發(fā)利用社區(qū)護士資源，在為患者提供慢性病治療的健康教育、幫助患者進行自我管理以及協(xié)同全科醫(yī)生等方面發(fā)揮了至關重要的作用[20]。家庭醫(yī)生式服務視患者為中心，在美國醫(yī)療衛(wèi)生中扮演了重要角色，通過采用多學科團隊協(xié)作的方式，充分利用基層衛(wèi)生資源，向患者提供全面且長期的綜合衛(wèi)生保健服務[21]。同伴支持起源于澳大利亞，以班杜拉(Bandura)模式指導的慢性病管理工作同社會認知理論和自我效能理論的健康教育模式來幫助患者更好地自我管理[22]。我國社區(qū)支持主要依靠社區(qū)居委會、街道辦事處等組織機構和各種形式的社區(qū)志愿者，來自發(fā)組織一些健康知識講座等，對于進一步優(yōu)化慢性病防治工作至關重要[5]。

1.8 患者參與 慢性病自我管理是醫(yī)生管理與患者自我管理的結合，其中全科醫(yī)生應以一個商談者的角色來支持患者，幫助患者制定目標計劃。

英國國家衛(wèi)生服務部門執(zhí)行的是“有經驗患者項目”[23]，目的是改善患者的自我管理能力。2002年，英國把該項目融入國民健康服務中，獲得了良好效果[24]。美國慢性病自我管理項目己覆蓋各個州，計劃把自我管理逐步納入初級衛(wèi)生保健，持續(xù)完善該項目，以便于更公正地管理慢性病。起源于澳大利亞的快樂生活俱樂部以動機談話為主，社區(qū)醫(yī)務人員以健康教練的身份采用良好的醫(yī)患溝通技巧，促進患者個性化的行為改變并給予指導，增強其對慢性病管理的信心，使其管理好自身的疾病[25]。HealthInsite 是澳大利亞衛(wèi)生部批準的、面向大眾的、以便捷的方式提供給廣大消費群體以獲取高質量和權威性的醫(yī)療衛(wèi)生服務信息的互聯網平臺[26]。我國慢性病自我管理在上海社區(qū)開始探索慢性病自我管理模式以后逐漸起步和發(fā)展，目前形成了具有中國特色、適合我國社區(qū)特點、共同參與型的一系列慢性病自我管理模式[5]。

2 討論

2.1 提供強有力的政策支持 英國、美國、澳大利亞三國政府對慢性病管理高度重視，在政策和財力上給予大力支持，制定了嚴格的政策和法律，而我國慢性病管理的相關政策和法規(guī)尚未完善，政策革新存在滯后，且僅是從宏觀領域進行指導。我國應把慢性病管理和控制作為一個重大的公共衛(wèi)生問題來考慮，各級政府應積極參與制定相應的慢性病政策，完善法律法規(guī)，形成以政府投入為主體、各方機構為補充的多元化籌資模式。

2.2 規(guī)范化的全科醫(yī)生培養(yǎng) 英國、美國、澳大利亞全科醫(yī)生規(guī)范化培訓完善，每國均制定統(tǒng)一培養(yǎng)標準，培訓機構采取統(tǒng)一的準入、準出標準，由相應的教育管理機構制定培訓計劃等，而目前我國全科醫(yī)生整體水平不高，廣大居民對其缺乏信任，在對全科醫(yī)生的教育管理和培訓方面尚不統(tǒng)一，造成了資源浪費，因此，提示我國需充分利用政府、大學、醫(yī)院、社區(qū)等各方資源，建立完整統(tǒng)一的全科醫(yī)生教育培訓體系，同時加大對全科醫(yī)療投入來調節(jié)全科醫(yī)生資源缺乏的現狀。

2.3 協(xié)同性服務促進慢性病管理工作更加高效、有序 英國采用國家型醫(yī)療保險、美國采用商業(yè)型醫(yī)療保險的方式對雙向轉診進行經濟約束或組織制度制約；此外英國增加了全科醫(yī)生在衛(wèi)生服務規(guī)劃及購買中的權利，從而強化“守門人”的角色[27]。目前我國各地出現了各種形式的醫(yī)聯體及家庭醫(yī)生簽約服務，以逐步實現分級診療的目標，但現行管理體制和運行機制一定程度上約束了分級診療體系建設。因此我國應加快研究醫(yī)療保險支付方式，探索基本醫(yī)療保險政策基礎上的慢性病優(yōu)化管理專項保險，充分發(fā)揮醫(yī)療保險引導分級診療的作用。

2.4 推進以患者為中心的信息共享平臺的構建 英國、美國、澳大利亞慢性病管理信息平臺發(fā)展已相當成熟，各部門間信息平臺實現共享，且有完善的法律制度支持，美國政府為了避免醫(yī)療數據的泄露，通過了健康保險攜帶和責任法案(health insurance portability and accountability act,HIPAA)[28]，該法案有助于電子病歷和醫(yī)療信息同享。我國多數基層衛(wèi)生機構在信息共享平臺未建成的情況下可以借鑒國外的先進經驗，努力探索并實現區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生機構互聯互通、信息共享。同時我國有必要制定具體的法律框架來確保患者隱私安全。

2.5 完善以績效考核為主要形式的激勵 英國、美國、澳大利亞均將服務質量和患者體驗視為績效考核的重點關注領域，并不斷完善績效考核標準。英國成立了由全科醫(yī)生組成的臨床委托服務組織(clinical commission groups,CCGs)，由其掌握管理 80%的英國國民醫(yī)療體系(national health service,NHS)預算，NHS與CCGs之間形成一種按人頭付費的承包關系，通過建立單一購買體制，實行以健康需求和服務績效為基礎的服務購買，建立對服務提供方的有效激勵[29]。澳大利亞皇家全科醫(yī)學院制定全科醫(yī)療標準，并不斷修訂和完善[30]，對在農村和偏遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生實施的專門公共衛(wèi)生項目給予補助。美國政府鞭策畢業(yè)于非本國院校的醫(yī)生到經濟落后的地區(qū)工作，明確其幾年后在本國有久住的權利[31]。我國對績效考核的定位并未達成共識，績效考核的工具缺乏清楚的目的，故我國有必要進一步改進績效考核的系統(tǒng)設計，將功能定位落實情況、分級診療制度實施情況等納入績效考核，考核結果作為財政投入、醫(yī)療保險支付、領導人任職的重要依據，同時提倡非物質激勵來鼓勵注重高質量的管理服務。

2.6 完善的服務質量監(jiān)管體系 英國、美國、澳大利亞均成立了質量監(jiān)管機構和相關組織，并制定一定的標準對醫(yī)療衛(wèi)生服務進行監(jiān)管和評估。以非營利性第三方專業(yè)評估組織作為督查方，并建立資深的獨立評審組織對醫(yī)療機構進行考核和督察。我國缺乏有效的監(jiān)管機制，導致績效考核指標不完善、考核結果不公開、監(jiān)管流于形式等問題，因此我國也應注重第三方評估，強調統(tǒng)一性、規(guī)范性和強制性，保證評價的權威性和可靠性。

綜上，雖然我國的慢性病管理工作歷經十幾年的研究與發(fā)展積累了很多寶貴經驗，然而同國外相比仍有很多不足。我國在參照發(fā)達國家成功經驗的同時，還需考慮到我國的實際情況，加快完善新醫(yī)改背景下我國慢性病管理模式的步伐，將慢性病管理工作變被動服務為主動管理，鼓勵患者共同參與，逐步實現全社會參與，樹立起醫(yī)療服務“守門人”的形象。

作者貢獻：唐星月進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文章/資料收集、整理，撰寫論文；張清進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文不足：

本文僅查閱了國內外相關文獻和書籍，并結合WHO、中國慢病管理網等網站信息，獲得相關資料并分類整理，所獲得的數據可能不全，還需要進一步補充和完善。

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(本文編輯：趙躍翠)

Comparative Study on Management Models of Chronic Diseases at Home and Abroad

TANGXing-yue,ZHANGQing*

SchoolofNursing,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300000,China

*Correspondingauthor:ZHANGQing,Professor;E-mail:18940116735@163.com

Chronic disease can be prevented and treated.Reinforcing the management of chronic disease effectively can release pain of patients and increase their quality of life.At present,the exploration on the management of chronic disease is in its infancy,the models are not perfect and lack of relative theoretical support.By comparing management models of chronic disease in the UK,the US,Australia and China in detail,the author summarizes successful experience of abroad in this respect,and on this basis puts forward the enlightenment to the management of the chronic disease in our country,perfects the model under the background of new healthcare reform.

Chronic disease;Disease management;Home and abroad

教育部人文社全科學研究一般項目(2301-3HL001)——慢性病家庭-社區(qū)-醫(yī)院三維優(yōu)化管理路徑構建研究——以COPD為例

R 19

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.002

2016-11-25；

2017-01-20)

300000天津市,天津醫(yī)科大學護理學院

*通信作者：張清，教授；E-mail:18940116735@163.com