呂璧如

(深圳大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣東深圳，518060)

長期護(hù)理保險的家庭溢出效應(yīng)研究綜述及對我國的啟示

呂璧如

(深圳大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣東深圳，518060)

家庭成員與老年人的護(hù)理選擇有著復(fù)雜及重要的交互作用。本文回顧和梳理了國內(nèi)外學(xué)術(shù)界關(guān)于長期護(hù)理保險家庭溢出效應(yīng)的理論與實證研究成果，作為我國構(gòu)建長期護(hù)理保險制度的參考，最后提出促進(jìn)國內(nèi)長期護(hù)理保險的建議。

長期護(hù)理保險；非正式護(hù)理；正式護(hù)理；家庭；溢出效應(yīng)

一、引言

長期護(hù)理保險已在很多發(fā)達(dá)國家舉辦，除了強(qiáng)制性長期護(hù)理保險外，商業(yè)性長期護(hù)理保險的規(guī)模一直很小，其中最主要的原因就是家庭成員作為非正式護(hù)理的供給者，扮演了重要的角色。多重原因驅(qū)使我國人口結(jié)構(gòu)正迅速發(fā)生變化，老齡化是其中特別顯著的特征，我國失能和半失能老年人口數(shù)亦迅速增加，預(yù)測到2020年將突破4600萬，*數(shù)據(jù)來源于《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2014)》。人口結(jié)構(gòu)的這種變化同時導(dǎo)致了勞動力供給宏觀上的減少，進(jìn)而不可避免地造成家庭成員的護(hù)理成本上升，在其他條件不變的情況下，家庭護(hù)理供給會大幅下降，尋找相應(yīng)的替代手段，滿足失能和半失能老年人的護(hù)理需求，是刻不容緩必須正視的問題。長期護(hù)理保險作為老年護(hù)理需求風(fēng)險的轉(zhuǎn)移工具，推動其社會化和市場化，通過家庭之外的手段來解決長期護(hù)理需求的巨大缺口，已被中央高層重視，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》指出，要“探索建立長期護(hù)理保險制度”。

長期護(hù)理保險作為一項制度，其推行會引起社會經(jīng)濟(jì)主體行為和經(jīng)濟(jì)變量行為的改變，對社會經(jīng)濟(jì)效率和經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生影響，評估這些行為，針對我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的地區(qū)，采用不同的長期護(hù)理保險模式，是需要先行解決的問題。本文集中跟蹤了長期護(hù)理保險與家庭成員行為交互作用的研究結(jié)果，并據(jù)此提出一些對建立我國長期護(hù)理保險制度的建議。

二、長期護(hù)理保險家庭溢出效應(yīng)的理論模型

與發(fā)達(dá)國家人口結(jié)構(gòu)變化幾乎同步，對長期護(hù)理保險的研究也是最近20多年才興起的。針對現(xiàn)實中購買長期護(hù)理保險的人很少，一些人做了一些感性上的分析，認(rèn)為子女的家庭非正式護(hù)理(informal care)替代了護(hù)理機(jī)構(gòu)的正式護(hù)理(formal care)，*正式護(hù)理包括基于社區(qū)的居家護(hù)理、基于社區(qū)的家庭外護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理等形式，由簽訂合同的人提供護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)雇傭合同得到固定收入。其中基于社區(qū)的護(hù)理一般由護(hù)理人員提供上門服務(wù)和日托服務(wù)，也稱為居家護(hù)理; 機(jī)構(gòu)護(hù)理為老年人提供集中居住的護(hù)理服務(wù)，表現(xiàn)為養(yǎng)老院、護(hù)理院等形式。非正式護(hù)理則是由配偶、成年子女或其他親戚、朋友、鄰居等與被護(hù)理者已經(jīng)存在某種社會關(guān)系的人提供的非支付性、無組織的家庭護(hù)理。認(rèn)為子女的非正式護(hù)理抑制了長期護(hù)理保險的需求；而后，隨著家庭結(jié)構(gòu)與觀念的變化，父母可能不想增加子女的負(fù)擔(dān)或想維持各自的獨(dú)立性，子女的非正式護(hù)理成為正式護(hù)理的補(bǔ)充，兩者成正向互補(bǔ)關(guān)系。

Pauly(1990)提出了新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)的效用模型來解釋這一現(xiàn)象，其模型是建立在如下的假設(shè)基礎(chǔ)上的，決策者是有支付能力的、理性的風(fēng)險厭惡個人，決策環(huán)境是信息充分的競爭性市場，決策目標(biāo)是終身期望效用最大化。構(gòu)造了了如下的期望效用函數(shù)(EU)：

(1)

(2)

依據(jù)以上簡單的效用函數(shù)，從最簡單的無配偶，從而也就無繼承人的個人決策開始，并一步一步地放松這一假設(shè)，分析了離異家庭、有配偶和有遺產(chǎn)繼承以及國家公共政策影響的情況下，即使在精算公平的保費(fèi)下，由于家庭護(hù)理質(zhì)量及慢性病發(fā)生概率等因素，購買長期護(hù)理保險都會使得效用水平降低，在有附加保費(fèi)的情況下更是如此，因此有經(jīng)濟(jì)能力的人不愿購買這類保險。[1]

在Pauly(1990)模型中，長期護(hù)理保險和遺產(chǎn)數(shù)量完全由父母決定，子女只是被動地接受，在模型中是外生變量。Zweifel和Strüwe(1996)認(rèn)為父母的遺產(chǎn)存量和長期護(hù)理保險不僅取決于自己效用最大化的決策，而且取決于同子女博弈的結(jié)果，這一結(jié)論是通過委托-代理模型得出的。

作為代理人的子女在父母離世時獲得的財富是一隨機(jī)變量

s表示儲蓄的累積存量。相應(yīng)地，父母的效用函數(shù)為：

在子女參與約束和激勵相容約束條件滿足的情況下，父母進(jìn)行自身效用最大化決策，分別討論了只有遺產(chǎn)和只有長期護(hù)理保險的最優(yōu)激勵結(jié)果，以及遺產(chǎn)和長期護(hù)理保險同時存在的優(yōu)化問題，其結(jié)論是，父母通過對風(fēng)險分擔(dān)和子女在長期護(hù)理方面存在的道德風(fēng)險的權(quán)衡，優(yōu)化策略是購買較少的長期護(hù)理保險，因此在現(xiàn)有的遺產(chǎn)狀況下，長期護(hù)理保險規(guī)模是較小的，特別是在主要工業(yè)化國家是如此。[2]

Courbage和Zweifel(2011)認(rèn)為道德風(fēng)險不僅為子女所獨(dú)有，父母也存在道德風(fēng)險，委托-代理模型不足以刻畫這種情況，引入了靜態(tài)非合作博弈模型。他們假定父母與子女同時做出決策、并都具有期望效用函數(shù)、父母將其財富在死亡后全部贈與子女(利他動機(jī))，與前面兩個模型不同的是，長期護(hù)理保險的保費(fèi)和賠償金進(jìn)入了父母和子女的效用函數(shù)之中，就他們各自的效用函數(shù)分別對子女護(hù)理的努力以及保險保障水平，求一階、二階和混合(偏)導(dǎo)數(shù)，得到父母與子女的反應(yīng)曲線，設(shè)定兩條能夠相交的反應(yīng)曲線，交點(diǎn)即為納什均衡(如圖1)。

外生變量的變化影響反應(yīng)曲線的位置，從而導(dǎo)致均衡點(diǎn)的移動。Courbage和Zweifel的分析有如下結(jié)論：(1)父母初始財富多，均衡為(子女護(hù)理努力提高，長期護(hù)理保險保障低)，非正式護(hù)理與正式護(hù)理為替代關(guān)系；(2)長期護(hù)理保險保障補(bǔ)貼，得到與(1)相同的結(jié)果；(3)父母健康狀況差，對子女護(hù)理努力影響效果難以確定，但是長期護(hù)理保險保障水平會上升；(4)子女的機(jī)會成本增加，子女護(hù)理努力小的概率增加，長期護(hù)理保險保障水平不變；(5)子女繼承預(yù)期增加，子女護(hù)理努力小的概率降低，長期護(hù)理保險保障水平降低(非正式護(hù)理與正式護(hù)理為替代關(guān)系)；(6)提高了初始較低的遺產(chǎn)份額，子女護(hù)理努力小的概率降低，長期護(hù)理保險保障水平不變。[3]

圖1 父母與子女的反應(yīng)曲線

Costa-Font和Courbage(2015)把非正式護(hù)理作為模型的外生變量，通過比較靜態(tài)分析，考察了非正式護(hù)理與政府支持對長期護(hù)理保險需求的擠出效應(yīng)，并用歐洲的一些數(shù)據(jù)驗證其模型導(dǎo)出的結(jié)論正確性。[4]很重要的是，他們把以前對利他主義因素的處理方法引入了模型之中(vandenBergetal.，2005)，[5]從而使得模型更接近現(xiàn)實，結(jié)論也更有說服力。其基本模型為父母的期望效用：

最優(yōu)保險水平由期望效用函數(shù)的一階條件得到

一階條件分別對子女護(hù)理努力程度和政府支持強(qiáng)度求導(dǎo)，得到如下結(jié)論：非正式護(hù)理與政府支持對長期護(hù)理保險存在擠出效應(yīng)，即它們的增加將導(dǎo)致長期護(hù)理保險需求的下降。在考慮家庭內(nèi)的道德風(fēng)險時，通過適當(dāng)改變父母的期望效用函數(shù)，重復(fù)上面的過程，得出長期護(hù)理保險隨著政府支持和非正式護(hù)理的增加而增加。

三、實證研究

(一)事前家庭溢出效應(yīng)

雖然家庭成員為失能老人提供顯著程度的非正式護(hù)理(Cantor，1989)，實證研究對于家庭相關(guān)因素(例如是否有配偶或子女、是否有遺產(chǎn)等)是否影響老年人購買長期護(hù)理保險的檢驗結(jié)果卻不一。Mellor(2001)使用美國Study of Asset and Health Dynamics(AHEAD)和Panel Study of Income Dynamics(PSID)兩個數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)家庭非正式護(hù)理者的存在與長期護(hù)理保險的購買沒有關(guān)系；[6]Sloan和Norton(1997)使用1993年AHEAD以及1992年和1994年兩輪Health and Retirement Study(HRS)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)遺產(chǎn)并非購買長期護(hù)理保險的考慮因素。[7]

部分美國與歐盟的實證研究支持家庭成員提供的非正式護(hù)理與長期護(hù)理保險為反向替代關(guān)系。Brown(2006) 使用1993年AHEAD數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)父母的遺產(chǎn)分配與成年子女的非正式護(hù)理呈正向關(guān)系，間接為Zweifel和Struwe(1996)的模型假設(shè)提供實證支持；[8]Brown等(2012)使用RAND American Life Panel近3000個家計單位的網(wǎng)上問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)父母較能得到家庭成員的免費(fèi)非正式護(hù)理時，其傾向不購買長期護(hù)理保險；[9]Van Houtven等(2015)使用1996年到2010年八輪HRS的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有同住子女、在崗配偶的老年人較不會購買長期護(hù)理保險，因為同住子女或在崗配偶為潛在的非正式護(hù)理供給者；[10]Lockwood(2016)使用1998年到2008年六輪HRS的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)遺產(chǎn)饋贈動機(jī)越強(qiáng)烈的單身65歲以上老人，越傾向增加儲蓄以及越不傾向購買長期護(hù)理保險；[11]Costa-Font(2010)、Costa-Font和Courbage(2015)使用Special Eurobarometer中的283個歐盟區(qū)數(shù)據(jù)，也發(fā)現(xiàn)家庭護(hù)理與長期護(hù)理保險的購買呈反向替代關(guān)系。[12][4]

兩篇國外的實證研究對父母因?qū)ψ优睦麆訖C(jī)而購買長期護(hù)理保險的理論假設(shè)提供支持。Courbage和Roudaut(2008)使用Survey of Health,Ageing,and Retirement in Europe(SHARE)進(jìn)行實證分析，發(fā)現(xiàn)法國父母為了不想增加成年子女的負(fù)擔(dān)或者為了保全遺產(chǎn)(利他動機(jī))，傾向購買長期護(hù)理保險以滿足相應(yīng)的護(hù)理需求；[13]Sperber等(2014)采用8組美國波士頓、夏洛特與芝加哥焦點(diǎn)小組訪談(focus group)資料，發(fā)現(xiàn)隨著社會不斷地發(fā)展與改變，父母對成年子女的非正式護(hù)理偏好減弱，而是購買長期護(hù)理保險，讓父母與子女各自都能維持獨(dú)立自主。[14]

在國內(nèi)，關(guān)于長期護(hù)理保險的實證研究多用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行。Xu和Zweifel(2014)使用2012年10月在上海地區(qū)所做的500份有效回復(fù)問卷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)若子女可以提供較多的非正式護(hù)理，父母較不會購買長期護(hù)理保險；[15]丁志宏、魏海偉(2016)利用《2010 年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查個人問卷(城市部分)》10069份數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有偶老人或子女?dāng)?shù)量多的老人較愿意購買長期護(hù)理保險，但在統(tǒng)計上并不顯著。[16]

(二)事后家庭溢出效應(yīng)

一般長期護(hù)理保險以兩種形式供給：政府強(qiáng)制性投保與私人自主性承保。關(guān)于事后家庭溢出效應(yīng)的實證研究主要集中在長期護(hù)理保險對非正式護(hù)理的擠出效應(yīng)與家庭成員的行為反應(yīng)上。 Courbage和Roudaut(2010)使用SHARE中412個單身60歲以上法國老人的數(shù)據(jù)進(jìn)行實證分析，發(fā)現(xiàn)長期護(hù)理保險若對居家日?；顒拥膮f(xié)助服務(wù)給予保險理賠，將使老人接受到更少的非正式護(hù)理；[17]Tsutsui等(2014)針對日本2000年全面實施長期護(hù)理社會保險前后的非正式護(hù)理者進(jìn)行問卷調(diào)查，得到611份面板數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)女兒及媳婦對老人的肢體活動護(hù)理顯著降低，而肢體活動護(hù)理正是日本長期護(hù)理社會保險的主要保障項目，同時，家庭非正式護(hù)理者的孝道感降低，尤以媳婦降低最多；[18]Coe等(2015)使用1996年到2010年八輪HRS的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)長期護(hù)理保險的保障使非正式護(hù)理的供給降低，同時，父母若有購買長期護(hù)理保險，成年子女不會與父母同住或住在父母附近，而且子女較有可能從事全職工作。[19]

在國內(nèi)，關(guān)于長期護(hù)理保險事后家庭溢出效應(yīng)的實證研究基本上是欠缺的，只有Xu和Zweifel(2014)的上海地區(qū)問卷調(diào)查分析，且其問卷關(guān)于長期護(hù)理保險為假設(shè)性問題，填答問卷者不見得已有購買長期護(hù)理保險，Xu和Zweifel發(fā)現(xiàn)若父母有較高的護(hù)理保障，子女傾向于提供較少的非正式護(hù)理。[15]

四、評論及對我國實踐的啟示

(一)對已有研究的評價

理論研究是針對長期護(hù)理保險購買量少這一事實展開和發(fā)展起來的。考慮了遺產(chǎn)、家庭初始財富數(shù)量、非正式護(hù)理的供給、政府支持力度、父母和子女的道德風(fēng)險等因素對長期護(hù)理保險需求的影響，得到了若干結(jié)論，應(yīng)該說這些結(jié)論在一定的假設(shè)條件下是基本成立的，但是除了少數(shù)情況之外，很多時候?qū)嵶C檢驗卻難以與之吻合。其原因在于：第一，理論模型進(jìn)行了高度抽象和簡化，例如在所有模型中對長期護(hù)理保險市場都做了競爭性假設(shè)，這一假設(shè)條件太強(qiáng)，在現(xiàn)實中往往不能滿足；第二，效用函數(shù)中沒有考慮不同財富水平對風(fēng)險厭惡程度的影響，例如Pratt(1964)認(rèn)為，個人愿意在財富增加時承擔(dān)更多的風(fēng)險(遞減的絕對風(fēng)險厭惡)，而Arrow(1965)的結(jié)論是，當(dāng)個人變得更加富有時，他們會購買較多的安全資產(chǎn)，降低承擔(dān)風(fēng)險的比例(遞增的相對風(fēng)險厭惡)。這是長期護(hù)理保險需求的重要影響因素，在目前的理論模型中沒有考慮；第三，正式護(hù)理行業(yè)的規(guī)范與否，護(hù)理服務(wù)中存在的信息不對稱、護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化等，直觀上都對長期護(hù)理保險需求產(chǎn)生非常重要的影響，另外，同一般商品不同，護(hù)理商品帶有很大的情感色彩，子女的護(hù)理可能會給父母帶來更大的滿足；第四，不同種族、不同國度文化價值的差異，導(dǎo)致對正式護(hù)理和非正式護(hù)理接受的程度存在較大差別，在亞洲特別是在中國，即使家庭護(hù)理供給很少，父母也不愿意到養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)獲得護(hù)理服務(wù)；第五，分割的勞動市場和勞動技能不同，使得子女提供非正式護(hù)理的實際成本與機(jī)會成本可能存在較大差距，激勵父母和子女不同的經(jīng)濟(jì)行為，間接影響到長期護(hù)理保險需求。

(二)對我國建立長期護(hù)理保險制度的啟示

商業(yè)性的長期護(hù)理保險在我國已經(jīng)走過了十幾個年頭，2017年北京石景山等地開始強(qiáng)制性的長期護(hù)理保險試點(diǎn)，理論研究伴隨著實踐的推進(jìn)而興起，國內(nèi)的研究先后有人進(jìn)行了歸納和總結(jié)(趙曼、韓麗，2015；魯於、楊翠迎，2016；仙蜜花、胡瑞寧，2017)，[20][21][22]對建立長期護(hù)理保險制度的必要性沒有異議，主要基于保險市場的信息不對稱，對采取商業(yè)保險、強(qiáng)制性(社會)保險還是二者的混合出現(xiàn)分歧，與此相一致，在籌資上也有三種意見：個人負(fù)擔(dān)、個人集體(企業(yè))和國家三方負(fù)擔(dān)、集體與國家負(fù)擔(dān)。實踐進(jìn)展的緩慢部分反映了理論研究沒有取得有效突破，因此，是時候重新檢討我國構(gòu)建長期護(hù)理保險制度的三個基本問題：

首先，長期護(hù)理保險制度的建立到底有多緊迫，這是所有理論和實踐需要解決的首要問題。到目前為止，尚沒有看到權(quán)威的研究問世。我們不能用需要護(hù)理的總?cè)藬?shù)規(guī)模作為支撐證據(jù)，因為長期護(hù)理保險需要個人有支付能力，沒有支付能力的長期護(hù)理需求，只能通過完善現(xiàn)有的社會救助制度來提供。顯然，信息不對稱也不是得出必須建立長期護(hù)理保險制度的充分條件。

其次，如果證明必須加快建立長期護(hù)理保險制度，那么就要從理論和實證兩個角度分析，每種制度的具體模式可能產(chǎn)生的微觀效應(yīng)，選取最有效率的制度，扭曲包括勞動力在內(nèi)的稀缺資源配置是不可取的模式。本文跟蹤的就是這方面的研究，國內(nèi)較少今后有待加強(qiáng)。從政策上來看，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，是因為到目前為止市場是最有效率的制度，強(qiáng)制性的長期護(hù)理保險制度破壞了市場機(jī)制，很難保證有效率，是不可取的。

第三，從家庭來看，長期護(hù)理保險只是提供了一種護(hù)理成本轉(zhuǎn)移方式，這種轉(zhuǎn)移方式的發(fā)展需要有完善的正式護(hù)理服務(wù)市場，因此，在推進(jìn)長期護(hù)理保險制度之前，先要建設(shè)好規(guī)范的正式護(hù)理服務(wù)市場制度。

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(責(zé)任編輯：D)

Implications from Research on Family Spillovers of Long-term Care Insurance

LV Biru

There are complex and important interactions between family members and long-term care decisions of elder people.This paper reviews the theoretical and empirical literature on the family spillovers of long-term care insurance for the government’s reference to building up a long-term care system.Finally,some suggestions are provided that prompt more domestic studies on long-term care.

long-term care insurance,informal care,formal care,family,spillover