曹勇，羅杰，周鑫，曾曉華

（重慶市腫瘤研究所 乳腺中心，重慶 400030）

乳腺癌是全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[1]。早期乳腺癌保乳手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性已得到廣泛認(rèn)可，在I～I(xiàn)I期乳腺癌患者中，保乳術(shù)+放療與改良根治術(shù)治療效果相當(dāng)，兩者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]；最近一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的大宗回顧性研究甚至顯示接受保乳手術(shù)的患者的預(yù)后優(yōu)于全乳切除的患者[3]。部分患者因腫瘤較大或腫瘤所在部位限制，施行傳統(tǒng)保乳術(shù)不能獲得滿意的美學(xué)效果，進(jìn)而放棄保乳。整形保乳術(shù)將整形外科的理念和技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)保乳術(shù)，切除腫瘤的同時(shí)，盡可能維持術(shù)后乳房外形的美觀。與傳統(tǒng)保乳術(shù)比較，整形保乳術(shù)在保證切緣陰性的前提下，具有更好的外形及對(duì)稱性[4]。目前關(guān)于腫瘤整形保乳術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于具有較大乳房的歐美患者，在較小乳房的亞洲人群中的應(yīng)用韓國(guó)有少量報(bào)道[5-6]，國(guó)內(nèi)也有小樣本量的報(bào)道[7-12]。我中心自2011年8月—2016年8月應(yīng)用腫瘤整形技術(shù)施行早期乳腺癌的保乳手術(shù)139例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

139例乳腺癌患者均經(jīng)彩超、鉬靶及核磁共振檢查證實(shí)為單發(fā)病灶，無(wú)廣泛沙粒樣鈣化灶存在，無(wú)放療禁忌證。同期施行改良根治術(shù)的1 271例I～I(xiàn)I期乳腺癌，其中包含2個(gè)及2個(gè)以上病灶的患者和廣泛沙粒樣鈣化灶的患者。所有病例均為女性，均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前均經(jīng)空芯針穿刺或微創(chuàng)活檢病理證實(shí)，術(shù)前未行放、化療。兩組患者在年齡、月經(jīng)狀況、腫瘤大小、部位及激素受體表達(dá)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 切口設(shè)計(jì)及腫瘤原發(fā)灶切除 根據(jù)腫塊大小、部位、乳房大小、下垂度以及健側(cè)乳房是否愿意接受整形手術(shù)等方面綜合考慮，選擇不同的手術(shù)方式并設(shè)計(jì)切口。首先切開(kāi)皮膚及皮下組織后，向四周游離乳腺組織，腫瘤原發(fā)灶切除范圍包括腫瘤、腫瘤周圍1～2 cm乳腺組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜，活檢穿刺針道、活檢殘腔及活檢切口皮膚瘢痕應(yīng)包括在切除范圍內(nèi)，如腫瘤位置較深，臨床判斷未累及皮膚，可不切除腫瘤表面皮膚。

1.2.2 運(yùn)用整形技術(shù)進(jìn)行缺損修復(fù) 術(shù)中冷凍確認(rèn)切緣陰性后，放置鈦夾標(biāo)記瘤區(qū)。運(yùn)用腫瘤整形技術(shù)修復(fù)乳腺缺損，對(duì)于切除組織較少和/或乳房較大的患者，采用體積易位技術(shù)（局部腺體瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)法），游離殘腔周圍腺體，將乳腺內(nèi)腺體組織瓣經(jīng)旋轉(zhuǎn)、移位及縫合以關(guān)閉殘腔，重新塑形。對(duì)于切除組織較多和/或乳腺較小的患者，采用體積置換技術(shù)（自體組織移植修補(bǔ)法），獲取適量帶血管蒂的背闊肌組織瓣，通過(guò)皮下隧道將組織瓣轉(zhuǎn)位至缺損區(qū)域，修復(fù)乳腺缺損。

1.2.3 腋窩淋巴結(jié)處理 依據(jù)術(shù)前腋窩情況及患者、家屬意愿，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；施行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的患者，聯(lián)合應(yīng)用美藍(lán)和放射性同位素雙標(biāo)定位法，術(shù)中冷凍前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；如果術(shù)中冷凍前哨淋巴結(jié)陰性，術(shù)后病理前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性則補(bǔ)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.4 健側(cè)乳房處理 在患者及家屬同意的前提下，同時(shí)對(duì)中-重度下垂的健側(cè)乳房進(jìn)行上提手術(shù)或縮乳術(shù)，以保持雙側(cè)乳房的對(duì)稱性。

表1 整形保乳術(shù)組和改良根治術(shù)組一般資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of the general data between patients undergoing oncoplastic breast-conserving surgery and modified radical mastectomy [n (%)]

1.3 術(shù)后綜合治療

參照NCCN指南及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南及規(guī)范，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果及病理分期，進(jìn)行化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等綜合治療。

1.4 美容效果評(píng)價(jià)

采用美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)會(huì)（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）美容等級(jí)量表（2版）評(píng)定美容效果。優(yōu)秀：患側(cè)乳房大小、形狀與健側(cè)乳房無(wú)差別或只有微小差別；良好：患側(cè)乳房大小、形狀與健側(cè)乳房存在輕度差別；一般：≤1/4患側(cè)乳房在大小和形狀方面存在明顯改變；差：＞1/4患側(cè)乳房在大小和形狀方面存在明顯改變[12]。

1.5 隨訪

所有患者均進(jìn)行電話和/或門診隨訪，首次隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，其后每6個(gè)月隨訪1次。失訪患者自失訪之日起視為死亡。隨訪內(nèi)容包括生存情況、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、美容效果評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、一般生化檢查、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查評(píng)估等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 保乳手術(shù)情況

139例患者中133例患者采用體積易位技術(shù)（局部腺體瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)法），選擇弧形切口、雙環(huán)切口（圖1）、網(wǎng)球拍狀切口（圖2A）、蝙蝠翼切口及垂直切口最常見(jiàn)（表2）；其中45例同時(shí)接受對(duì)側(cè)乳房手術(shù)（圖2B），其中30例上提術(shù)，15例縮乳術(shù)。6例患者采用體積置換技術(shù)（自體組織移植修補(bǔ)法），選擇背闊肌組織瓣修補(bǔ)缺損（圖2C）。139例乳腺癌中78例患者行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，61例患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（其中11例患者術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，改行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)）。139例患者切除組織標(biāo)本重30～187 g，平均69.5 g；其中有9例患者術(shù)中首次病理冷凍結(jié)果示切緣陽(yáng)性，再次切取切緣送術(shù)中冷凍及石蠟病理檢查均證實(shí)為陰性；1例中央?yún)^(qū)乳腺癌因乳頭深面切緣陽(yáng)性行乳頭乳暈復(fù)合體（nipple areola complex，NAC）切除。

圖1 右乳內(nèi)上腫瘤雙環(huán)法保乳 A：術(shù)前；B：術(shù)后1周；C：術(shù)后3個(gè)月Figure 1 Breast-conserving surgery with double curvilinear incision for breast cancer at right upper inner quadrant A: Preoperative view;B: Postoperative one-week view; C: Postoperative 3 month view

圖2 其他切口與手術(shù)方式 A：右乳內(nèi)上腫瘤球拍狀切口保乳；B：右乳癌雙環(huán)切口保乳，左乳雙環(huán)切口縮乳；C：左乳癌，腫瘤位于乳頭上方，背闊肌填充保乳Figure 2 Other incisions and procedures A: Breast-conserving surgery with acket-shaped incision for breast cancer at right upper inner quadrant; B: Breast-conserving surgery with double curvilinear incision for right breast cancer and breast reduction surgery for left breast; C: Breast-conserving surgery with latissimus dorsi muscle flap filling for left breast cancer above the nipple

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及美容效果評(píng)估

18例患者出現(xiàn)局部皮下積液，2例患者出現(xiàn)切口裂開(kāi)，2例患者出現(xiàn)局部感染，3例患者出現(xiàn)NAC部分缺血，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。其余患者傷口愈合良好，無(wú)皮下出血、感染、皮瓣壞死、NAC壞死等并發(fā)癥。

RTOG美容等級(jí)量表評(píng)定結(jié)果為：優(yōu)秀79例（56.8%），良好47例（33.8%），一般10例（7.2%），差3例（2.2%）。評(píng)價(jià)為一般等級(jí)的患者中，8例患者認(rèn)為手術(shù)瘢痕較大，1例患者認(rèn)為乳房不對(duì)稱，1例中央?yún)^(qū)乳腺癌患者未能保留NAC；美容效果評(píng)價(jià)為差的原因是患者拒絕對(duì)健側(cè)乳房進(jìn)行整形，造成雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱。

2.3 隨訪

139例行腫瘤整形保乳術(shù)患者術(shù)后隨訪3～63個(gè)月，平均28.8個(gè)月，局部復(fù)發(fā)6例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例（骨轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移1例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，合并肝骨轉(zhuǎn)移1例），死亡3例，失訪3例；術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率4.3%，總生存率95.7%，無(wú)病生存率85.6%。同期1 271例行乳腺癌改良根治術(shù)的I～I(xiàn)I乳腺癌患者，術(shù)后局部復(fù)發(fā)52例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移78例，死亡21例，失訪36例；術(shù)后局部復(fù)發(fā)率4.1%，總生存率95.5%，無(wú)病生存率85.3%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 腫瘤整形保乳術(shù)與改良根治術(shù)患者預(yù)后比較（%）Table 2 Comparison of outcomes between patients undergoing oncoplastic breast-conserving surgery and modified radical mastectomy (%)

3 討 論

3.1 腫瘤整形保乳術(shù)的腫瘤學(xué)安全性

腫瘤整形外科，是將整形外科的原則和技術(shù)用于癌癥患者的治療，在切除腫瘤的同時(shí)盡可能地恢復(fù)因手術(shù)遭到破壞的功能和外觀。乳腺癌整形保乳術(shù)在保乳的同時(shí)取得了良好的美容效果，擴(kuò)大了保乳手術(shù)的適應(yīng)證，使腫塊＞4 cm的患者也能在保乳的同時(shí)不影響生存期[13]。

長(zhǎng)期隨訪研究表明：對(duì)于早期乳腺癌患者，腫瘤整形保乳術(shù)與傳統(tǒng)保乳術(shù)、全乳切除之間，在局部復(fù)發(fā)率、總生存期、無(wú)病生存期上沒(méi)有顯著差異[14-16]。Calì Cassi等[17]的研究顯示，整形保乳術(shù)組的再次手術(shù)切除率明顯低于傳統(tǒng)保乳術(shù)組，并且兩組間局部復(fù)發(fā)率及生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為早期乳腺癌中整形保乳術(shù)可以有效地替代傳統(tǒng)保乳術(shù)。De La Cruz等[18]納入55篇文章進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，共計(jì)6 011例接受腫瘤整形保乳術(shù)的T1～T2乳腺癌患者，總生存率為95.0%，無(wú)病生存率為90.0%，局部復(fù)發(fā)率為3.2%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為8.7 %，研究結(jié)果顯示在T1～T2乳腺癌中，腫瘤整形保乳術(shù)具有很好的腫瘤學(xué)安全性。并且有研究顯示，因應(yīng)用腫瘤整形技術(shù)后，切除的組織可以相對(duì)較多，更容易獲得陰性病理切緣，局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較低[19-20]。以上結(jié)果證實(shí)了腫瘤整形保乳手術(shù)的可行性及腫瘤學(xué)安全性。本組研究資料也顯示，與接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者比較，接受整形保乳手術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率、總生存率以及無(wú)病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 腫瘤整形技術(shù)的選擇

體積易位指乳腺病灶切除后利用周圍腺體、皮膚腺體瓣移位并轉(zhuǎn)移到切除后的缺損區(qū)[21]。一般用于腫瘤原發(fā)灶切除后小或中等量腺體缺失的患者，創(chuàng)傷較小，為整形保乳手術(shù)的首選。體積置換指自遠(yuǎn)處獲得自體組織移植到切除后的缺損區(qū)，修復(fù)切除的乳腺組織缺損[21]，最常用的組織為背闊肌組織瓣。主要用于乳房體積相對(duì)較小而切除組織量較大的患者，新增供區(qū)瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷較大。

本組資料中133例（88.5%）患者采用體積易位技術(shù)，其中45例（39.8%）同時(shí)接受對(duì)側(cè)乳房手術(shù)，以保持對(duì)稱性。6例（11.5%）患者采用體積置換技術(shù)，均采用背闊肌組織瓣修補(bǔ)缺損。

3.3 手術(shù)切口設(shè)計(jì)

腫瘤整形保乳術(shù)的切口設(shè)計(jì)應(yīng)綜合考慮腫瘤大小、部位、距NAC的距離及乳房大小、下垂度等因素。Iwuchukwu等[22]對(duì)于乳房不同部位的腫瘤進(jìn)行整形保乳術(shù)的切口選擇進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧。

本組資料選擇弧形切口、網(wǎng)球拍狀切口、雙環(huán)切口、蝙蝠翼切口及垂直切口等，均能達(dá)到較為滿意的美容效果。沿皮紋方向或平行于乳暈的同心圓線的弧形切口是我們最常使用的切口，適用于切除組織量較小的患者。中國(guó)女性乳房大多為中小乳房，弧形切口、網(wǎng)球拍狀切口、雙環(huán)切口適用于大多數(shù)患者，美容效果較好。對(duì)于乳房較大且下垂明顯的患者，可以選擇倒T形切口或垂直切口。

3.4 腫瘤整形保乳術(shù)的病例選擇

腫瘤整形保乳術(shù)的切緣陽(yáng)性率為7%～10%，復(fù)發(fā)率為5%；年輕患者、腫瘤體積較大、導(dǎo)管內(nèi)癌均是切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素[23]。選擇合適的病例，是降低切緣陽(yáng)性率及局部復(fù)發(fā)率的有效手段。目前國(guó)外也有局部晚期乳腺癌在新輔助化療后，進(jìn)行腫瘤整形保乳術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道[24-25]，在沒(méi)有更多的大宗病例報(bào)道之前，應(yīng)對(duì)其持謹(jǐn)慎態(tài)度。本研究的臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)是單發(fā)病灶，原則上腫瘤原發(fā)灶＜5 cm，無(wú)廣泛沙粒樣鈣化灶存在的I～I(xiàn)I期的乳腺癌，患者依從性好，無(wú)放療禁忌癥，但未對(duì)年齡加以嚴(yán)格的限制。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥及美容效果

整形保乳術(shù)后并發(fā)癥的包括皮瓣壞死、NAC壞死、血腫形成、感染、皮下積液、傷口裂開(kāi)等。Calì Cassi等[17]的研究顯示，整形保乳術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍高于傳統(tǒng)保乳術(shù)組。有文獻(xiàn)[4]顯示嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)可能會(huì)導(dǎo)致輔助治療延遲，而Klit等[27]則認(rèn)為乳腺腫瘤整形手術(shù)并沒(méi)有延遲術(shù)后化療的開(kāi)始。本組資料術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%（25/139），無(wú)皮瓣及NAC壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均未延遲患者的輔助治療。本組資料美容效果評(píng)定結(jié)果為：優(yōu)秀79例（56.8%），良好47例（33.8%），一般10例（7.2%），差3例（2.2%）。滿意率為90.6%，對(duì)于術(shù)后美容效果欠佳的患者，可以通過(guò)多次局部脂肪填充、乳頭再造及乳暈刺青等方式加以改善。

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