王余， 徐晉珩， 馬夢(mèng)華， 王海平， 張志勇， 常利名， 董甜甜

·腹部影像學(xué)·

直腸管狀絨毛狀腺瘤的3.0T MRI特征

王余， 徐晉珩， 馬夢(mèng)華， 王海平， 張志勇， 常利名， 董甜甜

目的：探討直腸管狀絨毛狀腺瘤的MRI表現(xiàn)特征，以提高其診斷準(zhǔn)確率。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例直腸管狀絨毛狀腺瘤的磁共振表現(xiàn)。結(jié)果：15例直腸管狀絨毛狀腺瘤均為單發(fā)，其中10例為寬基，向腔內(nèi)絨毛狀或菜花狀生長(zhǎng)；3例為窄基，向腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)；2例為環(huán)形腸壁增厚。13例腫瘤瘤體信號(hào)較均勻，2例不均勻；15例腫瘤基底部信號(hào)均不均勻。腫瘤與對(duì)側(cè)腸壁相貼時(shí)留有通氣間隙8例。13例腫瘤表面覆蓋有一層粘液。DWI上12例呈稍高信號(hào)，3例呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描15例腫瘤均呈層狀強(qiáng)化。結(jié)論：直腸管狀絨毛狀腺瘤的磁共振表現(xiàn)具有一定的特征性。

直腸腫瘤； 磁共振成像； 腺瘤，絨毛狀

直腸腺瘤為直腸癌重要的癌前病變已被證實(shí)，早期切除可大大減少直腸癌的發(fā)生[1]；組織學(xué)上腺瘤分為傳統(tǒng)腺瘤(包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤)和無蒂鋸齒狀息肉，腺瘤癌變有兩種途徑：“腺瘤-腺癌途徑”及“鋸齒狀途徑”[2]。含25%～75%絨毛成分的腺瘤為管狀絨毛狀腺瘤。有關(guān)直腸管狀絨毛狀腺瘤的MRI研究較少，本文對(duì)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例直腸管狀絨毛狀腺瘤的臨床資料及MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其MRI特征，提高對(duì)該腫瘤的診斷水平，為早期切除方式的選擇提供更可靠的依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

搜集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的未發(fā)生癌變的直腸管狀絨毛狀腺瘤共15例。15例患者中男11例，女4例，年齡32～81歲，平均57歲；臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、便秘、便血、排便習(xí)慣改變等；臨床化驗(yàn)檢查均未見CEA增高。

2.檢查方法

采用3.0T Philips Achieva 超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)，所有患者均行常規(guī)T2WI、T1WI平掃、DWI(diffusion weighted imaging，DWI)及增強(qiáng)掃描，具體掃描技術(shù)和參數(shù)如下：①常規(guī)MRI平掃：包括多次激發(fā)快速自旋回波序列(TSE)T2WI橫軸面掃描： TR 2000～5000 ms，TE 110 ms，視野180 mm×180 mm，體素0.8 mm×0.9 mm，層厚4 mm ，層間距0.5 mm，回波鏈長(zhǎng)度17，翻轉(zhuǎn)角90°，信號(hào)采集數(shù)2，層數(shù)24；多次激發(fā)快速自旋回波序列(TSE)T1WI橫軸面掃描： TR 400～600 ms，TE 8 ms， 視野180 mm×180 mm，體素0.8 mm×0.9 mm，層厚4 mm ，層間距0.5 mm，回波鏈長(zhǎng)度4，翻轉(zhuǎn)角90°，信號(hào)采集數(shù)3，層數(shù)24。②DWI：采用自由呼吸單次激發(fā)SE-EPI序列軸位掃描：b值選擇1200 s/mm2，TR 2000～2500 ms， TE選擇shortest，視野261 mm×180 mm，體素2.25 mm×2.25 mm，層厚4 mm，層間距0.5 mm，半采集因子0.627，回波鏈長(zhǎng)度49，翻轉(zhuǎn)角90°，信號(hào)采集數(shù)4，層數(shù)24，壓脂方式為頻譜空間預(yù)置飽和翻轉(zhuǎn)回復(fù)(spectral presaturation with inversion recovery，SPIR)。③增強(qiáng)掃描：多次激發(fā)快速自旋回波序列(TSE)T1WI軸位、矢狀面及冠狀面掃描：TR 400～600 ms ，TE 8 ms，視野180 mm×180 mm，體素0.8 mm×0.9 mm，層厚4 mm，層間距0.5 mm，回波鏈長(zhǎng)度4，翻轉(zhuǎn)角90°，信號(hào)采集數(shù)3，層數(shù)24。對(duì)比劑為釓-噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg。

圖1 男，53歲，直腸管狀絨毛狀腺瘤。a) 橫軸面T2WI示腫瘤瘤體呈絨毛狀稍高信號(hào)(箭)，基底部呈高低混雜信號(hào)，與對(duì)側(cè)腸壁間有通氣間隙； b) 橫軸面T1WI示腫瘤呈等或稍高信號(hào)(箭)； c) 橫軸面DWI腫瘤呈高信號(hào)(箭)； d) 橫軸面增強(qiáng)掃描示腫瘤呈典型的層狀強(qiáng)化(箭)，基底部強(qiáng)化最明顯，由于腸管蠕動(dòng)，其前方通氣間隙更明顯； e) 冠狀面增強(qiáng)掃描示腫瘤呈典型的層狀強(qiáng)化(箭)。

3.圖像分析

所有MR圖像分別由2位有10年以上腹部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行觀察和分析，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。各種序列均以同一層面正常肌肉組織的信號(hào)為等信號(hào)。

結(jié) 果

MRI表現(xiàn)：15例直腸管狀絨毛狀腺瘤均為單發(fā)，其中10例為寬基底，向腔內(nèi)絨毛狀或菜花狀生長(zhǎng)；3例為窄基底，向腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)；2例為環(huán)形腸壁增厚。腫瘤最大徑2.1～5.6 cm。13例腫瘤瘤體信號(hào)較均勻，呈T2WI稍高T1WI等或稍高信號(hào)，2例腫瘤瘤體信號(hào)不均勻，瘤體內(nèi)部見T2WI高T1稍低信號(hào)；15例腫瘤基底部信號(hào)均不均勻，呈T2WI及T1WI高低混雜信號(hào)；腫瘤與對(duì)側(cè)腸壁相貼時(shí)留有通氣間隙8例；13例腫瘤表面覆蓋有一層粘液，呈T2WI高T1WI稍高或等信號(hào)(圖1a、1b、2a、2b)。DWI上12例呈稍高信號(hào)，3例呈高信號(hào)(圖1c、2c)。增強(qiáng)掃描15例腫瘤均呈層狀強(qiáng)化，內(nèi)層為腫瘤基底部強(qiáng)化最明顯，中層為瘤體的大部分強(qiáng)化程度較低、信號(hào)均勻或不均勻，外層為瘤體表層強(qiáng)化程度介于內(nèi)、中層之間(圖1d、1e、2d、2e)。

本組15例直腸管狀絨毛狀腺瘤均被病理證實(shí)，12例伴有不同程度的異型增生，均未發(fā)現(xiàn)癌變。

討 論

直腸管狀絨毛狀腺瘤發(fā)生于直腸粘膜上皮，也稱為混合性腺瘤，包含腺管狀結(jié)構(gòu)及絨毛狀結(jié)構(gòu)，兩者比例在4:1和1:4之間，表面呈絨毛狀，常覆蓋有粘液，可出現(xiàn)假癌性浸潤(rùn)，即良性形態(tài)的腺體成分出現(xiàn)在粘膜下層，甚至肌層和漿膜下[3]。管狀絨毛狀腺瘤具有高危險(xiǎn)性，腫瘤越大，絨毛狀結(jié)構(gòu)越多，其癌變的可能性越大，惡變率為30%～40%，可通過腺瘤-腺癌序列發(fā)展為浸潤(rùn)性癌[4]。病理上，直腸腺瘤通常由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成：基底部為供養(yǎng)小脈管及纖維基質(zhì)、內(nèi)部為增生的腺體、最外層為腺體表面的柱狀上皮[5]。MRI具有極高的軟組織分辨力，能清楚顯示直腸腸壁的粘膜層、粘膜下層及固有肌層，能顯示直腸病變的特征及腸腔內(nèi)外的情況，在直腸疾病診斷中的應(yīng)用日益廣泛。

1.直腸管狀絨毛狀腺瘤的MRI表現(xiàn)及與病理的關(guān)系

圖2 男，81歲，直腸管狀絨毛狀腺瘤伴中度異型增生。a) 橫軸面T2WI示腫瘤瘤體呈結(jié)節(jié)狀稍高信號(hào)(箭)，基底部呈高低混雜信號(hào)； b) 橫軸面T1WI示腫瘤呈等信號(hào)(箭)，其表面覆蓋有一層粘液呈稍高或等信號(hào)； c) 橫軸面DWI示腫瘤呈稍高信號(hào)(箭)； d) 橫軸面增強(qiáng)掃描示腫瘤呈典型的層狀強(qiáng)化，基底部強(qiáng)化最明顯(箭)； e) 矢狀面增強(qiáng)掃描示腫瘤呈典型的層狀強(qiáng)化(箭)。

形狀及大小：腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則，表面不規(guī)整，有不同程度的分葉，呈絨毛狀、菜花狀，這與腫瘤含絨毛狀結(jié)構(gòu)有關(guān)。腫瘤多局限于粘膜層，以寬基底與腸壁相連，向腔內(nèi)匍匐式生長(zhǎng)，腫瘤與對(duì)側(cè)腸壁相貼時(shí)留有通氣間隙，為直腸管狀絨毛狀腺瘤較為特征性表現(xiàn)，魯果果等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)此特征。直腸管狀絨毛狀腺瘤體積通常較大[7]，本組腫瘤最大徑均>2 cm。

信號(hào)特征：腫瘤瘤體信號(hào)較均勻，呈T2WI稍高T1WI等或稍高信號(hào)，因其大部分為增生的腺體所構(gòu)成，而瘤體表面的柱狀上皮常規(guī)MRI平掃序列無法區(qū)分顯示；腫瘤基底部信號(hào)不均勻，主要由供養(yǎng)小脈管及纖維基質(zhì)組成。本組病例中有2例腫瘤瘤體內(nèi)部信號(hào)不均勻，出現(xiàn)T2WI高T1WI稍低信號(hào)，可能與腫瘤局部液化壞死或粘液湖形成有關(guān)。由于腺上皮能分泌粘液，腫瘤表面常覆蓋一層粘液。本組病例中呈DWI稍高信號(hào)12例、高信號(hào)3例。DWI能檢測(cè)人體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限的程度，間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)。直腸管狀絨毛狀腺瘤中的水分子擴(kuò)散受限程度與鄰近正常組織存在差異，致使DWI能有效檢出直腸管狀絨毛狀腺瘤，并能顯示其病變范圍。

強(qiáng)化特點(diǎn)：本組病例中腫瘤無論絨毛狀、菜花狀、結(jié)節(jié)狀還是環(huán)形腸壁增厚，均觀察到層狀強(qiáng)化，充分反映了直腸管狀絨毛狀腺瘤的組織病理學(xué)基礎(chǔ)，共分為三層：內(nèi)層為基底部的供養(yǎng)小脈管及纖維間質(zhì)，增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度最高；中層為增生的腺體，增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度較低、信號(hào)均勻或不均勻；外層為腺體表面的柱狀上皮，增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度介于內(nèi)、中層之間。與陳菲菲等[5]報(bào)道一致：直腸管狀絨毛狀腺瘤的強(qiáng)化方式較具特征性，呈“三環(huán)樣”強(qiáng)化，在鑒別腺瘤癌變時(shí)需重視延時(shí)強(qiáng)化(至少2 min)。本研究采用的是常規(guī)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)后第一次圖像采集結(jié)束距注射釓-噴酸葡胺已有約3 min，此時(shí)直腸管狀絨毛狀腺瘤基底部向中心延伸的纖維間質(zhì)延遲強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度最高。

2.鑒別診斷

直腸管狀絨毛狀腺瘤需與腺瘤癌變鑒別，以下特征常能提示腺瘤惡變：①腫瘤較大，不規(guī)則腸壁的增厚，絨毛較多、較長(zhǎng)、部分融合，絨毛與腸壁間的通氣間隙消失或不連續(xù)。潘冬梅等[7]也認(rèn)為最大徑>3 cm、匍匐型的直腸腺瘤更容易癌變。②典型的分層強(qiáng)化模式的改變或消失。腺瘤性息肉癌變多為煎蛋樣或鋪路石樣強(qiáng)化，有別于腺瘤樣息肉強(qiáng)化模式[5]。③腫瘤局部突破漿膜層。④腫瘤周圍可見迂曲血管影。動(dòng)脈期腫瘤血管的顯示及腫瘤血管的異質(zhì)性可作為判斷結(jié)直腸管狀絨毛狀腺瘤惡變的指標(biāo)[8]。具有典型影像學(xué)特征的腺瘤與直腸癌鑒別并不難，但有時(shí)腺瘤具有直腸癌的影像學(xué)特點(diǎn)，則不易區(qū)分，需要結(jié)合腸鏡正確取材活檢。魯果果等[6]認(rèn)為直腸管狀絨毛狀腺瘤是由正常直腸腺上皮細(xì)胞增生形成，細(xì)胞外水分子擴(kuò)散受限不明顯，DWI上多呈稍高信號(hào)，而直腸癌是腫瘤細(xì)胞增生導(dǎo)致細(xì)胞密度增加，細(xì)胞外水分子擴(kuò)散明顯受限，DWI上呈明顯高信號(hào)。筆者認(rèn)為單純從肉眼觀察DWI信號(hào)強(qiáng)度尚無法區(qū)分直腸管狀絨毛狀腺瘤與腺癌，二者之間的ADC值有無差異有待進(jìn)一步研究。僅通過MRI無法區(qū)分直腸管狀絨毛狀腺瘤與T1～T2期的直腸癌[9]，Kaur等[10]也認(rèn)為MRI不足以區(qū)分直腸腺瘤與腺癌，這可能因?yàn)橹蹦c腺瘤可出現(xiàn)假癌性浸潤(rùn)，或者直腸壁發(fā)生病變后結(jié)構(gòu)層次顯示不清，MRI并不能確定粘膜下層和肌層是否真被浸潤(rùn)。

3.本研究的局限性

本研究中增強(qiáng)掃描未采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，未能了解到直腸管狀絨毛狀腺瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化的信息；而且病例數(shù)較少，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，直腸管狀絨毛狀腺瘤的MRI典型表現(xiàn)為寬基底的絨毛狀匍匐生長(zhǎng)；腫瘤瘤體信號(hào)較均勻，呈T2WI稍高T1WI等或稍高信號(hào)，基底部信號(hào)常不均勻，呈T2WI及T1WI高低混雜信號(hào)；腫瘤DWI上呈略高或高信號(hào)；腫瘤與對(duì)側(cè)腸壁間常存在通氣間隙；具有典型的層狀強(qiáng)化。直腸管狀絨毛狀腺瘤表現(xiàn)典型時(shí)較容易診斷，不典型時(shí)難以與直腸癌鑒別。MRI各序列的聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)直腸管狀絨毛狀腺瘤的形態(tài)、大小、范圍作出準(zhǔn)確的判斷，為其早期診斷、早期治療提供有價(jià)值的信息。

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3.0T MRI features of rectal tubulovillous adenoma

WANG Yu,XU Jin-heng,MA Meng-hua,et al.

Department of MRI,Tangshan Gongren Hospital,Hebei 063000,China

Objective:To investigate the MRI features of rectal tubulovillous adenoma and in hope to improve its diagnostic accuracy.Methods:MR imaging manifestations of 15 cases with rectal tubulovillous adenoma confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively.Results:All 15 cases were solitary.10 out of 15 tumors grew with wide base,presenting like villus or a cauliflower toward the rectal cavity.3 tumors grew nodularly with narrow base grew nodularly arising from the side of the rectal wall.2 cases appeared as ring-like thickening of the whole wall.The tumor body showed as uniform signal intensity in 13 cases,while heterogeneous in 2 cases.The basilar part of all 15 cases showed uneven signal intensity.There was a venting gap between the tumor and the opposite side in 8 cases.The tumor surface of 13 cases covered with a layer of mucus.12 cases showed slight high signal and 3 cases showed high signal intensity on DWI.Layered enhancement was seen in 15 cases.Conclusion:MRI manifestations of rectal tubulovillous adenoma have certain characteristics.

Rectal neoplasms; Magnetic resonance imaging; Adenoma,villous

063000 河北，唐山市工人醫(yī)院磁共振室(王余、馬夢(mèng)華、王海平、董甜甜)，病理科(徐晉珩、張志勇)，放射科(常利名)

王余(1977-)，男，河北唐山人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事磁共振診斷工作。

R445.2； R735.37

A

1000-0313(2017)03-0279-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.016

2016-09-06)