張育紅，童朝陽，王 萍，金軼靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

運(yùn)用PDCA管理降低急診氣管插管非計(jì)劃拔管率的效果

張育紅，童朝陽，王 萍，金軼靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

氣管插管；非計(jì)劃性拔管；PDCA；急診ICU；護(hù)理

非計(jì)劃拔管（unplanned extubation，UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行有意或無意拔除導(dǎo)管或?qū)Ч芑摚?-4］。UEX的發(fā)生可導(dǎo)致氣管黏膜損傷、誤吸、感染、窒息等，造成直接損傷，甚至危及患者生命安全；同時，也將延長患者住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用［5-6］。文獻(xiàn)報(bào)道的UEX發(fā)生率為3%～16%［1］。該研究聚焦急診ICU成人患者，旨在通過質(zhì)量管理降低氣管插管的非計(jì)劃拔管率，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 臨床資料

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診ICU（EICU）現(xiàn)有床位24張，主要收治嚴(yán)重膿毒癥、休克、多器官功能衰竭、重癥急性胰腺炎、急性中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、多發(fā)傷等危重患者，患者平均住院時間一般為5～16 d，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者比例一般在10%～30%。為保證置管安全，該類患者常規(guī)予絲膠布“八”字固定口插管，且在藥物或非藥物控制無效的情況下合理使用肢體約束。

2 方法

以PDCA（Plan-Do-Check-Act）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式為指導(dǎo)，回顧性分析氣管插管患者非計(jì)劃拔管的原因，并針對性采取改進(jìn)措施，通過評價(jià)改進(jìn)效果，提出新的改進(jìn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 非計(jì)劃性拔管的原因分析 成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，由護(hù)士6名、醫(yī)師4名、護(hù)士長1名、科護(hù)士長1名組成?；仡櫺苑治?011年5月—2013年4月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院EICU氣管插管患者中意外拔管的發(fā)生情況。期間，共發(fā)生氣管插管意外拔管10例，住院時間12～44 d，平均機(jī)械通氣時間5～30 d。從患者年齡、意識、是否使用鎮(zhèn)靜劑及約束、拔管發(fā)生的護(hù)理班次等方面分組比較非計(jì)劃拔管的發(fā)生情況，見表1。深入分析UEX的可能影響因素，主要包括：①患者因素：包括患者的性別、年齡、意識水平、血?dú)庵笜?biāo)及原發(fā)疾病等。②治療護(hù)理因素：鎮(zhèn)靜藥物的使用、呼吸機(jī)停機(jī)計(jì)劃、機(jī)械通氣時間、床護(hù)比及相關(guān)護(hù)理流程等。③環(huán)境因素：患者肢體約束、插管固定方法、患者翻身轉(zhuǎn)運(yùn)等活動、EICU住院時間等。

表1 10例非計(jì)劃拔管患者情況分析

2.1.2 制定改進(jìn)計(jì)劃及措施 針對相關(guān)因素，制定改進(jìn)基本方案：①制定并完善相關(guān)制度。完善規(guī)范的交接班、巡視制度，加強(qiáng)對氣管插管患者的床旁評估和交接。在以往排班模式的基礎(chǔ)上，增加1名巡視護(hù)士，將原來每小時巡視1次增加至每30 min巡視1次，早、中、晚交接班后再次巡視。②統(tǒng)一操作規(guī)范。修訂氣管插管護(hù)理操作規(guī)范及流程，對約束帶使用及氣管導(dǎo)管的固定方法等進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核。③加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。監(jiān)測患者氧飽和度和煩躁情況，直至穩(wěn)定。④加強(qiáng)特殊患者管理。規(guī)范鎮(zhèn)靜治療，加強(qiáng)對躁動、譫妄、老年等患者的管理，加強(qiáng)對昏迷患者家屬的宣教，保持插管通暢。⑤重視與清醒患者的溝通交流。通過圖片、寫字板等加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時了解患者需求，在護(hù)理中體現(xiàn)人文關(guān)懷。

2.1.3 加強(qiáng)非計(jì)劃性拔管的上報(bào)管理 設(shè)計(jì)非計(jì)劃性拔管的上報(bào)表單，內(nèi)容包括：①患者基本資料（性別、年齡、入院診斷、入住EICU時間、置管時間）、拔管發(fā)生／發(fā)現(xiàn)時間、是否使用鎮(zhèn)靜等；②拔管原因：患者因素（煩躁、約束自拔）；醫(yī)護(hù)因素（約束不到位、管道固定不當(dāng)、疏忽）；管理因素（缺乏約束規(guī)范、缺乏管道固定規(guī)范和流程、缺乏管道評估和拔管流程、培訓(xùn)不足）；溝通因素（醫(yī)護(hù)溝通不足、宣教方式不當(dāng)、未進(jìn)行宣教）；環(huán)境因素（翻身、過床、轉(zhuǎn)運(yùn)、臥床、檢查等過程中的安全因素）；③是否再插管（由醫(yī)師決定）。填報(bào)過程中如果存在疑問，由質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組的負(fù)責(zé)人進(jìn)行認(rèn)定。

2.2 執(zhí)行階段 于2013年5月起實(shí)施相關(guān)改進(jìn)措施。在執(zhí)行計(jì)劃前對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其充分了解氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生原因、主要解決措施等。護(hù)士長定期督查確保相關(guān)措施的順利實(shí)施。

2.3 檢查階段 調(diào)動所有醫(yī)護(hù)人員積極參與非計(jì)劃性拔管的預(yù)防和管理，共同尋找和發(fā)現(xiàn)計(jì)劃執(zhí)行過程中的問題并進(jìn)行改進(jìn)。質(zhì)量控制小組參與到執(zhí)行過程中，按照計(jì)劃對應(yīng)落實(shí)?？谱o(hù)士長及護(hù)士長定期或不定期督導(dǎo)抽查措施的落實(shí)情況。定期組織會議反饋檢查結(jié)果、交流執(zhí)行過程中遇到的問題，總結(jié)歸納并及時改進(jìn)；實(shí)時了解患者、家屬及護(hù)士在相關(guān)措施執(zhí)行后的反應(yīng)，以做出整改措施的調(diào)整。相關(guān)過程均做好記錄。

2.4 處理階段 針對前期執(zhí)行及反饋情況進(jìn)一步修訂、細(xì)化相關(guān)措施及規(guī)范。①重新界定了高?；颊叩姆秶?。將年齡＞65歲、煩躁及未使用鎮(zhèn)靜的患者視為UEX高危患者。對高危患者加強(qiáng)觀察及交接班。②從2013年5月開始，對高?；颊卟捎脷夤懿骞芸趯?dǎo)管保護(hù)套。新裝置將氣管導(dǎo)管置入口導(dǎo)管保護(hù)套的固定夾中，導(dǎo)管刻度外露，將松緊帶繞氣管導(dǎo)管一周，再將尼龍搭扣對合以固定。氣管插管固定器操作方便、固定牢固，考慮到價(jià)格成本問題，臨床上僅在高危患者中使用。臨床工作中針對不同的患者選擇合適的固定方法，加之合理的鎮(zhèn)靜和肢體約束，嚴(yán)密觀察，以作為有效預(yù)防UEX的手段。每年為一個循環(huán)，年底小組進(jìn)行討論分析，根據(jù)分析結(jié)果提出解決方案，并采取針對性措施，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)，持續(xù)不斷地運(yùn)行。

2.5 觀察指標(biāo) 比較PDCA管理措施實(shí)施前（2011年5月—2013年4月）及實(shí)施后（2013年5月—2015年4月）EICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生情況。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)措施實(shí)施前（2011年5月—2013年4月）EICU行口插管氣管插管患者121例，其中發(fā)生非計(jì)劃性拔管10例次，發(fā)生率8.26%；包括女3例次，男7例次；死亡2例均為計(jì)劃拔管患者。PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)措施實(shí)施后（2013年5月—2015年4月），期間共有插管患者112例，發(fā)生非計(jì)劃拔管2例，發(fā)生率1.78%，2例死亡患者均為計(jì)劃拔管者。改進(jìn)前后比較，非計(jì)劃拔管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者死亡率無明顯差異，見表2。

表2 前后階段氣管插管UEX發(fā)生率比較 （P＜0.05）

4 討論

4.1 積極控制非計(jì)劃拔管發(fā)生率是護(hù)理管理的重點(diǎn)相對于兒童而言，成人氣管插管UEX發(fā)生率和數(shù)量相對較低，容易被忽視。而一旦發(fā)生UEX，部分患者需要再次插管，增加了時間和醫(yī)療成本，增加了醫(yī)護(hù)工作量，同時可能導(dǎo)致患者病情變化、住院時間延長等。因此通過管理手段積極控制UEX的發(fā)生是促進(jìn)患者康復(fù)、優(yōu)化護(hù)理管理的重要內(nèi)容。

4.2 PDCA循環(huán)管理模式有助于降低氣管插管UEX的發(fā)生率 UEX是考核EICU氣管插管護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。UEX發(fā)生情況有3種評價(jià)指標(biāo)，其中以UEX發(fā)生率（UEX患者例數(shù)／同期氣管插管例數(shù)）和發(fā)生密度（每100例插管帶管日內(nèi)發(fā)生UEX的例數(shù)）最為常用。文獻(xiàn)報(bào)道，在ICU中UEX發(fā)生率為3%～16%，發(fā)生密度為0.3～4.2［1］。為了更好地與相關(guān)報(bào)道進(jìn)行橫向?qū)Ρ确治觯舜窝芯恳嗖捎肬EX發(fā)生率作為評價(jià)指標(biāo)。國內(nèi)外文獻(xiàn)中已有報(bào)道，通過開展PDCA管理，給予患者針對性持續(xù)監(jiān)控、優(yōu)化脫機(jī)操作流程及鎮(zhèn)靜管理、加強(qiáng)ICU人員培訓(xùn)等措施，顯著降低了患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率［7-12］。此次研究聚焦EICU患者，通過回顧性分析相關(guān)原因、制定針對性措施，使患者氣管插管的非計(jì)劃拔管發(fā)生率由之前的8.26%降至1.78%（P＜0.05）。值得注意，當(dāng)UEX發(fā)生率降到1%左右后，如要進(jìn)一步降低其難度將顯著增加。

4.3 PDCA循環(huán)管理模式有助于促使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 通過開展PDCA質(zhì)量管理，深入分析了導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的高危因素，并制訂實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃，從患者、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境等方面入手，通過加強(qiáng)交接班巡視流程、護(hù)理操作培訓(xùn)、患者管理等，持續(xù)改進(jìn)氣管插管護(hù)理管理質(zhì)量，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，在整改中提高護(hù)理水平。

5 小結(jié)

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，通過分析原因、規(guī)范流程、不斷改進(jìn)，可以顯著降低EICU患者的UEX發(fā)生率，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、保障患者安全。

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R47

B

1009-8399（2017）02-0079-03

2016-12-23

張育紅（1968—），女，主管護(hù)師，本科，從事臨床護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量管理工作。

童朝陽（1963—），主任醫(yī)師，博士，主要從事急診診療及管理工作。