于新穎，孫梅瑩，李 欣

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004）

臍靜脈置管聯(lián)合PICC導(dǎo)管在極低出生體重兒中的應(yīng)用

于新穎，孫梅瑩，李 欣

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004）

極低出生體重兒；臍靜脈置管；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

臍靜脈置管技術(shù)于20世紀80年代后期開始應(yīng)用于臨床［1］，因其屬于侵入性操作，未被廣泛應(yīng)用。近年來，隨著我國新生兒搶救技術(shù)的進步和發(fā)展，臍靜脈置管已逐漸成為搶救新生兒的重要手段。通過臍靜脈置管可迅速建立靜脈通道，用于輸注藥物、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測及換血等，為新生兒搶救和治療提供了有效途徑。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房2012年1—12月共有36例極低出生體重兒采用了臍靜脈置管（umbilical venous catheter，UVC）過渡為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）進行治療，并與同期應(yīng)用留置針過渡為PICC的38例極低出生體重兒進行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年1—12月入住中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房的極低出生體重兒74例。納入標準：①通過UVC結(jié)合PICC進行治療的患兒；②采用留置針結(jié)合PICC進行治療的患兒；③出生體重小于1 500 g。排除標準：①患兒家屬中途放棄治療或患兒死亡者；②因各種原因?qū)е轮霉苁』蛞驅(qū)Ч芪恢貌划數(shù)劝纬?。?4例新生兒根據(jù)置管方式不同分為兩組，采用UVC過渡為PICC組36例，采用留置針過渡為PICC組38例。兩組患兒入院時的基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組新生兒及產(chǎn)婦基本情況比較［n（%）］

1.2 置管方法

1.2.1 觀察組 患兒在出生后48 h內(nèi)進行臍靜脈置管，臍靜脈導(dǎo)管選用美國進口專用一次性硅膠管，型號3.5 Fr。參照《實用新生兒學(xué)》［2］臍靜脈置管術(shù)的操作方法置管、固定、結(jié)扎止血，然后行床邊X線攝片定位，確定導(dǎo)管置于下腔靜脈內(nèi)（導(dǎo)管尖端位于膈肌上0.5～1.0 cm），連接輸液管道。臍靜脈置管7～10 d后，按計劃拔管，改為PICC。選擇美國BD公司生產(chǎn)的1.9 Fr規(guī)格的PICC穿刺包，按常規(guī)方法置管、固定，然后行胸部X線攝片定位，確定導(dǎo)管置于上腔靜脈（第4胸椎至第6胸椎）。

1.2.2 對照組 患兒入病室后予留置套管針，采用BD公司生產(chǎn)的24 G密閉式靜脈留置針進行外周靜脈穿刺，注意保護雙上肢肘部靜脈以備PICC穿刺。同時根據(jù)患兒水腫消退情況及出凝血狀況，于出生后3～6 d行PICC置管，操作過程同觀察組，同時拔除留置套管針。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒體重降至最低的時間、恢復(fù)出生體重時間、體重達2 000 g的時間、住院期間平均體重增長速率、住院總天數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括支氣管肺發(fā)育不良、動脈導(dǎo)管未閉、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、膽汁淤積、顱內(nèi)出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用卡方檢驗比較，檢驗水準為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體重增長情況及住院總天數(shù)比較 兩組患兒體重降至最低的時間、體重達2 000 g的時間、住院期間平均體重增長速率、住院總天數(shù)均無顯著差異（P＞0.05），而恢復(fù)出生體重時間，觀察組明顯短于對照PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患兒體重增長情況及住院總天數(shù)比較（±s）

表2 兩組患兒體重增長情況及住院總天數(shù)比較（±s）

項目觀察組對照組t值P值體重降至最低的時間（d）4.33±1.20 4.34±1.21-0.031 0.975恢復(fù)出生體重的時間（d）10.17±2.80 13.03±5.89-2.645 0.010體重達2 000 g的時間（d）49.53±11.24 49.87±10.05-0.138 0.891平均體重增長［g／（kg·d）］16.80±4.97 15.69±3.23 1.145 0.256住院總天數(shù)（d）58.67±20.26 56.63±11.13 0.539 0.591

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

3.1 UVC聯(lián)合PICC的優(yōu)勢 臍靜脈置管聯(lián)合經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在極低出生體重兒救治中具有重要作用。早產(chǎn)兒特別是極低和超低出生體重兒由于胎齡小、體重低，生后并發(fā)癥多，早期經(jīng)口喂養(yǎng)困難，常需持續(xù)靜脈輸液治療和輸注高滲營養(yǎng)液［3］。靜脈輸液可通過外周靜脈留置針或中心靜脈置管的方式給予。但由于患兒易哭鬧，外周血管纖細、血管壁薄，且疾病狀態(tài)下皮膚彈性降低，表淺靜脈塌陷等原因，外周靜脈穿刺時常?；匮幻黠@或不回血，使靜脈穿刺難度加大［4］。且靜脈留置針難以長期保留，穿刺部位常出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、青紫、針孔斑斕等，增加了患兒痛苦。亦有研究表明，反復(fù)的靜脈穿刺作為一種不良刺激因素，常可導(dǎo)致極低出生體重兒體溫不恒定、劇烈哭鬧、血氧飽和度不穩(wěn)定、呼吸暫停等，影響患兒體質(zhì)量增長［5-6］。同時，由于通過外周靜脈留置針不能輸注高滲液體，全胃腸外營養(yǎng)不能達到所需要的濃度也會對患兒體重增長造成不良影響。研究結(jié)果顯示，UVC聯(lián)合PICC組患兒較留置針聯(lián)合PICC組患兒更快恢復(fù)出生體重，這與朱慧等［7］的研究結(jié)果一致。兩組患兒在感染指標及支氣管肺發(fā)育不良、膽汁淤積等并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這與楊祖銘等［8］的研究結(jié)果一致。因此，早期中心靜脈置管尤為重要。近年來，中心靜脈置管技術(shù)，包括UVC和PICC已經(jīng)在新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）逐漸普及，成為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒和超低出生體重兒的重要生命通道［9］。但PICC穿刺時間滯后，這是由于早產(chǎn)兒出生后皮膚水腫及周圍循環(huán)差，出生早期直接進行PICC置管難度大、成功率低，極易發(fā)生導(dǎo)管滲液等。吳旭紅等［10］研究發(fā)現(xiàn)，13例發(fā)生導(dǎo)管滲液的早產(chǎn)兒中，12例于生后24 h內(nèi)進行了PICC置管。因此，早產(chǎn)兒行PICC置管前可采取以UVC替代外周靜脈留置針過渡。且新生兒娩出后2～3 d內(nèi)，由于臍帶未干，臍血管清晰可見，臍靜脈相對于外周靜脈而言，管徑粗、管壁厚，置管操作簡單易行，避免了套管針反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，同時保護了外周血管，有利于后續(xù)PICC置管的成功。

3.2 臍靜脈置管的局限性 目前，對于危重兒，出生后即行UVC置管，約1周后行PICC置管已成為國外及香港地區(qū)NICU的常規(guī)輔助治療手段［7］。需要注意的是，臍靜脈置管并非對所有新生兒都適用，下肢或臀部有局部供血障礙癥狀、腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、臍炎、臍膨出的患兒應(yīng)禁忌行臍靜脈置管［11］。盡管新生兒生后1周內(nèi)臍靜脈是開通的，但臍帶一般在生后2～3 d干結(jié)，不便于置管，置管的最佳時機為出生后15～30 min，出生4 d后幾乎不能再進行臍靜脈置管［12］。此次研究中所有UVC均在患兒生后48 h內(nèi)置入，X線攝片顯示所有導(dǎo)管均成功置入下腔靜脈。導(dǎo)管留置期間，每天評估留置中心靜脈導(dǎo)管的必要性，若不再需要應(yīng)及時拔除導(dǎo)管［13］。國外有研究顯示，UVC留置時間以不超過14 d為佳，否則導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率將明顯增加［14］。我科UVC一般留置7～10 d，最長不超過14 d。

4 小結(jié)

臍靜脈置管聯(lián)合經(jīng)外周中心靜脈置管能減輕患兒痛苦，縮短患兒恢復(fù)出生體重的時間，且不會增加感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，可作為NICU中救治極低出生體重兒維持靜脈通路的主要方法。但作為一項回顧性分析，該研究不可避免地存在一定的局限性。如前期置管方式的選擇并非隨機進行，而是根據(jù)患兒臍帶情況判斷。如初步評估無法進行臍靜脈插管或插管不成功則改為外周留置套管針，這可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此，如需進一步明確UVC聯(lián)合PICC的優(yōu)勢，仍有待后續(xù)進一步開展前瞻性隊列研究或隨機對照研究。

［1］葉朝.臍靜脈插管在高危新生兒中的應(yīng)用與護理進展［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：187-189.

［2］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：923.

［3］吳燕云，麥友剛，賴文玉，等.臍靜脈置管在超低或極低出生體重兒的應(yīng)用［J］.中國新生兒科雜志，2012，27（1）：42-43.

［4］陳懷琴.細節(jié)護理在兒科靜脈穿刺中的應(yīng)用［J］.中國實用護理雜志，2012，28（18）：62-63.

［5］葉秀楨，楊杰，張春一，等.不同靜脈通路建立方式的比較［J］.中國新生兒科雜志，2008，23（4）：201-203.

［6］黃朝梅，邵巧儀，羅英，等.分時段中心靜脈置管在極低出生體質(zhì)量兒中的應(yīng)用［J］.護理學(xué)報，2013，20（7A）：36-38.

［7］朱慧，楊茵.新生兒UVC與PICC聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究［J］.福建醫(yī)藥雜志，2013，35（3）：29-31.

［8］楊祖銘，王三南，馬月蘭，等.臍靜脈聯(lián)合外周中心靜脈置管在極低出生體重兒中的應(yīng)用［J］.中國當代兒科雜志，2013，15（5）：353-355.

［9］Butler-O＇Hara M，D＇Angio CT，Hoey H，et al.An evidence-based catheterbundle alters central venous catheter strategy in newborn infants［J］.JPediatr，2012，160（6）：972-977.

［10］吳旭紅，馬愛萍，楊穎，等.早產(chǎn)兒PICC液體滲出的相關(guān)因素［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（1）：57-59.

［11］趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：445-448.

［12］張家驤，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：716.

［13］Keir A，Giesinger R，Dunn M.How long should umbilical venous catheters remainin place in neonates who require long-term（≥5-7 days）central venous access？［J］.JPaediatr Child Health，2014，50（8）：649-652.

［14］Butler-O＇Hara M，Buzzard CJ，Reubens L，et al.A randomized trial comparing long-term and short-term use of umbilical venouscatheters in premature infants with birth weights of less than 1251 grams［J］.Pediatrics，2006，118（1）：e25-e35.

R473.72

B

1009-8399（2017）02-0052-03

2016-05-13

于新穎（1980—），女，主管護師，碩士，主要從事新生兒護理。