徐 靜，劉吳瓊，曹 杰，邵雪晴

（中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院，上海 200438）

1 對象與方法

·專科護理·

不同沖洗液在原發(fā)性肝癌術后腹腔沖洗中的效果觀察

徐 靜，劉吳瓊，曹 杰，邵雪晴

（中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院，上海 200438）

原發(fā)性肝癌；手術；腹腔沖洗；沖洗液

隨著社會的發(fā)展、環(huán)境的改變，各種癌癥的發(fā)病率日趨增高，原發(fā)性肝癌一直是發(fā)病率較高的四大癌癥之一。肝葉切除術是目前原發(fā)性肝癌患者的首選治療方法［1］。肝切除術后，因肝斷面及膈下創(chuàng)面有少量血性液體或膽汁滲出，常規(guī)于肝創(chuàng)面附近放置腹腔雙套管，接負壓持續(xù)沖洗并吸引，以防止局部積液并發(fā)感染［2］。有研究表明，肝癌切除術后，留置腹腔雙套管采用持續(xù)沖洗負壓引流技術是保持腹腔引流通暢、降低術后腹腔感染、促進創(chuàng)口愈合的關鍵［3-4］。但根據(jù)相關文獻報道，較多臨床研究僅關注所使用沖洗液的種類，而對沖洗液選擇方面的研究甚少。如有研究選用0.9%氯化鈉溶液+硫酸慶大霉素注射液16萬～24萬單位作為沖洗液，沖洗量500～2 500 m L／d，沖洗時間3～5 d［5-11］。東方肝膽外科醫(yī)院沖洗液常規(guī)使用0.9%氯化鈉溶液500 m L+硫酸慶大霉素注射液16萬單位。為進一步探討不同沖洗液的沖洗效果，研究對0.9%氯化鈉溶液與0.9%氯化鈉溶液+硫酸慶大霉素注射液16萬單位兩種沖洗液的沖洗效果進行比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年12月—2015年5月收治于東方肝膽外科醫(yī)院肝外一科行肝葉切除術的原發(fā)性肝癌患者160例。納入標準：①符合第四屆全國肝癌學術會議修訂通過的原發(fā)性肝癌診斷標準；②無肝臟或其他腹部手術史。③肝功能Child-pugh評分為A級。排除標準：①兩次或多次腹部手術患者；②術前存在感染者；③術前使用抗生素者；④不愿意參與課題研究者。按照隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各80例，術后均留置胃管、腹腔雙套管、尿管各1根，其中腹腔雙套管采用持續(xù)沖洗負壓引流。觀察組中男71例，女9例，年齡25～70歲，平均年齡（53.26± 9.84）歲；右后葉肝腫瘤切除40例，右前葉肝腫瘤切除28例，左內(nèi)葉肝腫瘤切除5例，左外葉肝腫瘤切除2例，右前葉+左內(nèi)葉肝腫瘤切除5例。對照組中男70例，女10例，年齡23～76歲，平均年齡（51.18± 11.23）歲；右后葉肝腫瘤切除45例，右前葉肝腫瘤切除20例，左內(nèi)葉肝腫瘤切除4例，左外葉肝腫瘤切除2例，右前葉+左內(nèi)葉肝腫瘤切除8例，尾狀葉腫瘤切除1例。兩組患者性別、年齡、手術時間、肝門阻斷時間及術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔沖洗方法 兩組患者術中均留置腹腔雙套管，術后采用持續(xù)沖洗負壓引流，負壓維持在-0.02～-0.04 MPa，每小時沖洗1次，每次沖洗量10～15 mL，持續(xù)沖洗2～3 d。觀察組術后使用0.9%氯化鈉溶液500 mL沖洗腹腔雙套管；對照組使用0.9%氯化鈉溶液500 mL+硫酸慶大霉素注射液16萬單位沖洗雙套管。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察比較兩組患者術后傷口愈合情況、積液發(fā)生情況及腹腔感染發(fā)生率。術后72 h后體溫≥38.5℃的患者予及時抽取血培養(yǎng)，確診存在感染者及時留取標本做細菌培養(yǎng)。

1.2.2.2 不同時間患者體溫及實驗室生化指標 記錄兩組患者術前3天的體溫、血常規(guī)、肝功能、腎功能指標，及術后第1天、第3天和第7天的血常規(guī)、肝功能、腎功能數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗；臨床數(shù)據(jù)比較采用重復測量資料的方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者切口愈合均為Ⅰ-Ⅱ期愈合，術后營養(yǎng)狀況均良好。觀察組發(fā)生膈下積液2例，胸腔積液1例，體液培養(yǎng)均無異常；對照組發(fā)生膈下積液2例，肝創(chuàng)面積液2例，膽漏1例，體溫≥38.5℃2例，血培養(yǎng)及體液培養(yǎng)均無異常。

2.2 兩組患者不同時間點體溫及各項生化指標比較

重復測量的方差分析結果顯示，不同時間組內(nèi)比較，白細胞、中性粒細胞、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、體溫差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；尿素氮組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.241）。兩組間比較，白細胞、中性粒細胞、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、尿素氮、體溫等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），肌酐組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.009）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

性別組別n男女年齡（歲）手術時間（min）術中肝門阻斷時間（min）術中出血量（mL）5.00±182.04對照組80 70 10 51.18±11.23 121.56±37.49 15.31±8.34 278.13±295.74 χ2／Z值觀察組80 71 9 53.26±9.84 128.88±36.08 13.56±8.94 25 0.060 0.993 1.746 1.280 0.596 P值0.807 0.256 0.145 0.197 0.316

表2 兩組患者不同時間點體溫及各項生化指標比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點體溫及各項生化指標比較（±s）

3天術后第7天3.78 8.31±2.77 4.08 8.31±2.62 2.79 34.75±2.5 0.06 0.73±0.06 0.07 0.74±0.06 0 326.51 15 2.84 36.51±3.53＝0.382肌酐（μmol／L）觀察組67.67±13.51 65.34±15.43 58.21±13.53 59.11± 6.30±135.34對照組34.66±17.77 368.01±268.70 284.66±220.37 140.05±89.19 F組間＝1.200，P＝0.276；F組內(nèi)＝123.55，P＜0.001；F交叉＝1.020，P＝0.115尿素氮（mmol／L）觀察組13.68對照組76.98±44.73 70.85±26.47 64.65±21.48 60.86±27.26 F組間＝3.000，P＝0.009；F組內(nèi)＝27.370，P＜0.001；F交叉＝1.990，P＝0.639體溫（℃）觀察組36.64±0.39 37.39±0.47 37.61±0.60 37.67±0.4 5.42±1.39 11.79±45.19 6.37±1.81 5.92±1.39對照組6.01±6.27 5.57±1.57 6.45±1.88 5.81±1.80 F組間＝1.860，P＝0.175；F組內(nèi)＝1.410，P＝0.241；F交叉＝0.560，P 7對照組36.60±0.40 37.46±0.56 37.66±0.49 37.65±0.53 F組間＝0.890，P＝0.348；F組內(nèi)＝13.010，P＜0.001；F交叉＝1.010，P＝0.387

3 討論

3.1 使用氯化鈉溶液與硫酸慶大霉素混合液作為腹腔雙套管沖洗液的危害性 據(jù)相關文獻報道，臨床上常使用0.9%氯化鈉溶液+硫酸慶大霉素注射液8萬～24萬單位作為沖洗液。硫酸慶大霉素是氨基糖甙類的抗生素，說明書推薦的使用方法中并沒有腹腔沖洗，且硫酸慶大霉素注射液的半衰期為2～3 h，而臨床上使用0.9%氯化鈉溶液+硫酸慶大霉素注射液持續(xù)24 h沖洗。近年來，抗生素廣泛使用已使得細菌的種類及耐藥性發(fā)生了變化，以往很少引起感染的條件致病菌和非致病菌所致感染率顯著增加。肝切除手術屬于相對無菌的手術，吳孟超院士也多次提倡術后盡量避免靜脈使用抗生素。因此，臨床中應減少抗生素的用量，盡量不用或少用抗生素。吳承蘭等［12］研究表明，硫酸慶大霉素注射液在治療腹腔感染及盆腔感染的同時，也可使丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（GOT）、血清膽紅素濃度及乳酸脫氫酶增高，影響肝癌患者術后肝功能的恢復。而原發(fā)性肝癌患者多數(shù)有乙肝病史，由于乙肝病毒對肝臟的長期刺激，導致大部分患者都存在不同程度的肝功能損害。且研究報道，硫酸慶大霉素注射液的腎毒性發(fā)生率為2%～30%［13］?？梢姡褂?.9%氯化鈉溶液+硫酸慶大霉素注射液16萬單位作為沖洗液對肝、腎功能可能存在一定程度的損害。

3.2 使用0.9%氯化鈉溶液作為腹腔雙套管沖洗液的安全性及可行性 結果顯示，兩組患者術前及術后各時間段比較，白細胞、中性粒細胞、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、尿素氮、體溫等差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），該結果符合手術各指標的變化趨勢；兩組間比較可見，白細胞、中性粒細胞、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶，尿素氮、體溫各個方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，而觀察組患者各時間點的肌酐指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.009）。相關結果與Rosen等［13］的研究報道一致。由于肝癌好發(fā)于40～60歲人群，該年齡段患者的腎功能多數(shù)存在一定程度的生理性減退，因此在藥物選擇方面更應減少腎毒性藥物的使用。結果提示，原發(fā)性肝癌切除術后，使用0.9%氯化鈉溶液作為腹腔雙套管沖洗液能保持腹腔引流通暢，可降低并發(fā)腎功能損害的風險，又未增加腹腔感染的幾率，是安全可行的。

4 小結

原發(fā)性肝癌行肝葉切除術后，使用0.9%氯化鈉溶液作為腹腔雙套管沖洗液安全、可行，降低并發(fā)腎功能衰竭風險的同時并未增加腹腔感染的發(fā)生率。但0.9%氯化鈉溶液作為腹腔雙套管沖洗液對膽道及其他手術患者是否適用，有待進一步研究證實。

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R473.6

B

1009-8399（2017）02-0049-03

2016-02-16

徐 靜（1983—），女，護師，本科，主要從事肝膽外科臨床護理工作。

邵雪晴（1981—），女，護師，本科，主要從事肝膽外科臨床護理工作。