褚麗萍，劉曉玲

（上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201611）

社區(qū)一專多能糖尿病管理護士在護理門診中的作用評價

褚麗萍，劉曉玲

（上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201611）

目的評價糖尿病管理護士開設(shè)糖尿病?？谱o理門診的效果，探索社區(qū)一專多能?？谱o士管理及工作的新模式。方法 由經(jīng)培訓(xùn)的糖尿病管理護士牽頭，建立糖尿病健康教育團隊，設(shè)立糖尿病護理門診，為門診糖尿病患者提供形式多樣的個體化健康教育。以2016年3—4月就診于上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病護理門診的40例患者為調(diào)查對象，采用自行編制的“2型糖尿病患者健康教育知識調(diào)查問卷”于患者門診入組時及6個月后評價其相關(guān)知識掌握情況，并監(jiān)測患者這兩個時間點的空腹血糖及糖化血紅蛋白指標。結(jié)果 經(jīng)糖尿病護理門診隨訪6個月后，40例患者糖尿病知識以及服藥、飲食、運動鍛煉、血糖監(jiān)測等方面的知識掌握明顯優(yōu)于入組時，且空腹血糖和糖化血紅蛋白指標的達標率高于入組時（P＜0.05）。結(jié)論 以一專多能糖尿病管理護士主導(dǎo)的社區(qū)護理門診能有效促進糖尿病患者的自我管理行為、規(guī)范血糖管理，改善血糖控制效果。

糖尿??；健康教育；一專多能；護理門診；社區(qū)護理

近年來，將醫(yī)院內(nèi)護理延伸至社區(qū)、家庭的一體化護理模式已日益受到國家重視，國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）明確指出，要發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務(wù)的能力，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)延伸至居民家庭。推動開展遠程服務(wù)和移動醫(yī)療，逐步豐富和完善服務(wù)內(nèi)容及方式，做好上門巡診等健康延伸服務(wù)［1］。三級醫(yī)院雖然在醫(yī)療設(shè)備資源和技術(shù)水平上占有較大優(yōu)勢，但存在人力資源不足等問題，難以設(shè)立專門負責(zé)延續(xù)護理的崗位，只能由護士兼職承擔(dān)延續(xù)護理任務(wù)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于醫(yī)療資源不足、護士專業(yè)技術(shù)水平不高等，也往往導(dǎo)致很多患者出院后不愿意進入社區(qū)醫(yī)院進行后續(xù)的康復(fù)治療［2］。為進一步構(gòu)建延續(xù)護理平臺、提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)護理服務(wù)的專業(yè)性，讓社區(qū)護士真正成為“一專多能”的人才，2014年由上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會、上海市護理學(xué)會及上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會三位一體聯(lián)合推出社區(qū)糖尿病管理護士培訓(xùn)實踐項目，聯(lián)手上海市9所三級醫(yī)院，旨在為社區(qū)培養(yǎng)高水準的糖尿病專病護士?！耙粚６嗄堋敝械摹耙粚！奔丛谝欢ㄖR基礎(chǔ)平臺上在某一個專業(yè)學(xué)科具有較高的專業(yè)知識和技能；“多能”即能較熟練掌握相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識和技能。社區(qū)護士的服務(wù)對象都是患有各種不同系統(tǒng)疾病的患者，因此需要兼具熟練的?？颇芰拖嚓P(guān)學(xué)科知識技能的“多能”型人才。通過前期學(xué)習(xí)和實踐推廣，社區(qū)“一專多能”糖尿病管理護士在糖尿病護理門診工作中取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2016年3—4月就診于上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱中心）糖尿病護理門診的患者40例，納入標準：①符合2013版中國2型糖尿病防治指南中WHO（1999年）糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標準，經(jīng)二級以上醫(yī)院確診為2型糖尿病或者糖尿病前期的患者；②神志清晰，無認知障礙；③對此次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 “一專多能”糖尿病管理護士的培養(yǎng) 選派1名護士參加由上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會、上海市護理學(xué)會及上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會三位一體聯(lián)合推出的社區(qū)糖尿病管理護士培訓(xùn)實踐項目，進行了為期1個月的理論培訓(xùn)，并選擇在5所三級醫(yī)院（包括專科及綜合性醫(yī)院）進行了1周到1個月不等為期2個月的臨床實訓(xùn)。針對糖尿病流行病學(xué)及新近指南解讀、糖尿病治療最新進展（口服降糖藥和注射藥物）、糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)、低血糖識別和預(yù)防、急慢性并發(fā)癥識別及預(yù)防處理、糖尿病治療護理的常見誤區(qū)、糖尿病的運動治療；糖尿病患者生活常識等內(nèi)容進行了較為系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。該名護士通過培訓(xùn)和考核獲得了糖尿病管理適任資格證，回到醫(yī)院后在院內(nèi)對4名護士又開展了針對性培訓(xùn)和門診的實踐帶教，使社區(qū)護士在全科護理的基礎(chǔ)上有了糖尿病管理的“一技之長”。

1.2.2 “一專多能”糖尿病管理護士的工作模式 通過組建糖尿病護理服務(wù)團隊開設(shè)糖尿病?？谱o理門診。糖尿病專科護理門診由1名糖尿病管理護士（組長）、1名全科醫(yī)師（副組長）、4名社區(qū)護士和1名心理咨詢師組成，每周二上午開設(shè)半天門診，為門診糖尿病患者提供基于評估的針對性健康教育及護理。糖尿病管理護士主要負責(zé)護理門診健康教育，并指導(dǎo)帶教其他4名社區(qū)護士。4名社區(qū)護士分管中心普通病區(qū)、精神康復(fù)病房、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合敬老院及社區(qū)居民4個區(qū)域的健康教育工作；全科醫(yī)師負責(zé)糖尿病患者診療期間的醫(yī)療保障；心理咨詢師負責(zé)對合并心理情緒問題的糖尿病患者進行心理疏導(dǎo)。于患者門診時進行問卷調(diào)查，以了解其對糖尿病知識、用藥、飲食、運動、血糖監(jiān)測等內(nèi)容的掌握和執(zhí)行情況，并結(jié)合相關(guān)評估，開展形式多樣的個體化健康教育。教育形式包括小組式和團隊式；教育頻率：每周進行1次電話隨訪、每月開展1次護理門診教育。在遇到疑難專科問題時，糖尿病管理護士可以第一時間與三級醫(yī)院?？谱o士進行互動交流，得到及時指導(dǎo)反饋。

1.2.3 “一專多能”糖尿病管理護士團隊的工作內(nèi)容

1.2.3.1 為不同階段、不同類型的糖尿病患者提供?？谱o理 ①病情不穩(wěn)定的慢性糖尿病患者。通過個體咨詢，評估了解患者是否存在不良的生活方式、口服藥物的使用方法及胰島素注射方法是否掌握、是否存在并發(fā)癥隱患、是否定期監(jiān)測血糖和相關(guān)指標等，糾正其不良的行為，協(xié)助患者制定目標與計劃，建立糖尿病患者檔案，必要時進行隨訪。②新發(fā)糖尿病患者。要求患者必須參加護理門診教育課程，課程設(shè)置中涵蓋了認識糖尿病、飲食換算、口服藥物、運動治療、足部護理、檢查指導(dǎo)、就醫(yī)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測及記錄、胰島素注射方法，以及低血糖的可能原因、癥狀和處理方法等內(nèi)容。③接受胰島素治療的患者。指導(dǎo)患者掌握正確的胰島素存儲、注射及醫(yī)療廢物處置方法。通過示范、考核等方法，糾正患者胰島素使用的常見誤區(qū)。告知患者低血糖等相關(guān)并發(fā)癥的可能原因、癥狀及處理方法。④急慢性糖尿病并發(fā)癥患者。開展糖尿病急慢性并發(fā)癥的指導(dǎo)及干預(yù)。如糖尿病酮癥酸中毒、視網(wǎng)膜病變篩查，并與傷口適任護士（通過上海市護理學(xué)會相關(guān)培訓(xùn)取得適任證書）合作對糖尿病足進行護理等。

1.2.3.2 對社區(qū)人群開展科普宣教 將每季度的最后一個星期二下午定為糖尿病科普宣教日，由糖尿病專科護士以PPT小講課的形式針對社區(qū)人群開展糖尿病防治的科普宣傳。同時結(jié)合世界糖尿病日、松江區(qū)健康教育周、健康生活主題月等，通過制作和發(fā)放圖文并茂的宣傳單、指導(dǎo)手冊等，讓更多的糖尿病患者家屬和健康人群了解糖尿病、預(yù)防糖尿病，并能積極配合相關(guān)治療。

1.2.3.3 對有心理情緒問題的患者給予心理疏導(dǎo)在溝通評估中了解患者心理狀況及變化情況，并在心理咨詢師的指導(dǎo)下，對合并有抑郁、焦慮等心理情緒問題的糖尿病患者進行心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)介。

1.2.4 “一專多能”糖尿病管理護士的管理及考評

定期評價?？谱o士相關(guān)工作完成情況及效果。①?？谱o理知識和技能。考核評價?？谱o士對各類糖尿病監(jiān)測指標、護理技能、相關(guān)儀器性能特點等的掌握情況。②糖尿病?？谱o理門診出診情況。每周至少開診半天，提前公示服務(wù)時間。門診期間能對糖尿病患者進行評估、制定管理目標與計劃、實施臨床糖尿病并發(fā)癥的篩查及跟蹤隨訪等服務(wù)項目，具有向糖尿病患者提供個性化健康教育的能力。③相關(guān)健康教育活動開展情況。每年開展不少于4次的針對各類人群的健康宣教活動；每年開展不少于4次的護理人員糖尿病相關(guān)知識的培訓(xùn)與帶教工作。規(guī)范化管理糖尿病患者不少于30例／年。④參與醫(yī)師查房情況。每月參與查房次數(shù)不少于2次，并能從護理角度對患者進行管理，提出合理化建議等。⑤參與糖尿病患者個案管理情況。協(xié)助全科醫(yī)師等針對效果指標控制不良的糖尿病患者制定個性化的健康干預(yù)措施，每年至少協(xié)助全科醫(yī)師管理糖尿病對象50例。

1.3 評價指標

1.3.1 患者糖尿病相關(guān)知識掌握情況 在查閱借鑒相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，參考中國2型糖尿病防治指南（2013版）、中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015版）、中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013版）、中國糖尿病運動治療指南等，自行設(shè)計“2型糖尿病患者健康教育知識調(diào)查問卷”，并經(jīng)過專家咨詢論證。問卷內(nèi)容由兩部分組成：①患者一般資料。包括患者性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、糖尿病病程等。②糖尿病相關(guān)知識掌握情況。包括糖尿病知識、藥物治療、飲食、運動鍛煉、血糖監(jiān)測5個維度。各維度均包含10道選擇題，每題2分，滿分100分。以各維度得分統(tǒng)計，得分20分為完全掌握，11～19分為部分掌握，0～10分為未掌握。

1.3.2 患者血糖指標 于入組時和6個月后分別監(jiān)測患者空腹血糖和糖化血紅蛋白指標。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2013版）中提出的血糖綜合控制目標，空腹血糖4.4～7.0 mmol／L，非空腹10.0 mmol／L；糖化血紅蛋白＜7.0%［3］。超出參考范圍即視為血糖控制不達標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)整理后錄入Excel軟件，并對錄入的數(shù)據(jù)進行二次比對，采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對數(shù)據(jù)資料進行正態(tài)性檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比統(tǒng)計，組間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 入組時及6個月后分別發(fā)放問卷40份，共回收有效問卷80份，有效率為100%?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料（n＝40）

2.2 患者接受?？谱o士管理前后糖尿病相關(guān)知識掌握情況比較 見表2。

2.3 接受?？谱o士管理前后患者空腹血糖及糖化血紅蛋白監(jiān)測情況 見表3。

表2 40例患者接受?？谱o士管理前后糖尿病相關(guān)知識掌握情況比較

表3 接受專科護士管理前后患者空腹血糖及糖化血紅蛋白監(jiān)測情況

3 討論

3.1 糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀 2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了中國18歲以上人群糖尿病的患病情況，結(jié)果顯示，糖尿病患病率為9.7%（WHO 1999年診斷標準），再次證實我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。若同時以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病診斷標準，則其患病率為11.6%［3］。糖尿病患者的自我管理行為主要指合理飲食、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥或注射胰島素、足部護理、心理調(diào)適等一系列行為［4］。有研究表明，2型糖尿病患者自我管理行為普遍不理想［4-5］，并且我國社區(qū)2型糖尿病患者的自我管理行為總體仍處于偏低水平［6-7］。

3.2 社區(qū)糖尿病護理門診開設(shè)的意義 結(jié)果顯示，通過接受為期6個月的護理門診管理，糖尿病患者相關(guān)知識的掌握情況明顯提升、血糖控制情況明顯改善?？梢?，護理門診的開設(shè)有助于提升社區(qū)糖尿病患者的相關(guān)知識和自我管理能力，延緩和防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。通過社區(qū)糖尿病護理門診的鍛煉，接受過相關(guān)培訓(xùn)的護士成為具有社區(qū)特色的真正“一專多能”的護士，充分發(fā)揮了社區(qū)護士在慢性病管理方面的積極作用，使得優(yōu)質(zhì)護理得到延伸，促進了社區(qū)護理的發(fā)展。同時，?？谱o士通過相關(guān)培訓(xùn)及參與?？谱o理門診，有助于其建立新的職業(yè)規(guī)劃，重新定位自己的角色；也使其對糖尿病?？谱o理領(lǐng)域的知識有了更深入地掌握，并能帶動其他護士共同提升，能與家庭醫(yī)師的工作無縫銜接，提升了社區(qū)糖尿病管理的水平。社區(qū)護理門診的開設(shè)對拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、提高社區(qū)護士服務(wù)水平，讓患者在社區(qū)享受與三級醫(yī)院同質(zhì)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)均具有重要意義。在社區(qū)糖尿病、高血壓分級診療工作的推進實施中，相關(guān)工作也為社區(qū)慢病管理條線、家庭醫(yī)師制服務(wù)的推進提供了資源和服務(wù)的內(nèi)涵，對啟動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進入“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點工作具有積極推動作用。

3.3 “一專多能”管理護士參與社區(qū)糖尿病護理門診的成效和創(chuàng)新點 車墩鎮(zhèn)作為上海的遠郊，社區(qū)居民以農(nóng)村戶籍為主，文化水平普遍較低，對慢性病的防病意識不強，對健康教育的宣教參與度不高、糖尿病健康教育知識缺乏。社區(qū)以“一專多能”專科護士培養(yǎng)為契機，推出糖尿病專科護理門診，通過以點帶面的個體化教育和社區(qū)四位一體的健康教育相結(jié)合等方式，加強了護理門診教育的宣傳力，提升了社區(qū)居民對健康教育的認可度。同時，社區(qū)護士在遇到實際問題時，可以第一時間與三級醫(yī)院?？谱o士進行互動，提升了團隊的專業(yè)性和?？扑剑嬲屔鐓^(qū)居民在社區(qū)享受與三級醫(yī)院同質(zhì)的健康教育，延伸了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。此外，護理門診中有醫(yī)師參與也為護理門診的安全性奠定了基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

以“一專多能”糖尿病管理護士為主導(dǎo)的社區(qū)護理門診能有效促進糖尿病患者的自我管理行為、規(guī)范血糖管理，改善血糖控制效果。“一專多能”管理護士參與管理的社區(qū)糖尿病?？崎T診是在三級醫(yī)院的帶動下社區(qū)護理模式的新探索，使雙向轉(zhuǎn)診渠道更加通暢，使社區(qū)與上級醫(yī)院的連動更加緊密?！耙粚６嗄堋弊o士的相關(guān)工作為慢性疾病健康教育走向社區(qū)、家庭醫(yī)生制服務(wù)、“1+1+1”簽約服務(wù)等的開展邁出了堅實的一步，為優(yōu)質(zhì)護理延伸至社區(qū)奠定了良好基礎(chǔ)。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）［J］.中國護理管理，2012，12（2）：5-8.

［2］陳璐，陳湘玉.國內(nèi)外居家護理概況及對我國居家護理發(fā)展方向的思考［J］.中國護理管理，2012，12（7）：94-96.

［3］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：6-7.

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［5］Wu SF，Huang YC，Liang SY，et al.Relationships among depression，anxiety，self-care behaviour and diabetes education difficulties in patients with type 2 diabetes：A cross-sectional questionnaire survey［J］.Int J Nurs Stud，2011，48（11）：1376-1383.

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［7］于平平.長沙市社區(qū)2型糖尿病患者應(yīng)對方式、健康信念與其自我管理行為的相關(guān)性研究［D］.長沙：中南大學(xué)，2009.

Efficiency evaluation of diabetes management nurse in community nursing service

（Chedun Town Community Health Service Center，Songjiang District，Shanghai201611，China）

CHU Li-ping，LIU Xiao-ling

ObjectiveTo evaluate the effect of diabetes management nurse in community nursing service.Methods A team of diabetes education for outpatients was built by the trained diabetes management nurse.The team provided individual health education.Forty diabetes patients in Chedun Town Community Health Service Center visiting during March and April 2016 were surveyed by a self-designed questionnaire.The mastering of diabetes knowledge，fasting blood glucose and glycosylated hemoglobinwere analyzed.Results Six months after intervention，the mastering of diabetes knowledge，the levels of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin were significantly improved（P＜0.05）.Conclusion The community nursing service led by diabetes management nurse can effectively improve the self-management ability of diabetes patients，standardize themanagement of blood glucose，and improve the glucose control.

Diabetes；Health education；Speciality；Nursing clinic；Community nursing

R47

A

1009-8399（2017）02-0041-04

2016-11-08

褚麗萍（1976—），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理工作。