馬 月，吳蓓雯

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

·指南解讀·

癌癥患者營養(yǎng)管理指南解讀

馬 月1，吳蓓雯2

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

針對(duì)ESPEN 2016版《癌癥患者營養(yǎng)管理指南》中關(guān)于癌癥患者營養(yǎng)不良的識(shí)別、預(yù)防和治療等主要內(nèi)容加以解讀。

癌癥；營養(yǎng)；指南

醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展、抗癌治療技術(shù)的日趨精準(zhǔn)和成熟極大改善了癌癥患者的健康結(jié)局。然而數(shù)據(jù)顯示，我國40%～80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，約20%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良［1］。營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響著癌癥患者對(duì)治療的反應(yīng)、生存時(shí)間及生活質(zhì)量。為了給臨床癌癥患者的營養(yǎng)支持治療提供證據(jù)，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）2006年發(fā)布了《癌癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南（非手術(shù)癌）》［2］；2009年發(fā)布了《癌癥患者腸外營養(yǎng)指南（非手術(shù)癌）》［3］。為了對(duì)癌癥患者的營養(yǎng)不良和代謝紊亂做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以改善其預(yù)后，2016年8月ESPEN發(fā)布了《癌癥患者的營養(yǎng)管理指南》［4］，該指南面向不同程度、不同分期和不同并發(fā)癥的所有癌癥患者和癌癥幸存者（被治愈的癌癥患者），故適用人群廣泛，具有一定普適性；同時(shí)，該指南也可為相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定針對(duì)癌癥患者適宜的營養(yǎng)管理方案提供參考。為使臨床護(hù)理人員能夠更好地理解和運(yùn)用該指南，以下將對(duì)指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 相關(guān)術(shù)語解釋

隨著營養(yǎng)支持治療在抗腫瘤治療中越來越受到重視，各類期刊上相關(guān)研究報(bào)道也逐漸增多，故有必要對(duì)相關(guān)術(shù)語進(jìn)行解釋，以澄清概念，以免存在理解誤區(qū)或錯(cuò)誤。①營養(yǎng)治療（nutritional therapy）：指經(jīng)口、腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素，并起到代謝調(diào)理的作用。②腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：指經(jīng)消化道給予患者營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同可分為大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。③腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）：指經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸攝取和利用營養(yǎng)素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。④營養(yǎng)不良（malnutrition）：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響。⑤營養(yǎng)不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙所致的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀。⑥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritional risk）：指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)相關(guān)的臨床結(jié)局（如感染相關(guān)并發(fā)癥、住院日等）有導(dǎo)致負(fù)面影響的可能。⑦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritional risk screening）：是臨床醫(yī)護(hù)人員用來判斷被評(píng)估者是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評(píng)定和制定營養(yǎng)治療計(jì)劃的一種快速、簡便的方法。⑧營養(yǎng)評(píng)定（nutritional assessment）：由營養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，用于制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用。

2 癌癥患者營養(yǎng)狀況評(píng)定方法與ESPEN指南的推薦意見

2.1 營養(yǎng)狀況評(píng)定方法 臨床上診斷營養(yǎng)不良遵循三級(jí)診斷體系，即營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評(píng)估及綜合評(píng)定［5］（詳見本期專家論壇“惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良診斷與治療策略的研究進(jìn)展”一文）。

2.2 ESPEN推薦的指南內(nèi)容 見表1。

表1 ESPEN指南推薦的癌癥患者營養(yǎng)評(píng)定方法

3 癌癥患者的營養(yǎng)需求量與ESPEN指南的推薦意見

3.1 癌癥患者營養(yǎng)需求量的目標(biāo)

3.1.1 能量需求 目前尚無證據(jù)表明足夠的營養(yǎng)攝入會(huì)加速癌細(xì)胞生長。因此，癌癥患者的能量需求應(yīng)類似于健康人群，介于25～30 kCal／（kg·d）（1kCal＝4.185 kJ）。ESPEN 2009年發(fā)布的《外科手術(shù)患者腸外營養(yǎng)指南》［6］推薦，對(duì)于臥床患者可按20～25 kCal／（kg·d）估算能量需求；對(duì)于能夠下床活動(dòng)者按25～30 kCal／（kg·d）估算能量需求。

3.1.2 蛋白質(zhì)需求 癌癥患者蛋白質(zhì)的合成、分解均增加，但分解速度高于合成速度，故機(jī)體蛋白減少，血漿蛋白水平降低。蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)使體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗增加，導(dǎo)致骨骼肌消耗。故癌癥患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和氨基酸，以糾正體內(nèi)負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)不少于1 g／（kg·d），當(dāng)患者無活動(dòng)能力或伴有系統(tǒng)性炎癥時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入甚至可以達(dá)到1.5g／（kg· d）［4］。因?yàn)闊o活動(dòng)能力和系統(tǒng)性炎癥會(huì)抵抗體內(nèi)蛋白合成，故此類患者需增加蛋白質(zhì)的攝入。另外，對(duì)于腎功能正常的癌癥患者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)達(dá)到1.2～1.5 g／（kg·d）；而對(duì)于急、慢性腎功能衰竭的患者，蛋白質(zhì)攝入量則應(yīng)控制在1～1.2 g／（kg·d）。

3.1.3 脂肪需求 癌癥患者異常的脂質(zhì)代謝具有脂肪動(dòng)員增加、脂類合成減少、脂肪酸合成增加和脂蛋白脂酶活性降低等特點(diǎn)［7］。因此，對(duì)于正在接受化療并存在體重下降或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的癌癥晚期患者，可以補(bǔ)充ω-3長鏈脂肪酸或魚油，以穩(wěn)定或改善食欲、進(jìn)食量和體重。

3.1.4 碳水化合物和脂肪的供能比 在腫瘤患者飲食中，碳水化合物和脂肪的最佳供能比目前尚未有定論。但對(duì)于合并胰島素抵抗、體重下降的癌癥患者，增加脂肪供能比可以提高營養(yǎng)物質(zhì)的能量密度（每克食物所含的能量）并降低血糖負(fù)荷。胰島素抵抗者雖然會(huì)導(dǎo)致肌肉細(xì)胞吸收和氧化葡萄糖的能力受損，但對(duì)脂肪的利用卻是正常甚至亢進(jìn)。因此，對(duì)于伴有胰島素抵抗的患者，應(yīng)提高其飲食中脂肪供能比。

3.1.5 維生素和微量元素 美國癌癥協(xié)會(huì)2012年公布的數(shù)據(jù)說明［8］，癌癥患者每日所需的維生素和微量元素接近正常人的生理需要量，因此維生素和微量元素應(yīng)按正常人每日推薦攝入量（recommended daily allowance，RDA）供給。有研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)68項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（多達(dá)23萬受試者）發(fā)現(xiàn)，在減少死亡率方面，長期服用β-胡蘿卜素、維生素A和維生素C等抗氧化劑的受試者并沒有比服用安慰劑的受試者更有優(yōu)勢［9］。而且一項(xiàng)對(duì)前列腺癌的前瞻性研究（n＝290 000）提示，長期服用復(fù)合維生素補(bǔ)充劑反而會(huì)增加患者死亡率［10］。因此，在無特定缺乏的情況下，不鼓勵(lì)患者常規(guī)補(bǔ)充高劑量微量營養(yǎng)素。

3.1.6 免疫營養(yǎng)制劑 免疫營養(yǎng)制劑是富含特定營養(yǎng)成分（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的液體營養(yǎng)補(bǔ)充劑。一般對(duì)于需行手術(shù)治療的癌癥患者，尤其對(duì)于伴有嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的上消化道癌癥手術(shù)患者，圍術(shù)期給予口服或腸內(nèi)補(bǔ)充免疫營養(yǎng)制劑，可明顯減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生并縮短住院時(shí)間。因此，對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的上消化道癌癥患者，在接受傳統(tǒng)的圍手術(shù)期治療方案同時(shí)，還應(yīng)口服或腸內(nèi)途徑補(bǔ)充免疫營養(yǎng)制劑。

3.1.7 藥理性營養(yǎng)素 對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的晚期癌癥患者，還需常規(guī)使用藥物治療，其主要作用包括刺激食欲和胃腸蠕動(dòng)、增加肌肉質(zhì)量和改善合成代謝。如糖皮質(zhì)激素和孕激素可以用來增加晚期癌癥厭食患者的食欲，但使用時(shí)要注意其潛在的副不良反應(yīng)，如血栓栓塞（糖皮質(zhì)激素所致）；肌肉萎縮、胰島素抵抗、感染等（孕激素所致）。

3.2 ESPEN推薦的指南內(nèi)容 見表2。

表2 ESPEN指南推薦的癌癥患者營養(yǎng)需求量

4 癌癥患者營養(yǎng)支持的方法與ESPEN指南的推薦意見

4.1 癌癥患者營養(yǎng)支持的方法

4.1.1 營養(yǎng)咨詢 營養(yǎng)咨詢不同于簡單的“營養(yǎng)建議”，它是醫(yī)護(hù)人員與患者之間反復(fù)進(jìn)行有目的的交流。交流內(nèi)容包括營養(yǎng)史、營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)治療，其目的在于通過有效溝通，幫助患者對(duì)營養(yǎng)知識(shí)有全面的了解，并改變不健康的飲食習(xí)慣。而飲食習(xí)慣和食物選擇在患者的心理穩(wěn)定和社會(huì)融合方面起著重要作用。通過咨詢，評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度和類別，分析導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的社會(huì)、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等），提出有針對(duì)性、個(gè)體化的營養(yǎng)教育計(jì)劃，給予患者及其家屬飲食指導(dǎo)和飲食調(diào)整建議（如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加飲食頻次、優(yōu)化食物加工制作、改善就餐環(huán)境等）。

4.1.2 口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑 研究表明，抗腫瘤治療期間，營養(yǎng)教育可改善患者預(yù)后，包括增加攝入量、減少治療相關(guān)不良反應(yīng)和提高患者生活質(zhì)量等［11-12］。經(jīng)營養(yǎng)咨詢后，若患者通過飲食攝入仍不能有效達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，建議補(bǔ)充口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplements，ONS）。ONS是營養(yǎng)充足的營養(yǎng)混合物，市面上均有售，且通常推薦給可自主進(jìn)食者。

4.1.3 人工喂養(yǎng) 包括EN和PN。EN是指經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素；PN是指為無法經(jīng)胃腸途徑攝取和利用營養(yǎng)素的患者，經(jīng)靜脈途徑提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素。由于EN比PN更符合生理需求、更有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，并發(fā)癥少且價(jià)格低廉；所以，2016年版ESPEN指南推薦采用逐步過渡營養(yǎng)支持方案，建議當(dāng)“營養(yǎng)咨詢+口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑”不能滿足患者營養(yǎng)需求目標(biāo)時(shí)，應(yīng)過渡至EN；當(dāng)EN提供的營養(yǎng)需求不足或不適宜采用EN時(shí)，應(yīng)過渡至使用PN。另外，對(duì)于長期能量攝入不足、不可控的吸收不良及晚期癌癥患者，在考慮患者宗教、文化背景、種族背景及社會(huì)、情感經(jīng)歷之后，可以采用家庭人工喂養(yǎng)（EN或PN均可）來延長生命。但在實(shí)際操作方面，家庭腸外營養(yǎng)（home parenteral nutrition，HPN）比腸內(nèi)營養(yǎng)更復(fù)雜、更具挑戰(zhàn)性。因此，醫(yī)護(hù)人員在決定實(shí)施HPN之前必須充分評(píng)估患者的認(rèn)知能力、身體能力、家庭環(huán)境和經(jīng)濟(jì)能力等［4］。

4.1.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 由于運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)合成代謝、促進(jìn)營養(yǎng)成分的保留和利用，所以，運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合營養(yǎng)支持可以有效提高患者的身體功能、改善代謝模式［4］。癌癥患者維持或增加身體活動(dòng)可以保持肌肉含量、身體功能和代謝模式。證據(jù)表明，對(duì)于不同階段的癌癥患者，運(yùn)動(dòng)都同樣有效和安全［13］。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（每周3次、10～60 min／次）可以顯著改善癌癥患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量、健康相關(guān)的生活質(zhì)量和自尊等，還可以減少患者的疲勞和焦慮。為了維持肌肉力量和肌肉含量，指南推薦的運(yùn)動(dòng)類型除了日常活動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)外，還有個(gè)體化抗阻訓(xùn)練。但是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者自身的特點(diǎn)（如病情、接受的治療方案等），制定因人而異的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，以提高干預(yù)效果。

4.2 ESPEN推薦的指南內(nèi)容 見表3。

表3 ESPEN指南推薦的癌癥患者營養(yǎng)支持方法

5 癌癥患者不同治療階段營養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)與ESPEN指南推薦意見

5.1 癌癥患者不同治療階段營養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn)

5.1.1 圍手術(shù)期癌癥患者營養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn) 腫瘤患者的手術(shù)治療方式可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩類，前者目的是根治疾病；后者目的是改善患者生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。癌癥患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目標(biāo)是提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，對(duì)圍手術(shù)期患者而言，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持十分必要。嚴(yán)重營養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的重要因素，研究提示，若患者處于重度營養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方案［14］。伴隨加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在國內(nèi)的引入，為促進(jìn)癌癥患者盡快康復(fù)，無論是接受根治性還是姑息性手術(shù)治療的癌癥患者，都建議引入ERAS的管理方案。但在對(duì)該類患者制定與實(shí)施ERAS管理方案時(shí)，需關(guān)注其術(shù)前禁食和禁飲的時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度、術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)等，旨在減輕患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)［4］。

5.1.2 癌癥放療期患者營養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn) 放射治療（radiotherapy，RT）是治療癌癥的主要手段，約70%的癌癥患者在整個(gè)病程中會(huì)接受放療。接受頭頸部或食管放療的患者中，高達(dá)80%者會(huì)出現(xiàn)黏膜炎、攝入減少和體重下降；接受盆腔區(qū)域放療的患者中，有近80%會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)［15］。而營養(yǎng)支持可以改善放療患者營養(yǎng)攝入、體重和生活質(zhì)量，減輕放療對(duì)營養(yǎng)狀況的負(fù)面影響，使患者能夠順利完成放療計(jì)劃而避免中斷治療［16］。因此，應(yīng)對(duì)所有接受胃腸道或頭頸部放射治療的患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)估，并提供充分的營養(yǎng)咨詢建議，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)狀況評(píng)定結(jié)果制定并實(shí)施適宜的營養(yǎng)支持方案［4］。澳大利亞臨床腫瘤協(xié)會(huì)公布的《成人頭頸部癌癥患者營養(yǎng)管理指南》［17］推薦，對(duì)接受頭頸部放射治療的癌癥患者，應(yīng)每2周隨訪1次，至少持續(xù)6周；如果發(fā)現(xiàn)患者需要營養(yǎng)支持，應(yīng)早期給予。針對(duì)放療期癌癥患者營養(yǎng)支持的原則包括：①確保充足的營養(yǎng)攝入：對(duì)于營養(yǎng)攝入不足的患者（如嚴(yán)重的放射性口腔黏膜炎、頭頸部或胸部阻塞性腫瘤），可采用經(jīng)鼻胃管或經(jīng)皮喂養(yǎng)管進(jìn)行EN。前者適用于需短期（＜30 d）實(shí)施EN者，后者適用于需長期實(shí)施EN者。原則上，經(jīng)口或EN達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)需求量時(shí)，一般不將PN視為放療期間的常規(guī)營養(yǎng)支持途徑，除非患者伴有嚴(yán)重放射性腸炎或嚴(yán)重吸收不良。②維持吞咽功能：據(jù)報(bào)道，接收放療的頭頸部癌癥患者中有30%～50%會(huì)出現(xiàn)吞咽困難或吞咽功能障礙，這會(huì)進(jìn)一步影響患者的身體狀況和生活質(zhì)量［18］。但導(dǎo)致患者發(fā)生吞咽功能障礙的因素諸多，很難早期發(fā)現(xiàn)潛在的吞咽困難患者。因此，指南推薦對(duì)所有接受放療的患者，在療程的不同階段（包括放療前、放療期間和隨訪期）均應(yīng)進(jìn)行吞咽能力評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有吞咽困難或潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，并對(duì)其進(jìn)行吞咽功能鍛煉和監(jiān)護(hù)；對(duì)于需要接受EN治療的吞咽困難或潛在風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)鼓勵(lì)和教育其在EN治療期間繼續(xù)訓(xùn)練吞咽功能，并在安全情況下盡早結(jié)束人工喂養(yǎng)。③預(yù)防放射性腹瀉：放射性腹瀉是放射治療盆腔區(qū)域所導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)，一般持續(xù)到放療結(jié)束之后。有研究表明，谷氨酰胺和益生菌可以治療放射性腹瀉，但對(duì)于這兩種治療方法的有效性及安全性，目前尚缺乏充足的臨床證據(jù)［19］。

5.1.3 癌癥化療期患者營養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn) 化療是治療癌癥的另一種主要手段，適用于預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月且有化療指征的癌癥患者［20］。對(duì)于這類患者，臨床醫(yī)師會(huì)采用一系列比較積極的抗癌治療手段來達(dá)到控制癌癥或延長生存期的目的?；熓且环N全身性殺滅癌細(xì)胞的治療手段，常會(huì)引起明顯的毒副作用，尤其是消化道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和消化道黏膜損傷等），從而嚴(yán)重降低了患者的食欲或影響其進(jìn)食過程，進(jìn)而在癌癥導(dǎo)致的代謝異?；A(chǔ)上進(jìn)一步加重了機(jī)體的營養(yǎng)不足；其次，營養(yǎng)不足也會(huì)降低患者對(duì)化療的耐受程度，影響中性粒細(xì)胞的水平，致使患者無法完成化療計(jì)劃，從而影響患者的抗腫瘤治療效果［4］。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視化療給癌癥患者帶來的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，積極評(píng)估，及時(shí)維持患者的營養(yǎng)狀況，為化療提供良好的代謝環(huán)境。對(duì)于接受化療的患者，在治療期間應(yīng)確保充足的營養(yǎng)素?cái)z入，并保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。對(duì)經(jīng)口攝入食物不足的患者，只要腸道有功能，應(yīng)首選EN，若患者因EN途徑攝入營養(yǎng)素不足或因腸功能障礙無法經(jīng)EN途徑接受營養(yǎng)支持時(shí)，可采用PN。對(duì)于大劑量化療和造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transp lantation，HCT）的癌癥患者，在治療之前、治療期間和治療之后，均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良篩查和評(píng)估，以確保充足的營養(yǎng)攝入，并保持適宜活動(dòng)和肌肉鍛訓(xùn)練等。

5.1.4 癌癥幸存者營養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn) 癌癥幸存者是指被治愈的癌癥患者，其治愈后的主要目標(biāo)是樹立健康的生活方式、提高生存質(zhì)量、防止癌癥復(fù)發(fā)。癌癥幸存者應(yīng)堅(jiān)持定期鍛煉身體，以維持健康體重和提高健康水平。運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)從結(jié)束治療開始，包括力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，一般以采取每周5次、每次至少30 min（45～60 min更好）的運(yùn)動(dòng)方案為宜［21］。同時(shí)，為提高生存質(zhì)量、防止癌癥復(fù)發(fā)，癌癥幸存者還應(yīng)保持健康的生活方式和生活習(xí)慣，養(yǎng)成以蔬菜、水果和全谷物為主，少吃飽和脂肪、紅肉和少飲酒的飲食習(xí)慣。

5.1.5 晚期癌癥患者營養(yǎng)支持的關(guān)注點(diǎn) 晚期癌癥患者指已經(jīng)失去抗腫瘤治療（包括手術(shù)、放療、化療等）指征的患者，一般而言，該類患者預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月［20］。故是否給予其營養(yǎng)支持治療不僅限于醫(yī)學(xué)問題的層面，更多涉及倫理、患者及家屬意愿的層面。營養(yǎng)支持治療可提高晚期癌癥患者生活質(zhì)量，而能否延長其生存期尚無定論。對(duì)晚期癌癥患者的治療原則應(yīng)是緩解癥狀和保證生活質(zhì)量。對(duì)于所有晚期癌癥患者，均應(yīng)常規(guī)篩查其營養(yǎng)攝入、體重和體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)，并評(píng)定患者因代謝紊亂和營養(yǎng)狀況受損所致的臨床表現(xiàn)等。在實(shí)施營養(yǎng)支持治療前，需綜合考慮患者疾病的預(yù)后、營養(yǎng)支持治療對(duì)其生存期和生活質(zhì)量的獲益度，及所增加的相應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。對(duì)于終末期癌癥患者而言，過度營養(yǎng)支持反而會(huì)加重其代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。故對(duì)該類患者的治療應(yīng)以保持患者舒適為前提。

5.2 ESPEN推薦的指南內(nèi)容 見表4。

表4 ESPEN指南推薦的癌癥患者不同治療階段營養(yǎng)支持方案

6 小結(jié)

臨床上，癌癥患者營養(yǎng)不良和代謝紊亂的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了癌癥治療效果和患者的生活質(zhì)量。有效的篩查、評(píng)估有利于對(duì)營養(yǎng)問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。2016年ESPEN頒布的針對(duì)癌癥患者的營養(yǎng)管理指南，主要依據(jù)最新證據(jù)和專家觀點(diǎn)，對(duì)癌癥患者營養(yǎng)不良的識(shí)別、預(yù)防和治療等提出推薦意見，為腫瘤患者營養(yǎng)管理實(shí)踐提供了有力參考。臨床護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中對(duì)這些證據(jù)應(yīng)該有清醒的認(rèn)識(shí)，并要意識(shí)到指南不是法律，也不是規(guī)定，不能代替臨床判斷，在應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)充分考慮其適宜性和可行性，才能更好地應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

［1］中國抗癌協(xié)會(huì).化療患者營養(yǎng)治療指南［J／CD］.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2016，3（3）：158-163.

［2］Arends J，Bodoky G，Bozzetti F，et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition：Non-surgical oncology［J］.ClinNutr，2006，25（2）：245-259.

［3］Bozzetti F，Arends J，Lundholm K，et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：non-surgical oncology［J］.ClinNutr，2009，28（4）：445-454.

［4］Arends J，Bachmann P，Baracos V，et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients［J］.Clin Nutr，2017，36（1）：11-48.

［5］石漢平，趙青川，王昆華，等.營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷［J／CD］.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2015，2（2）：31-36.

［6］Drum l C，Ballmer PE，Druml W，et al.ESPEN guideline on ethical aspects of artificialnutrition and hydration［J］.Clin Nutr，2016，35（3）：545-556.

［7］吳國豪.惡性腫瘤病人代謝改變及對(duì)策［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（8）：608-610.

［8］Rock CL，Doyle C，Demark-Wahnefried W，et al.Nutrition andphysical activity guidelines for cancer survivors［J］.CA Cancer JClin，2012，62（4）：243-274.

［9］Bjelakovic G，Nikolova D，Gluud LL，et al.Mortality inrandomized trials of antioxidant supplements for primary and secondaryprevention：systematic review and meta-analysis［J］.JAMA，2007，297（8）：842-857.

［10］Lawson KA，WrightME，Subar A，etal.Multivitamin use and risk of prostate cancer in the National Institutes ofHealth-AARP Diet and Health Study［J］.J Natl Cancer Inst，2007，99（10）：754-764.

［11］Ravasco P，Monteiro-Grillo I，Vidal PM，et al.Dietary counseling improvespatient outcomes：a prospective，randomized，controlled trial in colorectalcancer patients undergoing radiotherapy［J］.J Clin Oncol，2005，23（7）：1431-1438.

［12］Rock CL.Dietary counseling is beneficial for the patient with cancer［J］.JClin Oncol，2005，23（7）：1348-1349.

［13］Jones LW，Alfano CM.Exercise-oncology research：past，present，and future［J］.Acta Oncol，2013，52（2）：195-215.

［14］Ljungqvist O.Jonathan E.Rhoads lecture2011：Insulin resistance and enhancedrecovery after surgery［J］.JPEN JParenter Enteral Nutr，2012，36（4）：389-398.

［15］Khalid U，McGough C，Hackett C，et al.A modified inflammatory bowel disease questionnaire andthe Vaizey Incontinence questionnaire are more sensitive measures of acutegastrointestinal toxicity during pelvic radiotherapy than RTOG grading［J］.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2006，64（5）：1432-1441.

［16］Isenring EA，Capra S，Bauer JD.Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area.Br JCancer 2004；91（3）：447-52.

［17］Clinical Oncology Society of Australia.Evidence-based practice guidelines for the nutritional management of adult patients with head and neck cancer.Sydney：Cancer Council Australia.［EB／OL］.2016，4.

［18］Schindler A，Denaro N，Russi EG，et al.Dysphagia in head and neck cancer patientstreated with radiotherapy and systemic therapies：Literature review andconsensus［J］.Crit Rev OncolHematol，2015，96（2）：372-384.

［19］Huang EY，Leung SW，Wang CJ，et al.Oralglutamine to alleviate radiation-induced oralmucositis：a pilotrandomized trial［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，46（3）：535-539.

［20］CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識(shí)［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（1）：59-73.

［21］European Food Safety Authority.Dietary reference values and dietary guidelines［EB／OL］.http：／／www.efsa.europa.eu／en／topics／topic／dietary-reference-values-a nd-dietary-guidelines.

R47

A

1009-8399（2017）02-0010-06

2017-03-07

馬 月（1993—），女，碩士在讀，主要研究向?yàn)槟[瘤與慢性疾病護(hù)理。

吳蓓雯（1970—），女，主任護(hù)師，博士，主要從事腫瘤與慢性疾病護(hù)理及管理。

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目——腫瘤護(hù)理（2015ZB0305）。