吳蓓雯

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

·專家論壇·

惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良診斷與治療策略的研究進展

吳蓓雯

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

文章闡述了惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生情況，并從營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和綜合測定幾方面分析了惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良診斷的三個步驟；解析了營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式的治療策略。

惡性腫瘤；營養(yǎng)不良；診斷；治療；進展

WHO發(fā)布的全球腫瘤報告2014（World Cancer Report2014）［1］中指出，2012年全球癌癥病例數及因癌癥致死病例數分別為1 400萬和820萬；預計未來20年，新發(fā)癌癥病例會增加70%，近50%將出現在亞洲，其中大部分會出現在中國。故預測未來20年內，中國新增癌癥病例將高居全球首位，尤其肝癌、食管癌、胃癌和肺癌4種癌癥在中國的新增病例和死亡病例數均將居于世界首位。營養(yǎng)不良是指因能量、蛋白質或其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機體功能乃至臨床結局造成不良影響，包括營養(yǎng)不足和肥胖（超重），但以營養(yǎng)不足為主［2］。營養(yǎng)不足主要表現為消瘦、貧血、乏力、肌萎縮、低蛋白血癥等［3］。由于癌癥本身及抗腫瘤治療的影響，癌癥患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%～80%［4］，給患者帶來巨大負面影響，包括降低對治療的耐受性、影響機體行為狀態(tài)和生活質量，增加感染率、短期內再入院率和醫(yī)療費用，延長住院日和縮短生存期等。故越來越多的研究提示，關注癌癥患者營養(yǎng)不良已成為抗腫瘤治療綜合策略研究的熱點之一。

1 惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況

1.1 不同惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況 因腫瘤所致的生理和代謝改變，及抗腫瘤治療所致的毒副反應等，使癌癥患者營養(yǎng)不良高發(fā)，而營養(yǎng)不良又常會伴隨治療效果差、患者生存期縮短和生活質量下降的結局［5］。癌癥患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率依據腫瘤發(fā)生部位不同而各異。其中，營養(yǎng)不良在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者中的發(fā)生率高于非消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者；在上消化道惡性腫瘤患者中的發(fā)生率高于下消化道惡性腫瘤患者。1980年美國東部腫瘤協(xié)作組（the Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）Dewys等［6］報道，營養(yǎng)不良和惡液質在胃癌患者中的發(fā)生率位居所有癌癥的首位，分別為87%和65%～85%。于康等［7］的一項以687例國內癌癥患者為樣本的多中心研究提示，癌癥患者總體營養(yǎng)不良發(fā)生率為26.35%；但不同部位癌癥患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率波動于9.52%～54.55%；營養(yǎng)不良最常發(fā)生于胰腺癌、胃癌和食管癌患者，最少發(fā)生于乳腺癌患者。西班牙的一項研究（n＝781）提示，有60%的轉移性或進展期癌癥患者會接受化療或放療，其中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達50%以上［8］。意大利一項調查（n＝1452）顯示，有32%的癌癥患者存在營養(yǎng)風險［9］。西班牙另一項對癌癥患者的調查（n＝401）［10］發(fā)現，不同部位癌癥患者營養(yǎng)風險發(fā)生率從高到低依次為：上消化道癌（47.4%）、胰腺癌、肝癌和膽道癌（45%）、呼吸系統(tǒng)癌（42.9%）、下消化道癌（39.1%）、血液系統(tǒng)腫瘤（36.8%）。

1.2 營養(yǎng)不良患者體重下降情況及原因 體重下降在癌癥患者中較為常見，且常為惡性疾病所呈現的癥狀之一。一項對消化道癌的研究提示，70%的消化道癌患者、78%的食管癌或胃癌患者，以及87%的胰腺癌患者在確診時已經存在體重下降。另一項調查（n＝401）發(fā)現，住院期間有34.1%的癌癥患者體重下降1～5 kg，8.8%的患者體重下降大于5 kg；且體重下降與患者住院天數延長相關（如入院時存在重度體重減少的患者中有48.4%住院天數超過20 d；有45.3%的患者住院天數為11～20 d）［10］。癌癥患者體重下降除與腫瘤部位及類型有關外，還與諸多因素相關，包括與腫瘤相關的生理性異常（如吸收不良、梗阻、腹瀉、嘔吐等）、宿主對腫瘤的反應（如導致的厭食、代謝改變）及抗腫瘤治療的毒副作用等［11］。有研究報道［12］，在確診罹患癌癥時，有15%的患者已伴發(fā)重度營養(yǎng)不良（即不明原因體重下降大于10%，且持續(xù)6個月以上）；有85%的胰腺癌或胃癌患者確診時已存在體重下降，且其中30%的患者已出現重度營養(yǎng)不良［12］。此外，當抗腫瘤治療的不良反應超越療效時，患者在治療過程中會相繼出現食欲缺乏和體重下降［13-14］。

2 惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的診斷方法

研究證實，住院患者的營養(yǎng)狀況與各種臨床預后（如生活質量、生存期、對治療的耐受性等）相關［15］。盡管癌癥患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，且營養(yǎng)不良嚴重危害患者生命及影響其生活質量，但至今為止，全世界范圍內尚未形成一個通用和公認的評價營養(yǎng)不良的診斷方法和“金標準”。臨床上診斷營養(yǎng)不良遵循三級診斷體系，即營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和綜合測定［16］。2.1 營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)篩查是診斷營養(yǎng)不良的第一步。WHO將“篩查”定義為：采用簡單手段在健康人群中發(fā)現有疾病而無癥狀的患者。美國醫(yī)療機構評審聯合委員會（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）規(guī)定，營養(yǎng)篩查是入院流程中不可缺少的環(huán)節(jié)，所有患者在入院24 h內應常規(guī)進行營養(yǎng)篩查。故營養(yǎng)篩查是診斷營養(yǎng)不良的第一步，包括營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)不良風險篩查及營養(yǎng)不良篩查3方面內容。

2.1.1 營養(yǎng)風險篩查 歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（the European Society for Clinical Nutritional and Metabolism，ESPEN）將營養(yǎng)風險定義為：“現存的或潛在的會導致患者出現不利臨床結局（如感染相關并發(fā)癥、費用增加及住院天數延長等）的與營養(yǎng)因素相關的風險”。其內涵包括兩方面：一方面，指有營養(yǎng)風險的患者發(fā)生不良臨床結局的可能性更大；另一方面，指有營養(yǎng)風險的患者具有更多從營養(yǎng)治療中獲益的機會［17］。ESPEN和中國腸內腸外營養(yǎng)學會（China Society of Parenteral and EnteralNutrition，CSPEN）推薦采用NRS2002（nutritional risk screening 2002）作為營養(yǎng)風險篩查量表。NRS2002是由丹麥腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會在基于128項隨機臨床研究結果的基礎上頒布的適用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查表，主要由營養(yǎng)狀況受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分3部分組成。NRS2002總分≥3分視為存在營養(yǎng)風險。因NRS2002能簡單反映住院患者營養(yǎng)狀態(tài)及預測營養(yǎng)不良風險，為合理營養(yǎng)支持提供依據，而被國內外學者廣泛認可［18-19］。Ilia等［20］認為，NRS2002可恰當且有效地篩查出存在營養(yǎng)風險的腫瘤患者。沈玨等［21］通過對腫瘤重癥患者的分析發(fā)現，NRS2002較適用于住院腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查。但NRS2002也存在不足之處，如當患者因臥床無法測量體重，或存在水腫、腹水等影響體重測量的癥狀，以及意識不清無法回答評估者問題時，該工具的使用受到明顯限制。

2.1.2 營養(yǎng)不良風險篩查 目的在于發(fā)現個體存在的營養(yǎng)不足及其危險，首選營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）或營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）。MUST由英國腸外腸內營養(yǎng)學會多學科營養(yǎng)不良咨詢小組發(fā)布，主要從體質指數（bodymass index，BMI）、體重下降程度及疾病原因導致的近期禁食時間3方面進行評價，結果分為低風險、中等風險和高風險。MST主要從體重下降程度和食欲下降程度兩方面進行評價，篩查結果以有風險或無風險評判。MUST和MST均適用于不同醫(yī)療機構及不同專業(yè)人員（如護士、醫(yī)師、營養(yǎng)師、社會工作者和學生等）。

2.1.3 營養(yǎng)不良篩查 目的在于通過篩查直接獲得營養(yǎng)不良及其嚴重程度的判斷，臨床用于篩查營養(yǎng)不良的指標繁多，以體重及BMI較常見。體重是評價營養(yǎng)狀況的重要指標。因短期內體重變化可能受水鈉潴留或脫水因素影響，故最好根據患者患病前3～6個月體重變化或實際體重占理想體重的百分比來判斷營養(yǎng)不良情況。當患者出現以下情況之一時，均被視為體重顯著下降：1個月內體重下降率＞5%，3個月內體重下降率＞7.5%，6個月內體重下降率＞10%，實際體重／理想體重＜90%。當體重下降＞20%時，即可視為蛋白質-熱卡營養(yǎng)不良［22］。BMI為體重與身高平方的比值，正常值為18.5～23，BMI＜18.5 kg／m2視為低體重（營養(yǎng)不良）。不同種族、不同地區(qū)的BMI評價標準不盡一致。

一般營養(yǎng)篩查可由護士或營養(yǎng)師實施，對篩查結果為陽性的癌癥患者，應進行營養(yǎng)評估，同時制定營養(yǎng)支持計劃；但對即使篩查結果為陰性的癌癥患者也應常規(guī)進行營養(yǎng)評估。

2.2 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)評估是診斷營養(yǎng)不良的第二步。對癌癥患者而言，即使營養(yǎng)篩查結果為陰性也應常規(guī)進行營養(yǎng)評估。Kondrup等［17］指出，評估是為少數存在代謝或營養(yǎng)問題、可能需要特殊喂養(yǎng)技術支持的患者制訂個體化營養(yǎng)治療方案的過程，該工作由營養(yǎng)專家完成，其目的是通過評估發(fā)現患者有無營養(yǎng)不良并判斷其嚴重程度。常見的營養(yǎng)評估量表有3種。

2.2.1 主觀全面評定量表（subjective globe assessment，SGA） 是ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具，內容包括詳細的病史與身體評估指標，通過評估以發(fā)現營養(yǎng)不良，并對營養(yǎng)不良程度進行分級。該量表能較好預測營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生情況，其信度和效度已得到大量研究檢驗；其缺點為不能區(qū)分輕度與中度營養(yǎng)不良，不能很好體現急性營養(yǎng)狀況變化。

2.2.2 患者自評主觀全面評定量表（patient generatedsubjective global assessment，PG-SGA） 由美國學者Ottery FD［23］于1994年提出，在SGA基礎上發(fā)展而成來，是美國營養(yǎng)師協(xié)會推薦的腫瘤患者營養(yǎng)篩選的首選方法。PG-SGA由患者自我評估（包括體重變化、進食情況、癥狀、活動和身體功能）與醫(yī)務人員評估（如疾病與營養(yǎng)需求的關系、代謝需求、體格檢查）兩部分組成，包括定性和定量兩種評估結果。定性評估將患者分為營養(yǎng)良好、可疑或中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3類；定量評估將評價得分予以分類，即0～1分（視為“營養(yǎng)良好”），2～3分（視為“可疑營養(yǎng)不良”）、4～8分（視為“中度營養(yǎng)不良”和≥9分（視為“重度營養(yǎng)不良”）4類。2.2.3 微型營養(yǎng)評定量表（mini nutritional assessment，MNA） 適用于65歲以上老年患者及社區(qū)人群。MNA內容包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分，既適用于有營養(yǎng)風險的患者，又適用于已發(fā)生營養(yǎng)不良的住院患者。具有快速、簡單和易操作等特點。

目前，國內外學者對營養(yǎng)評估的定義和方法持有不同意見，有專家將SGA、PG-SGA、MNA等歸類為營養(yǎng)篩查方法，也有專家將其歸為營養(yǎng)評估工具。但目前無論是ASPEN還是ESPEN均將SGA、PG-SGA視為營養(yǎng)評估方法。營養(yǎng)評估一般由護士、營養(yǎng)師或醫(yī)師實施，通過營養(yǎng)評估將患者分為營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良兩類。對于營養(yǎng)良好的患者，無需營養(yǎng)干預；對于營養(yǎng)不良的患者，應進一步實施綜合測定，或同時實施營養(yǎng)干預。

2.3 綜合測定 綜合測定是診斷營養(yǎng)不良的第三步。對已確診為營養(yǎng)不良且明確其嚴重程度的癌癥患者，為進一步了解營養(yǎng)不良的類型及導致的原因，從應激程度、能耗水平、炎癥反應、代謝狀況等多維度進行分析，這些措施統(tǒng)稱為綜合測定。綜合測定方法包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、機體測量、機體功能及組成測定等，其評價重點應關注營養(yǎng)相關的問題。①病史：了解患者腫瘤疾病史、既往疾病史、膳食情況、用藥史、社會生活習慣、生活方式、醫(yī)療保障方式、宗教及文化背景、經濟狀況等信息，有助于評價患者對營養(yǎng)治療的接受程度及影響因素。②體格檢查：主要觀察脂肪組織和肌肉組織消耗程度、水腫及腹水情況、頭發(fā)和指甲的質量、皮膚和口腔黏膜情況等，有助于評價能量和蛋白質缺乏的嚴重程度。③機體測量：包括體重、體質指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthickness，TSF）、上臂圍（mid-upper arm circumference，MUAC）、上臂肌圍（mid-upper arm muscle circumference，MAMC）、電生理阻抗等指標。監(jiān)測體重的動態(tài)變化是最方便、最直接的臨床指標，但易受液體潴留、昏迷、癱瘓、水腫、巨大腫瘤等因素的干擾，且較多患者常難以清晰回憶末次測量體重的時間和具體數值。2010年《癌癥惡液質的定義與分類國際共識》首次將CT或MRI評估肌肉量納入惡液質的評估體系中，并在診斷標準和治療目標中均有體現。在體重下降的判斷中，肌肉量減少較脂肪減少更為關鍵，低肌肉量也是晚期腫瘤患者死亡率的獨立預判指標之一。④實驗室檢查：主要檢測血漿蛋白、血尿素、肌酐、血漿C反應蛋白及免疫功能等，有助于評價臟器功能。⑤機體功能及機體組成的測定：機體功能及組成變化可為營養(yǎng)狀況評價提供參考。包括測定靜息能量消耗（resting energyexpenditure，REE）、基礎能量消耗（basal energyexpenditure，BEE），計算REE／BEE比值，當比值為90%～110%時視為正常能量消耗（正常代謝）；若比值＜90%或＞110%分別視為低能量消耗（低代謝）或高能量消耗（高代謝）。

3 惡性腫瘤營養(yǎng)不良患者的治療策略

腫瘤營養(yǎng)學是指應用營養(yǎng)學的方法和理論進行腫瘤預防和治療的一門新學科［24］。研究證實，營養(yǎng)支持的目的是通過糾正或改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，減少各種不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生，以改善患者生活質量并延長其生存期；但營養(yǎng)不良的規(guī)范治療仍是一個亟待解決的問題。營養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足能量、蛋白質、液體及微量營養(yǎng)素的目標需要量；最高目標是調節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高患者生活質量并延長患者生存時間［25］。石漢平等［25］提出營養(yǎng)不良五階梯療法，參照ESPEN指南建議認為，當相關治療持續(xù)3～5 d仍不能滿足患者目標能量需求的60%時，應該選擇上一階梯的治療原則［26-27］，具體如下。

3.1 第一階梯治療 即“飲食+營養(yǎng)教育”。對于能經口正常攝食的營養(yǎng)不良患者，飲食+營養(yǎng)教育（包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導及飲食調整）應為首選治療方法。營養(yǎng)教育是指由營養(yǎng)師和其他醫(yī)護人員共同為患者及其家屬提供個性化指導，旨在指導患者從正常飲食中增加熱量和蛋白質的攝入，并鼓勵患者適度調整飲食現狀。Moreland［28］對門診肺癌患者實施營養(yǎng)教育后提示，所有患者及家屬均一致認為營養(yǎng)教育是有益的；在為期12周的營養(yǎng)教育過程中，所有患者的白蛋白水平處于穩(wěn)定或增高。Lee等［29］在一篇系統(tǒng)綜述中報道，有5篇研究通過采用“飲食+營養(yǎng)教育”的干預方式改善了患者營養(yǎng)狀況（包括維持［30-32］和增加［33］體重），使其BMI［33］和PG-SGA評分［32，34］得以提高，并維持了去脂組織含量［31］。

3.2 第二階梯治療 即“飲食+口服營養(yǎng)補充（oralnutritional supplements，ONS）”?？诜I養(yǎng)補充是指經口途徑攝入特殊醫(yī)學用途（配方）食品（food for specialmedical purposes，FSMP），以補充日常飲食的不足。2006年ESPEN指南中將ONS定義為除正常食物外，補充性經口攝入FSMP［35］。ONS既可作為不能正常飲食患者的替代食品，也可作為能正常飲食患者的補充食品。研究發(fā)現，每天通過ONS提供的能量大于400～600 kCal（1 kCal＝4.185 kJ）才能更好地發(fā)揮作用［25］。

3.3 第三階梯治療 即全腸內營養(yǎng)（totalenteral nutrition，TEN）。當患者經“飲食+ONS”不能滿足能量目標需要量或者患者處于完全不能飲食狀況時（如食管完全梗阻、吞咽障礙、嚴重胃癱等），需要給予TEN治療。TEN指將患者所需的全部營養(yǎng)素通過腸內營養(yǎng)制劑經由管飼途徑提供，常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。在食管完全梗阻時，優(yōu)先選擇胃或空腸造瘺，但需關注管飼喂養(yǎng)相關的并發(fā)癥，如感染、導管移位等。TEN的輸注方法有連續(xù)輸注及周期輸注兩種，因住院患者日間需要接受各種治療和檢查，故夜間周期性輸注法更適合臨床應用。

3.4 第四階梯治療 即“部分腸內營養(yǎng)（partialenteral nutrition，PEN）+部門腸外營養(yǎng)（partialparenteral nutrition，PPN），或在腸內營養(yǎng)基礎上增加補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteralnutrition，SPN）”。盡管完全飲食或TEN是理想的營養(yǎng)支持方法，但腫瘤患者因存在厭食、早飽、腫瘤相關性胃腸病、治療不良反應等，均會導致食欲下降或消化不良，故PEN+PPN是該類患者更常見的營養(yǎng)支持方式，但PEN與PPN兩者提供能量的比例沒有一個固定值，主要取決于患者對腸內營養(yǎng)的耐受情況，即患者對腸內營養(yǎng)耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之則越多。劉昭輝等［36］對120例老年胃癌術后患者分別采用不同營養(yǎng)支持方式，結果發(fā)現PEN+PPN組對營養(yǎng)支持的耐受性（97.5%）明顯高于TPN組（82.5%）和TEN組（80.0%）（P＜0.05）；術后7 d天，3組患者BMI、血漿白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白水平等指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但PEN+PPN組和TEN組CD3、CD4、CD4／CD8等免疫指標明顯高于TPN組（均P＜0.05）；PEN+PPN組和TEN組感染發(fā)生率分別明顯低于TPN組（5.13%和6.25%vs 12.12%，P＜0.05），肛門排氣時間明顯早于TPN組［（49.5±22.1）h，（48.2±17.6）h vs（68.2±16.7）h，P＜0.05］，故提示PEN+PPN是胃癌術后老年患者的最佳早期營養(yǎng)支持方式。

3.5 第五階梯治療 即完全腸外營養(yǎng)支持（total parenteral nutrition，TPN）。在腸道完全無功能的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源。自從1968年Dudrick及Wilmore等［37-38］提出TPN可以維持動物及嬰兒正常生長發(fā)育以來，TPN的供給路徑、管道、制劑、配方、實施及護理等均得到不斷發(fā)展，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一方法。TPN的輸注途徑有外周靜脈、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted centralcatheter，PICC）及中心靜脈導管（central venouscatheter，CVC）。CVC有暫時性及永久性兩種，預計腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周，或需長期、間斷腸外營養(yǎng)的患者，推薦使用永久性CVC，即輸液港（port）。TPN輸注期間需關注與腸外營養(yǎng)相關的并發(fā)癥，包括靜脈穿刺置管相關并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥3類。因腸外營養(yǎng)是一種強制性營養(yǎng)支持方式，機體無法通過飽脹感和饑餓感對其能量攝入量進行調節(jié)，故尤其需加強對再喂養(yǎng)綜合征和脂肪超載綜合征等代謝性并發(fā)癥的監(jiān)測及預防。為預防代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，TPN供能應從15～20 kCal／（kg·d）開始，并逐漸增加。

總之，營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應遵循五階梯治療原則［39］（見圖1）：即首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次選擇ONS、TEN、PPN和TPN。

圖1 營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式

4 小結

惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在住院患者中居高不下，其發(fā)生情況取決于腫瘤類型、分期和治療手段［40］。而標準的腫瘤營養(yǎng)治療理念尚未被廣大臨床醫(yī)護人員接受，臨床營養(yǎng)治療的過度和不足仍普遍存在［41-42］，故應重視推薦和普及針對癌癥患者的、規(guī)范化的營養(yǎng)狀況評定系統(tǒng)和治療方法。

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R473.73

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1009-8399（2017）02-0005-05

2017-03-06

吳蓓雯（1970—），女，主任護師，博士，主要從事腫瘤與慢性疾病護理及管理。

上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設項目——腫瘤護理（2015ZB0305）。