謝雋

摘要：隨著“健康中國(guó)”的國(guó)家戰(zhàn)略的確定以及新醫(yī)改的進(jìn)程，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的國(guó)家定位明確，利好政策頻出，發(fā)展較快。針對(duì)目前醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展與轉(zhuǎn)型期所存在的問(wèn)題，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為國(guó)家健康保障體系的有機(jī)組成部分，與醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行了深度的融合。本文從醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題、商業(yè)健康保險(xiǎn)定義的轉(zhuǎn)變、健康管理服務(wù)的開(kāi)展、醫(yī)療糾紛的化解以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革參與等角度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)的融合問(wèn)題進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；醫(yī)療行業(yè)；融合

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684；C913.7 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-0000-02

一、醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.看病難、看病貴

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系國(guó)計(jì)民生，公立醫(yī)院的公益性呈現(xiàn)出公平、普惠、非營(yíng)利的基本特點(diǎn)[1]。但自從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革至今，醫(yī)院越來(lái)越注重對(duì)于自身利潤(rùn)的追求，由此而引發(fā)醫(yī)療消費(fèi)上漲過(guò)快，人民群眾普遍感覺(jué)“看病難、看病貴”，而這一問(wèn)題，也已經(jīng)成為社會(huì)不和諧、不穩(wěn)定的因素之一。

究其原因，第一是由于就醫(yī)人數(shù)的增多造成。人口數(shù)量在增長(zhǎng)的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)也在增長(zhǎng)，人們除了滿(mǎn)足溫飽，更多的開(kāi)始關(guān)注健康的維護(hù)與疾病的治療。一旦有了疾病，更多的選擇積極的尋醫(yī)問(wèn)藥，到醫(yī)院診治。另一方面，現(xiàn)代人們飲食起居無(wú)規(guī)律，缺乏體育鍛煉的生活方式以及三高的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致人們體質(zhì)下降，發(fā)病率上升，就醫(yī)率增高。最后再加上優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在少數(shù)地區(qū)或者少數(shù)醫(yī)院，導(dǎo)致就醫(yī)過(guò)度集中，人民群眾無(wú)不抱怨“看病真難”。

原因第二則是藥價(jià)虛高、檢查項(xiàng)目過(guò)多，檢查費(fèi)用高等因素造成的醫(yī)療價(jià)格的過(guò)快上漲。醫(yī)療價(jià)格的過(guò)快上漲成為了廣大群眾沉重的負(fù)擔(dān)，特別是在面對(duì)重大疾病的時(shí)候，往往會(huì)不堪重負(fù)。“因病致貧、因病返貧”成為很多家庭真實(shí)的寫(xiě)照。

2.公立、非盈利性醫(yī)院政府投入不足

公立、非營(yíng)利性醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的絕大部分比重。然而這些醫(yī)院的建設(shè)和投入應(yīng)該是以政府為主導(dǎo)，然而，這部分的投入相比醫(yī)院快速的發(fā)展而言，杯水車(chē)薪。因此，醫(yī)院要生存、要發(fā)展只能通過(guò)診療業(yè)務(wù)收費(fèi)來(lái)維持[2]。

與此同時(shí)，醫(yī)院要維持運(yùn)轉(zhuǎn)就需要較高的成本。醫(yī)院之間會(huì)通過(guò)新設(shè)備、新病房、新大樓、新就醫(yī)環(huán)境等來(lái)競(jìng)爭(zhēng)，而這些競(jìng)爭(zhēng)需要高投入，政府的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。面對(duì)這些，醫(yī)院除了治病救人，還需要考慮如何開(kāi)源節(jié)流。經(jīng)濟(jì)效益已經(jīng)成為醫(yī)院各職能科室考核的重要指標(biāo)，也是醫(yī)療從業(yè)人員工資、獎(jiǎng)金、福利等收入的重要來(lái)源。

3.醫(yī)療糾紛突出

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，公眾的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值不斷提高，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，由以前的和諧共處變得越來(lái)越緊張，醫(yī)生與患者之間的矛盾一觸即發(fā)。

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，新的治療技術(shù)、新藥品的使用對(duì)疾病的治療起到了積極的作用，但同時(shí)也增長(zhǎng)了醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)，增加了醫(yī)療行為的難度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性與病情轉(zhuǎn)變的突發(fā)性，有的甚至是無(wú)法預(yù)測(cè)，無(wú)法避免、無(wú)法治愈的。由于患者以及患者家屬專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏，再加上與醫(yī)護(hù)人員溝通不夠，甚至是“醫(yī)鬧”的非法參與、輿論的不正確引導(dǎo)與宣傳，往往會(huì)引發(fā)矛盾，造成糾紛。

不可忽略的是，許多患者為了治病幾乎是花費(fèi)全部積蓄，甚至要舉債就醫(yī)，花了很多錢(qián)，卻達(dá)不到理想中的效果，難以接受這樣的現(xiàn)實(shí)，從而采取不理智的維權(quán)方式，導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的多發(fā)和升級(jí)。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)的深度融合

1.商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及其轉(zhuǎn)變

商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義在我國(guó)保監(jiān)會(huì)頒發(fā)的文件當(dāng)中被兩次提及，第一次是在2006年保監(jiān)會(huì)《商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法》第二條，從這里我們不難看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。第二次是2014年國(guó)辦發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》的第一條，再次對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行的重新的定義。第二次定義與第一次相比有兩點(diǎn)明顯的區(qū)別。一是擴(kuò)大了商業(yè)健康保險(xiǎn)承保的范圍，從原來(lái)的僅僅因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，變成了因健康原因和因醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。二是增加了相關(guān)的險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，增加了醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。這為商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)的深度融合在概念上和政策上提供了依據(jù)。

2.商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)展健康管理服務(wù)

健康管理作為一種新興的健康服務(wù)理念和服務(wù)方式，受到了世界各國(guó)的關(guān)注。商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的不僅僅是在疾病發(fā)生以后的對(duì)其費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，更重要的應(yīng)以提供健康管理服務(wù)、促進(jìn)被保險(xiǎn)人的身體健康為最終目的。保險(xiǎn)公司可以提供預(yù)防保健、健康體檢和疾病后的康復(fù)等多種項(xiàng)目的健康管理服務(wù)，在正確健康管理觀(guān)念的指導(dǎo)下，促進(jìn)和鼓勵(lì)客戶(hù)保持身體的健康，降低疾病發(fā)生率，降低就醫(yī)率，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。

為積極應(yīng)對(duì)健康問(wèn)題和挑戰(zhàn)，《“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研巧報(bào)告》分別2008年啟動(dòng)、2012年正式發(fā)布，首次提出突破醫(yī)療衛(wèi)生局限進(jìn)行大健康管理的建議。2012年12月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)服務(wù)業(yè)發(fā)展"十二五"規(guī)劃的通知》提出大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，其中就包括健康管理。2013年9月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》、，2013年9月，保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》、2014年8月13日，國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，其中第六條明確要求提供與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等健康管理服務(wù)。

從以上國(guó)家的宏觀(guān)政策不難看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅僅只是承擔(dān)保險(xiǎn)事故發(fā)生后的保險(xiǎn)金的給付，更重要的還包括提供健康管理服務(wù)。通過(guò)健康管理理念的引入，保險(xiǎn)公司將單純的事后賠付（給付）模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防、事中管理、事后賠付（給付）全過(guò)程的保險(xiǎn)保障及服務(wù)模式。這樣的模式最大的意義在于能夠通過(guò)預(yù)防保健和健康教育等手段有效降低疾病發(fā)生率，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，減少賠付金額。同時(shí)，在廣大人民群眾心中樹(shù)立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”為標(biāo)志的“大健康險(xiǎn)”產(chǎn)品既是未來(lái)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)的主要領(lǐng)域，也必將成為未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)和主流。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)化解醫(yī)療糾紛

在醫(yī)療糾紛中，使用最多的方式是醫(yī)患雙方協(xié)商解決[3]。其次是訴訟，衛(wèi)生行政調(diào)解次之。在近幾年，人民調(diào)解作為一種新興的方式解決醫(yī)療糾紛逐步受到關(guān)注和認(rèn)同[4]。

商業(yè)健康保險(xiǎn)除了針對(duì)個(gè)人提供健康保障之外，也是針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種保險(xiǎn)實(shí)務(wù)。在最新的商業(yè)健康保險(xiǎn)定義中，已經(jīng)明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)可以分散和轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，新增了醫(yī)療意外險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。2014年10月27日，國(guó)務(wù)院辦公廳以國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào)印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》第三點(diǎn)明確提出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)以及其他形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)類(lèi)別保險(xiǎn)的發(fā)展。這一意見(jiàn)充分表明，國(guó)家希望通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制來(lái)分散醫(yī)療執(zhí)業(yè)中的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療糾紛的化解和處置，保障正常醫(yī)療秩序，推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革

商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不僅僅是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦者好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)者，而且是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的參與者。商業(yè)健康保險(xiǎn)將會(huì)助推公立醫(yī)院的改革以及私立醫(yī)院的兼并重組、股權(quán)合作，將產(chǎn)業(yè)觸角深入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供領(lǐng)域。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的開(kāi)設(shè)，私立醫(yī)院的建設(shè)，“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合模式的探索為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供更大空間[5]。

2014年10月27日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》提出：引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)服務(wù)。建立以商業(yè)健康保險(xiǎn)為核心，銜接醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、健康管理服務(wù)的健康產(chǎn)業(yè)鏈，提供系統(tǒng)化的養(yǎng)老、護(hù)理、保健、疾病管理等服務(wù)，更好地服務(wù)于廣大民眾。

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