孫文軍 張雅杰 指導(dǎo)：唐啟盛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029)

唐啟盛教授治療老年抑郁障礙的用藥規(guī)律研究

孫文軍 張雅杰 指導(dǎo)：唐啟盛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029)

目的：分析唐啟盛教授治療老年抑郁障礙用藥規(guī)律。方法：病例來源于2013年12月至2014年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院唐啟盛教授門診，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者51例、160診次，建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則建立常用藥物之間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系模型，分析其內(nèi)在規(guī)律。結(jié)果：1)總結(jié)出治療老年抑郁障礙的基礎(chǔ)方劑；2)總結(jié)出常用藥物的配伍規(guī)律。結(jié)論：關(guān)聯(lián)規(guī)則可應(yīng)用于名老中醫(yī)經(jīng)驗的總結(jié)研究。

老年抑郁障礙；關(guān)聯(lián)規(guī)則；益腎調(diào)氣。

老年抑郁障礙是老年人群最常見的精神、心理疾患，與普通人群抑郁障礙不同，臨床上情緒低落可不突出，而往往多以焦慮、軀體癥狀、睡眠障礙等為主訴就診。本病屬于中醫(yī)“郁病”“虛勞”“癲證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“不寐”等病證范疇。

唐啟盛教授在該病的治療方面積累了30余年的豐富經(jīng)驗，病機(jī)把握準(zhǔn)確，用藥靈活多變，臨床療效顯著。關(guān)聯(lián)規(guī)則[1]是數(shù)據(jù)挖掘的一種，善于建立藥物之間的關(guān)系模型，從而挖掘藥物間的內(nèi)在規(guī)律，近年來在名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗傳承領(lǐng)域起到了重要的作用。本研究通過整理唐啟盛教授治療老年抑郁障礙的醫(yī)案，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則的方法，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析其用藥特點(diǎn)及配伍規(guī)律，探索數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在總結(jié)臨床用藥經(jīng)驗方面的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2013年12月至2014年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院唐啟盛教授門診，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者51例、160診次。其中男15例，女36例，男女比例1∶2.4；年齡最小60歲，最大91歲，平均年齡65.78歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國精神病學(xué)學(xué)會編纂的《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊-第五版(DSM-V)》，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

A.在同一個2周時期內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，表現(xiàn)為下列5項以上，其中至少1項是(1)心境抑郁，或(2)喪失興趣或樂趣。注：癥狀的誘因不可歸為一般軀體疾病。1)每天大多數(shù)時間存在心境抑郁；2)明顯的喪失興趣和樂趣；3)顯著的體重下降或增加；4)失眠或嗜睡；5)精神躁動或遲滯；6)虛弱或精力不足；7)感覺自己沒有價值感或過度自責(zé)；8)思考能力減弱；9)反復(fù)想到死亡。

B.這些癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。

C.這些癥狀并非由于某種物質(zhì)或由于一般軀體性疾病所導(dǎo)致(直接)生理效應(yīng)。

1.2.2 中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南》中“郁病”部分制定。主要表現(xiàn)為神情抑郁為主，兼見興趣索然，煩躁，思維遲緩，疲乏無力，失眠，善忘，性欲減退，食欲下降。

標(biāo)準(zhǔn)使用：同時具主證中其他證四項以上，且癥狀持續(xù)至少2周者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡60歲以上；2)符合上述西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)符合上述中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；4)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，有一定表達(dá)能力。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有繼發(fā)抑郁障礙的軀體疾??；2)生命體征不平穩(wěn)者；3)嚴(yán)重失語、失認(rèn)無法溝通者；4)屬重度抑郁發(fā)作者；5)已知的酗酒或物質(zhì)依賴者；6)拒服中藥及有自殺傾向者。

1.5 觀察內(nèi)容 詳細(xì)記錄每位患者的年齡、性別等一般信息，現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)望、聞、問、切等四診信息，所予中藥處方及用量、服法等數(shù)據(jù)。

1.6 數(shù)據(jù)處理 建立數(shù)據(jù)庫，將上述數(shù)據(jù)錄入、整理，建立SPSS格式數(shù)據(jù)文件。數(shù)據(jù)整理完畢后，確認(rèn)無誤，生成統(tǒng)計所需數(shù)據(jù)庫，鎖定備用。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用IBM SPSS statistic 20.0統(tǒng)計軟件的頻率描述統(tǒng)計方法對各藥物進(jìn)行頻率分析，采用Clementine 12.0軟件中關(guān)聯(lián)規(guī)則中的網(wǎng)絡(luò)圖法及廣義規(guī)則歸納(GRI)建立藥物關(guān)系的模型，根據(jù)支持度的高低，提取高頻率藥物的配伍規(guī)則并輸出其網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。

2 結(jié)果

2.1 用藥情況 本研究共涉及85味中草藥，計算各味中草藥的頻數(shù)及頻率。藥物的頻數(shù)為每種藥物出現(xiàn)的次數(shù)，頻率為每種藥物出現(xiàn)的次數(shù)/處方總數(shù)×100%。常用藥物的出現(xiàn)頻數(shù)及頻率見表1。

2.2 常用中藥網(wǎng)絡(luò)模型圖 運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則中的網(wǎng)絡(luò)圖法，將上述26味中藥建立網(wǎng)絡(luò)關(guān)系模型。該模型直觀而形象的展示了上述核心中藥之間的相互關(guān)聯(lián)(見圖1)。其中粗實線提示強(qiáng)聯(lián)系，細(xì)實線提示中等聯(lián)系，虛線提示弱聯(lián)系，無線條表示無聯(lián)系。根據(jù)不同藥物間聯(lián)系的強(qiáng)弱，可以總結(jié)藥物與藥物之間的配伍規(guī)律和復(fù)雜關(guān)系。

從圖2可以看出，在唐啟盛教授治療老年抑郁障礙的常用中藥中，柴胡、生甘草、白芍、刺五加、梔子、珍珠母、磁石、砂仁、黃連、郁金等10種藥物組成了一個具有較強(qiáng)聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，并與其余中藥存在著中等聯(lián)系，這一結(jié)果體現(xiàn)了核心的用藥處方，以及用藥的配伍規(guī)律。

表1 老年抑郁障礙常用藥物表

圖1 常用中藥的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系模型

圖2 核心中藥網(wǎng)絡(luò)關(guān)系模型

2.3 常用對藥配伍 在上述所建立的數(shù)據(jù)流的基礎(chǔ)上，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則中的GRI算法，根據(jù)數(shù)據(jù)源的特點(diǎn)及研究需要，設(shè)置條件支持度、規(guī)則置信度、最大前項數(shù)等相應(yīng)參數(shù)，建立老年抑郁障礙常用中藥配伍的模型，根據(jù)GRI算法生成藥物之間配伍的規(guī)則表，并結(jié)合相關(guān)的中醫(yī)、中藥理論知識，獲得常用藥物之間的配伍規(guī)律[2]。見表2。

表2 常用中藥配伍規(guī)律表

3 討論

3.1 老年抑郁障礙的病機(jī)特點(diǎn)及治法 研究發(fā)現(xiàn)，1/2的住院老年患者合并有抑郁障礙。與普通人群不同，老年抑郁障礙經(jīng)常與合并的軀體疾病相關(guān)，具有較高的致死率。治療上則較為棘手，老年人群的藥代動力學(xué)改變、肝腎功能的易損害性、潛在的藥物相互作用、對藥物不良反應(yīng)的過度敏感性以及對抗抑郁藥物療效反應(yīng)較弱，均是老年抑郁障礙治療中常見的臨床問題[3]。實踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對于本病具有肯定的療效和優(yōu)勢。

老年抑郁障礙患者多具有腎精虧虛的病機(jī)特點(diǎn)。老年患者年高，天癸衰少，腎虛精虧，水不生木，以致肝氣漸衰，疏泄功能減弱，腎虛則腦神失養(yǎng)，出現(xiàn)情緒低落、興趣索然、悲觀失望、疏懶退縮、思維遲緩等癥狀，而發(fā)為抑郁[4]。

腎精虧虛為本病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，為本、為虛；情志刺激是本病的外在誘因，肝氣郁結(jié)為本病的核心病機(jī)，為標(biāo)、為實。治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，以益腎調(diào)氣、解郁安神為大法[5]，使腎精得以補(bǔ)益，肝體得以柔潤，肝氣得以舒暢，臟腑氣血調(diào)和，則抑郁諸癥自解。

3.2 唐啟盛教授治療老年抑郁障礙的用藥規(guī)律

3.2.1 基礎(chǔ)方劑 根據(jù)圖2的核心中藥網(wǎng)絡(luò)關(guān)系模型，結(jié)合唐啟盛教授的臨床經(jīng)驗和常用藥物的用量用法，總結(jié)出其治療老年抑郁障礙的基礎(chǔ)方劑，具體方藥：柴胡15 g、梔子10 g、白芍20 g、郁金20 g、刺五加60 g、珍珠母(先煎)30 g、磁石(先煎)20 g、山藥20 g、黃連5 g、生甘草10 g。

全方中重用刺五加益腎填精、安神益智，為君藥。柴胡、郁金疏肝行氣解郁，白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，與柴胡配伍，疏肝與柔肝并用，理氣與和血并行，三者共為臣藥。珍珠母、磁石合用以平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神；佐以山藥防珍珠母、磁石之質(zhì)重礙胃；少佐梔子、黃連以清氣分郁火、除煩熱，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，并甘緩以防苦寒之傷胃，為使藥。諸藥合而用之，標(biāo)本兼治，共奏益腎調(diào)氣、解郁安神之效。

3.2.2 常用配伍 表2反映了常用藥物的配伍規(guī)律，篇幅所限，茲選其有代表性的特色藥對詮釋如下。

3.2.2.1 刺五加、夜交藤 刺五加，與人參同科，味甘性溫，本經(jīng)載其能“安精神、定魂魄、止驚悸”,有補(bǔ)腎安神之功；夜交藤，入心經(jīng)，功能養(yǎng)血安神。二藥合用，益腎精、補(bǔ)心血、安心神。臨床上見腰膝酸軟、氣虛乏力、失眠多夢、心悸怔忡等腎精虧虛、心血虧虛、心神失養(yǎng)癥狀明顯者，應(yīng)以補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)心安神之法，予二藥合用。常用劑量：刺五加60 g、夜交藤50 g。

3.2.2.2 甘松、綠萼梅 甘松味辛行氣，芳香醒脾，《綱目》稱其“(氣味)芳香，甚開脾郁，少加脾胃中，甚醒脾氣”；綠萼梅味微酸，功能疏肝解郁、和中化痰，《本草征要》中對于綠萼梅就有“躁煩易怒多疑，酸以柔之可擇”的記載。二藥合用，疏肝氣、醒脾胃。臨床上見胸脅脹痛、脘腹痞滿、噯氣納呆等肝氣橫乘脾胃者，應(yīng)以疏肝柔肝、開郁醒脾和胃之法，常予二藥合用，常用劑量：甘松15 g、綠萼梅15 g。

3.2.2.3 夏枯草、燈心草 燈心草質(zhì)輕上浮，善于清降心火而除煩；夏枯草為苦泄辛開之品，性寒涼，主入肝經(jīng)，長于清肝瀉火。二藥合用，清心熱、瀉肝火，引熱下行，給邪以出路。臨床上見心煩失眠、急躁易怒等心肝火旺癥狀明顯者，應(yīng)以清心瀉肝之法，予二藥合用，常用劑量燈心草6 g、夏枯草20 g。

3.2.2.4 膽南星、龍膽草 膽南星味苦性涼，入肝膽二經(jīng)，功能清熱化痰；龍膽草苦寒沉降，大劑量善清肝膽實火以平逆氣，并能清利肝膽濕熱；二藥合用，清肝火、化痰熱，對于肝膽濕熱之證尤為適宜。臨床上見脅肋滿悶、急躁易怒、躁擾不寧、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等癥者，應(yīng)予清瀉肝膽實火、清利肝膽濕熱之法，以二藥合用，常用劑量：龍膽草10 g、膽南星15 g。

4 結(jié)論

本研究運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則的方法，通過對唐啟盛教授治療老年抑郁障礙用藥經(jīng)驗的研究，探索藥物之間潛在的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，總結(jié)出治療該病的基礎(chǔ)方劑及配伍規(guī)律，探索了數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究中的可行性。今后可運(yùn)用此方法，并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對焦慮障礙、睡眠障礙、偏頭痛、中風(fēng)等疾病進(jìn)行治療經(jīng)驗的總結(jié)和分析。

[1]唐啟盛，孫文軍，曲淼，等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的焦慮癥中藥配伍規(guī)律[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(7)：1941-1946.

[2]吳嘉瑞,金燕萍,藺夢娟,等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則與熵聚類的解毒類中成藥組方規(guī)律研究[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(8):1598-1601.

[3]Raymond W.LAM.Oxford Psychiatry Library—Depression[M].Oxford University Press，102，2014.

[4]曲淼，唐啟盛.抑郁癥與中醫(yī)郁證的關(guān)系探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，27(1)：11-13.

[5]唐啟盛，曲淼.抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29(3)：283-231.

(2016-05-22收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Professor Tang Qisheng′s Medication Rules in the Treatment of Geriatric Depressive Disorder

Sun Wenjun,Zhang Yajie,Tang Qisheng

(The3rdHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To analyze professor Tang Qisheng′s experience in the treatment of geriatric depressive disorder. Methods:Cases of totally 51 patients and 160 visits,from the clinic of Pro. Tang in 3rd hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from Dec 2013 to Jun 2014,were collected. Database was established and the net model was set up between frequently used drugs to analyze Tang′s medication rules. Results:1) Basic formulation for geriatric depressive disorder was summarized. 2) The partnership rules of frequently used drugs were summarized. Conclusion:Association rules can be used to summarize the experience of famous physicians in Chinese Medicine.

Geriatric Depressive Disorder; Association Rules; Tonifying kidney and regulating Qi

國家自然科學(xué)基金項目(編號：81202621);首都臨床特色專項(編號：Z151100004015139)；第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目(編號：20130057)

孫文軍(1983.11—)，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治神經(jīng)精神疾病的研究，E-mail：doctorsunwenjun@126.com

唐啟盛(1956.02—)，男，醫(yī)學(xué)博士后，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治腦病的研究，E-mail：tangqisheng@263.net

R249；R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.049