傅 強(qiáng) 王世東，2 肖永華 趙進(jìn)喜 張 華 楊 濤 邵 凡 張函菲 李佳月 國鳳霞

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站； 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

呂仁和教授分期辨治糖尿病學(xué)術(shù)思想探微

傅 強(qiáng)1王世東1，2肖永華1趙進(jìn)喜1張 華1楊 濤3邵 凡3張函菲3李佳月1國鳳霞1

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站； 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

文章通過對呂仁和教授對糖尿病(消渴病)的內(nèi)涵、表現(xiàn)、演變規(guī)律及治療方法的學(xué)術(shù)思想的疏理，結(jié)合呂老師臨證醫(yī)話，初步探索和分析了呂仁和教授分期辨證治療糖尿病學(xué)術(shù)思想、方法和經(jīng)驗(yàn)，特別是呂仁和教授提出的脾癉期、消渴期、消癉期分期思想、“微型癥瘕”病機(jī)理論和治則治法，既是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的發(fā)掘和弘揚(yáng)，又切合現(xiàn)代糖尿病診斷和治療理念，對拓展糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)診治思路很有指導(dǎo)意義。

糖尿??；脾癉；消渴；消癉；微型癥瘕；活血消癥； @ 呂仁和

糖尿病既是常見病又是慢性難治病，其自然病程會經(jīng)歷糖尿病前期、糖尿病期和糖尿病并發(fā)癥3個階段。呂仁和教授重視對《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)等經(jīng)典理論研讀與發(fā)掘，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“脾癉”“消渴”“消癉”相關(guān)論述，主張將消渴病分為脾癉期、消渴期、消癉期三期(見表1)。進(jìn)行辨證論治[1]。呂老師提出：脾癉期除包括糖尿病前期外，還包括代謝綜合征等具有類似癥狀的疾??；消渴期指臨床糖尿病期，患者血糖異常達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)；消癉期則包括糖尿病并發(fā)癥階段和糖尿病伴發(fā)疾病狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上，呂老師主張?zhí)悄虿?yīng)采用《古今錄驗(yàn)方》“消渴病”疾病名稱[2]；依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，提出系統(tǒng)的糖尿病中醫(yī)病因、病機(jī)理論和治則、治法，其內(nèi)容不局限于傳統(tǒng)“三消”辨證模式；并在中醫(yī)的病理學(xué)層面提出“微型癥瘕”形成學(xué)說[3]。這些理論、思路與方法，見解獨(dú)到，將傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論與現(xiàn)代糖尿病研究成果相結(jié)合，對拓展糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)診治思路有很高的指導(dǎo)意義。筆者有幸跟隨老師侍診學(xué)習(xí)，不揣鄙陋，略作探析，以分享同道。

1 脾癉期(糖尿病前期)

《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多，肥也。”根據(jù)經(jīng)文所述，呂老師指出“脾癉”的病因是“數(shù)食甘美而多”，重點(diǎn)在于“多”。經(jīng)文中的“數(shù)”(多次)、“多”(量多)共同提示進(jìn)食食物頻次多、總量多；而“甘美”即甘甜美味，形象地描述了2型糖尿病患者喜食甜食、嗜好肥美厚味等高熱量飲食的偏好。大量進(jìn)食高熱量食物，導(dǎo)致人肥胖，即出現(xiàn)“肥也”。這種因?yàn)檫M(jìn)食高熱量食物過多，造成肥胖的過程，其病機(jī)為“五氣之溢”，五谷精微過盛而充溢肌體，其病位在脾，就是“脾癉”。呂老師認(rèn)為，脾癉即脾熱，由于“津液在脾”，復(fù)因“五氣之溢”而出現(xiàn)“口甘”。脾運(yùn)受傷，脾轉(zhuǎn)輸五谷之氣能力下降，津液停滯在脾，促使脾熱轉(zhuǎn)輸加快，使胃納增加，食欲更加增加，導(dǎo)致肥胖也不斷加重。脾胃有熱、轉(zhuǎn)輸納入加快，從而出現(xiàn)易饑多食、肥胖的惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象，類似高胰島素血癥出現(xiàn)肥胖，肥胖又加重高胰島素血癥的惡性循環(huán)狀態(tài)，即糖尿病前期的特征。脾癉期所患有疾病，可以是脂肪肝、高脂血癥、肥胖、高血壓病、高尿酸血癥、葡萄糖耐量異常、空腹血糖受損及代謝綜合征等。

表1 消渴病中醫(yī)分期辨證論治方案

在脾癉期的治療原則是：少食加活動，以助健康、減肥，呂老師經(jīng)常指導(dǎo)患者采用限制飲食配合運(yùn)動鍛煉，達(dá)到消減肥胖，恢復(fù)健康目的。呂老師在自己鍛煉經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將八段錦、太極拳套路和運(yùn)動醫(yī)學(xué)治療方法相結(jié)合，編制了“十八段錦”運(yùn)動體操[4-5]。

通過調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣解郁、健脾益氣來治療脾癉。我們曾觀察部分糖尿病前期患者修煉“十八段錦”，其身體柔韌性、乏力腹脹等癥狀及血脂、血糖水平得到不同程度的改善。

呂老師認(rèn)為脾癉期疾病的病因與多食“甘美”食物有關(guān)，病位在脾，病機(jī)為多食導(dǎo)致“五氣之溢”，臨床表現(xiàn)為肥胖及機(jī)體多項(xiàng)內(nèi)分泌代謝指標(biāo)異常增高，干預(yù)措施可采取少食加活動，達(dá)到減肥、恢復(fù)健康的目的。

2 消渴期(糖尿病期)

《素問·陰陽別論》云：“二陽結(jié)謂之消。”又云：“二陽之病發(fā)心脾。”“二陽”為陽明，“結(jié)”為熱結(jié)，“二陽結(jié)”，《東垣十書》注釋曰：“皆燥熱為病”。呂老師認(rèn)為：消渴病發(fā)病是二陽(足陽明胃、手陽明大腸)有結(jié)滯，結(jié)則化熱，胃熱則消谷善饑，大腸熱則大便干。胃與大腸結(jié)熱，則可出現(xiàn)消谷善饑、尿多、飲多、大便秘結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致疲乏消瘦。糖尿病患者血糖升高，常常出現(xiàn)消谷善饑、形體消瘦、大便秘結(jié)、小便頻數(shù)等癥狀，正是“二陽結(jié)”的主要表現(xiàn)。經(jīng)文中“二陽結(jié)熱”的病證是發(fā)于心脾之熱。脾癉期因脾有熱，食物轉(zhuǎn)輸加快，加上胃結(jié)化熱，故出現(xiàn)能食、能化、能運(yùn)的食多善饑狀態(tài)，進(jìn)而損傷脾胃。脾運(yùn)受傷，脾轉(zhuǎn)輸五谷之氣能力下降，津液停滯在脾，復(fù)加精神緊張或情志抑郁，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，從而使胃腸出現(xiàn)結(jié)滯之病，即謂“二陽之病發(fā)心脾”。憂思日久，氣郁化火，致心脾積熱。心火內(nèi)擾則面赤、煩躁；火熱灼津則口渴、多飲；脾開竅于口，脾熱生腐，故口中異味；積熱消谷則多食易饑。但此期尚未形成“消渴”。

疾病進(jìn)一步發(fā)展，就像《素問·奇病論》中論述的：“……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”“肥者令人內(nèi)熱”，指在肥胖的基礎(chǔ)上，諸多因素皆能使體內(nèi)化熱成病，如：胃腸結(jié)滯內(nèi)生結(jié)熱；飲食積滯化生痰熱；脾胃積滯化生濕熱；肺胃積滯化生實(shí)熱；肝氣郁滯化生郁熱；煙酒過度成為毒熱；諸熱傷陰內(nèi)生燥熱等。“甘者令人中滿”，結(jié)合糖尿病代謝異常的特點(diǎn)，可以如下理解：“中”即“血液中”，“滿”即血糖達(dá)到一定高度，“熱”與“滿”相合，則“甘氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。“甘氣”指甘甜之氣，可理解為糖尿病患者的血糖，“上溢”指超越正常水平，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，就是血糖升高達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)，病情“轉(zhuǎn)為消渴”，出現(xiàn)多尿、多飲、多食、疲乏、消瘦等諸多因血糖過高導(dǎo)致的臨床癥狀。

導(dǎo)致消渴出現(xiàn)的原因除了脾癉的主要原因“數(shù)食甘美而多，肥”以外，還包括外感邪毒、勞倦內(nèi)傷、藥石所傷、情志因素，諸多因素導(dǎo)致內(nèi)熱生成。此階段常見的證候有：二陽結(jié)熱證、脾胃濕熱證、食積痰熱證、酒傷毒熱證、肺胃實(shí)熱證、陰傷燥熱證、氣滯郁熱證等。溢出來的“甘甜之氣”，即是超過正常的血糖，成為“陳氣”。“治之以蘭，除陳氣也”，指此時(shí)應(yīng)該有效干預(yù)治療，將“陳氣”除去。

呂老師認(rèn)為消渴期的病因與甘滿、內(nèi)熱、陳氣有關(guān)，病位在心和脾，病機(jī)特點(diǎn)為甘氣上溢，其臨床表現(xiàn)可以為“陳氣”引發(fā)的多種病狀：口干口渴、消瘦乏力、煩躁抑郁，甚至因高血糖引發(fā)的糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷等。這一階段的治療原則應(yīng)以減甘滿、清內(nèi)熱、除陳氣為主。呂老師制定了糖尿病防治的“二五八”方案[6]，重點(diǎn)關(guān)注患者血糖、血壓、血脂、體重和臨床癥狀，并為糖尿病患者制定了“三自如意表”[7]，指導(dǎo)患者通過自查、自找、自調(diào)，使監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到滿意狀態(tài)。

3 消癉期(糖尿病并發(fā)癥期)

《靈樞·五變篇》：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》指出：“心脈，肺脈，肝脈，脾脈，腎脈，微小……皆為消癉?！薄额惤?jīng)》有云：“消癉者，三消之總稱”。從病機(jī)角度分析，“癉”為“熱”，此時(shí)五臟之精氣皆虛，轉(zhuǎn)而化熱，熱則耗津液、消肌肉，故為“消癉”?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》指出：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高梁之疾也?！?。呂老師認(rèn)為，脾癉為“肥美之所發(fā)”，進(jìn)一步“轉(zhuǎn)為消渴”，消癉則為“肥貴人高粱之疾”，可見消癉與脾癉、消渴一脈相承，脾癉、消渴漸進(jìn)發(fā)展，最終導(dǎo)致消癉?！鹅`樞·五變篇》指出：“帝曰：人之善病消癉者，何以候之？少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！边@段論述，不但指出先天稟賦不足，“五臟柔弱”者，則易進(jìn)入消癉期；更加清楚指出，消癉的形成是由于在“陳氣”蓄積的基礎(chǔ)上“怒氣上逆”，使血?dú)饽媪簦C皮充肌，致血脈不行、瘀滯化熱而成。“血?dú)饽媪簟?，“逆”與“留”，也是消癉期的重要病機(jī)，提示氣滯和血瘀的存在。

《靈樞·本臟篇》又云：“心脆，則善病消癉，熱中”?！胺未?，則善病消癉，易傷”。“肝脆，則善病消癉，易傷”?！捌⒋?，則善病消癉，易傷”?！澳I脆，則善病消癉，易傷”。張隱庵注釋：“五臟主藏精者也，五臟脆弱則津液微，故皆成消癉”。呂仁和教授認(rèn)為，消癉期不同并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與各個臟腑的脆弱程度有關(guān)，先天脆弱之臟容易更早出現(xiàn)病變?！秲?nèi)經(jīng)》指出“消渴”應(yīng)當(dāng)“治之以蘭，除陳氣也”?！瓣悮狻笨梢岳斫鉃閷ι眢w造成損害的高血糖(糖毒)。若治療不當(dāng)，陳氣(糖毒)不除，復(fù)加怒氣上逆，可導(dǎo)致血脈不行，從而化生內(nèi)熱，內(nèi)熱燔灼機(jī)體，成為消癉。此時(shí)病及血脈，故全身皮、肌、脈、筋、骨、五臟六腑、諸竅均可被涉及而受損害。此期與糖尿病并發(fā)癥期所出現(xiàn)的經(jīng)絡(luò)瘀阻、血脈不活的表現(xiàn)很是類似。

消癉期的治療原則，宜標(biāo)本兼顧，補(bǔ)脆弱之臟器，同時(shí)應(yīng)注重在活血化瘀治法的基礎(chǔ)上采用散結(jié)消聚、通活血脈之法。呂老師臨床常采取調(diào)補(bǔ)氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、暢活血脈、清熱解毒、化瘀散結(jié)、固護(hù)臟腑、調(diào)整體重，使陰陽逐漸平衡。由于并發(fā)癥階段，病變內(nèi)涉多個臟腑，外及皮、肌、脈、筋、骨，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥及伴發(fā)病錯綜存在的情況，在治療時(shí)，可在“二五八”方案的基礎(chǔ)框架內(nèi)，采用對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證論治相結(jié)合、對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治的“六對論治”方法，抓住病因、病機(jī)、表現(xiàn)(癥狀)，靈活治療。

4 “微型癥瘕”形成與發(fā)展貫穿始終

在消渴病早期的脾癉期，由于“五氣之溢”，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)熱郁、氣滯、痰蘊(yùn)、血瘀的不顯著變化，這些變化所形成的產(chǎn)物將相互糾結(jié)，聚散無常，進(jìn)一步可形成有形可征的病理改變，在脾癉后續(xù)消渴期、消癉期的疾病進(jìn)展過程中影響臟腑功能和機(jī)體陰陽平衡導(dǎo)致機(jī)體臟腑器官出現(xiàn)病理學(xué)改變。這種由熱、郁、痰、瘀等導(dǎo)致的功能異常到形態(tài)改變的過程與中醫(yī)學(xué)癥瘕的消散聚積的變化過程有相類似之處，其形成過程早期呈隱匿狀態(tài)，之后病變由經(jīng)及絡(luò)，在機(jī)體絡(luò)脈等微小病位成形，進(jìn)而病變由絡(luò)及經(jīng)，導(dǎo)致所屬臟腑經(jīng)脈受損。呂老師把這種功能和形態(tài)相互影響的病變稱為“微型癥瘕”，其發(fā)生發(fā)展過程稱為“‘微型癥瘕’形成”(見圖1)。“微型”既是指病變隱匿，發(fā)生于機(jī)體的微小部位；又提示其處于疾病早期，由瘕聚逐漸形成癥積。“癥瘕”反映出糖尿病特別是糖尿病并發(fā)癥，病變是從無形可查到有形可征的特點(diǎn)，同時(shí)也提示糖尿病和并發(fā)癥都存在一定的可控、可逆傾向，早期干預(yù)對病情控制有利，晚期則難以治療。糖尿病腎病早期存在腎小球高濾過狀態(tài)和毛細(xì)血管血流動力學(xué)異常，而無病理形態(tài)改變；隨著腎小球系膜區(qū)膠原增多，逐漸呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性腎小球硬化，微血管瘤形成，毛細(xì)血管擴(kuò)張，基底膜增厚，系膜基質(zhì)增生，出現(xiàn)形態(tài)異常，既有郁滯擴(kuò)張之瘕，又有瘀結(jié)增生之癥。這種病理變化過程可以看做“微型癥瘕”形成的一種體現(xiàn)。

圖1 消渴病分期病機(jī)演變圖

祝諶予[8]教授提出活血化瘀法，創(chuàng)制降糖活血方，豐富了糖尿病的治法理論。呂老師在繼承祝老經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，遵照施今墨先生倡導(dǎo)的“古為今用”“洋為中用”思路，提出活血消癥治法，強(qiáng)調(diào)應(yīng)該關(guān)注“微型癥瘕”的產(chǎn)生和形成部位，監(jiān)測其進(jìn)展情況，采用益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎、健脾、疏肝、固肺、養(yǎng)心等扶正之法，結(jié)合清熱、理氣、化痰、活血、化結(jié)、散聚、消癥等祛邪治法進(jìn)行干預(yù)，防其產(chǎn)生，促其消散，抑其加重，取得活血消癥之效。這是從病理學(xué)角度對糖尿病及其并發(fā)癥中醫(yī)疾病發(fā)生發(fā)展過程的創(chuàng)新性理論探索。

呂仁和教授糖尿病分期辨證治療思想是建立在對中醫(yī)經(jīng)典古文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)、發(fā)掘基礎(chǔ)上，同時(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和治療方法相結(jié)合，在傳承施今墨、秦伯未、祝諶予等名家學(xué)術(shù)的基礎(chǔ)上，既強(qiáng)調(diào)“古為今用”又強(qiáng)調(diào)“洋為中用”，其衡量、取舍標(biāo)準(zhǔn)在于是否有利于解決臨床問題，是否有利于提升中醫(yī)辨證和治療水平。呂老師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)對既往的知識和經(jīng)驗(yàn)，關(guān)鍵在“用”，如果“能用”，而且效果好，就要果斷的“拿過來”“用下去”。呂老師對糖尿病防治的學(xué)術(shù)思想和研究方法，注重實(shí)效，發(fā)陳而出新，非常值得青年醫(yī)師學(xué)習(xí)和借鑒。

[1]呂仁和.消渴病(糖尿病)的分期[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2006,4(2):18-19.

[2]呂仁和，高齊民，王秀琴，等.關(guān)于中醫(yī)病和證的研究[J].山西中醫(yī)，1985,1(8):7-9.

[3]趙進(jìn)喜，王世東.論糖尿病腎病腎功能衰竭中醫(yī)藥治療[A]//糖尿病(消渴病)中醫(yī)診治薈萃——全國第五次中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)大會論文集[C].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1999:44-45.

[4]呂仁和.和呂仁和教授一起練習(xí)十八段錦(一)[J].糖尿病新世界,2006(1):42-44.

[5]呂仁和.和呂仁和教授一起練習(xí)十八段錦(二)[J].糖尿病新世界,2006(2):36-37.

[6]呂仁和.糖尿病的二五八[J].藥物與人,2002,15(7):30-31.

[7]呂仁和.三自如意表[J].藥物與人,2003,16(2),14-15.

[8]祝諶予.用活血化瘀法為主治療糖尿病病例報(bào)告[J].新醫(yī)藥學(xué)雜志，1978,5:8-9.

(2016-12-20收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Exploration of Professor Lyu Renhe′s Academic Thoughts on Treating Diabetes Mellitus by Staging Treatment

Fu Qiang1,Wang Shidong1，2,Xiao Yonghua1,Zhao Jinxi1,Zhang Hua1,Yang Tao3,Shao Fan3,Zhang Hanfei3,Li Jiayue1,Guo Fengxia1

(1DepartmentofEndocrinologyofRenalDisease，DongZhimenHospital，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700，China; 2PostdoctoralResearchStationofChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700，China;3BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China)

This paper preliminarily explored and analyzed Professor Lyu Renhe′s academic thoughts，methods and experiences on treating diabetes mellitus by collating Lyu′s academic thoughts on theory，manifestation，evolution and treatment of diabetes mellitus，and combining with Professor Lyu′s medical notes，thoughts and principles of treatment referring Pi-Dan period，Xiao-Ke period and Xiao-Dan period，and pathogenesis and therapeutic methods theory about “micro abdominal mass”.These academic thoughts not only explore and carry forward the classic theory，but also accord with the concept of modern diabetes diagnosis and treatment，which is instructive to expand the diagnosis and treatment of diabetes and its complications.

Diabetes Mellitus; Pi-Dan; Xiao-Ke; Xiao-Dan; Micro abdominal mass; Activating blood and resolving abdominal mass; @ Lyu Renhe

北京市“十病十方”科技攻關(guān)項(xiàng)目；國家中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)病種專項(xiàng)研究；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家“呂仁和名醫(yī)”傳承工作室；北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”呂仁和名醫(yī)工作站

傅強(qiáng)(1982.07—)，女，碩士，主治醫(yī)師，中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥，E-mail：13693332059@163.com

王世東(1973.07—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥，E-mail：wsd3122@sina.cn

R256.5

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.005