張華平，金保山，高文宏，陳 濤，游 金

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院；2.荊州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020）

經(jīng)皮氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科病人中應(yīng)用

張華平，金保山，高文宏，陳 濤，游 金

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院；2.荊州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020）

目的：探索經(jīng)皮氣管切開術(shù)中操作技巧、常見問題及處理方法.方法：回顧性分析我科2013年12月至2016年6月103例病人采取經(jīng)皮氣管切開的臨床資料.結(jié)果：94例一次性置入氣管套管，9例患者置管不暢.結(jié)論：經(jīng)皮氣管切開操作簡單，損傷小，值得臨床推廣，但操作中常出現(xiàn)不同問題，若不能很好應(yīng)對，可能導(dǎo)致氣管切開不成功，甚至病人死亡.

經(jīng)皮氣管切開術(shù)；神經(jīng)外科；操作技巧

神經(jīng)外科病人中重癥患者較為常見，長期昏迷、嚴(yán)重肺部感染、呼吸通道堵塞、呼吸中樞受損患者為保持正常呼吸，促進痰液排出、減少肺部感染，常常需要行氣管切開，根據(jù)病情配合呼吸機改善患者通氣情況,目前氣管切開主要分兩類：一類是傳統(tǒng)的氣管切開，另一類是經(jīng)皮氣管切開術(shù).傳統(tǒng)的氣管切開需對頸前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，操作難度大，需雙人配合，手術(shù)時間長，損傷大，而經(jīng)皮氣管切開術(shù)（percutaneous tracheostomy,PT）具有操作簡單，方便，損傷小的特點，常常受神經(jīng)外科醫(yī)師青睞.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2016年6月我科經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者103例，男62例，女41例，年齡29-83歲，平均58歲.高血壓腦出血（53例）、動脈瘤（19例）、血管畸形（13例），腦外傷（16），巨大垂體瘤（1），斜坡區(qū)脊索瘤(1)，其中58例于手術(shù)室完成，45例床邊完成，術(shù)前32例患者頸部粗短，所選患者術(shù)前凝血功能基本正常，肺部CT未見甲狀腺腫大.

1.2 手術(shù)方法

采用導(dǎo)絲擴張鉗法（guide wire dilating forceps,GWDF），用英國公司生產(chǎn)的一次性成套器械（內(nèi)有尖刀、穿刺套管針、導(dǎo)絲、擴張器、氣管套管、注射器）完成.病人取仰臥位，肩墊高，氣管居中，常規(guī)消毒、鋪巾.局麻后，取環(huán)狀軟骨下第二和第三氣管環(huán)之間作一長的縱行皮膚直切口，長1.2cm，直至真皮層，穿刺套管針于氣管環(huán)之間進行穿刺，證實穿刺針在氣管內(nèi)后（穿刺針末端注射器回抽可見空氣以及痰液），拔出針芯，置入導(dǎo)絲.擴張器沿導(dǎo)絲擴開氣管前壁以及氣管前組織，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將氣管套管送入氣管，拔出管芯和導(dǎo)絲，注水填充氣管套管氣囊，確定氣管套管中有氣流、氧飽和度正常后，固定氣管套管.

2 結(jié)果

94例患者一次性完成氣管切開，手術(shù)時間5-10min，9例氣管切開不順利，其中2例患者出現(xiàn)口鼻、頸部大出血，2例患者穿刺套管針?biāo)芰咸坠芗舛藦澢?例患者導(dǎo)絲在氣管套管置入不順后，出現(xiàn)嚴(yán)重彎曲變形，1例患者導(dǎo)絲從口中引出，1例患者氣管套管置入氣管前間隙，103例患者中14例氣管拔管前死亡，1例拔出氣管套管中出現(xiàn)大出血，重新氣管套管置入壓迫后病情穩(wěn)定，1周后于手術(shù)室中順利拔管，余下88例患者拔管順利，氣管切開處傷口2-3天愈合.

3 討論

神經(jīng)外科病人中因病情需行氣管切開患者較多，傳統(tǒng)的逐層切開氣管手術(shù)成功率高，需要在經(jīng)驗豐富上級醫(yī)生、甚至耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)助下完成，傳統(tǒng)的氣管切開需雙人操作，術(shù)者與助手逐步切開皮膚、淺筋膜、封套筋膜、胸骨上間隙及其內(nèi)的靜脈弓、舌骨下肌群、氣管前筋膜，氣管前間隙，過深會損傷食管，向上會損傷甲狀腺、向下會損傷甲狀腺下靜脈，過偏可能會損傷神經(jīng)以及頸動靜脈，其中術(shù)中出血是常見的并發(fā)癥，術(shù)中出血常見于頸前靜脈、頸前靜脈弓和甲狀腺峽部等損傷[1-2]，出血處理不當(dāng)甚至危及生命，如何簡化以及提高氣管切開的安全性成為神經(jīng)外科等臨床醫(yī)師探索的話題，1955年，Shelden借鑒Seldinger經(jīng)皮插管術(shù)設(shè)計一種PT方法，后經(jīng)逐步改進，目前GWDF是較為成熟的一種[3-4]，經(jīng)皮氣管切開操作簡單，局麻下單人操作，對術(shù)區(qū)視野照明度要求低，一般經(jīng)2-3氣管軟骨環(huán)穿刺，節(jié)約了人力成本，減少了頸部血管損傷幾率，減少出血風(fēng)險，經(jīng)皮氣管切開術(shù)雖然操作簡單，基層醫(yī)院中目前尚未完全普及，GWDF操作中常出現(xiàn)以下的問題:(1)皮下出血：操作者局麻后切開皮膚時出現(xiàn)出血，一般情況下出血量少，多為表淺的細小動靜脈損傷所致，予以紗布壓迫1-2min即可；有時出血量大，多因操作者切皮位置過低、過深以及非正中皮下切口時損傷較大的動靜脈，此時翻開皮膚，血管鉗鉗夾或者絲線縫扎血管多能控制出血；（2）穿刺套管針?biāo)芰咸坠芗舛藦澢翰∪朔逝謺r氣管軟管環(huán)間隙不清，從軟管環(huán)上或者緊貼軟骨環(huán)斜行穿刺時，軟骨環(huán)較周圍組織質(zhì)硬，塑料套管下置時因穿刺針尖與周圍組織間隙小，置入困難，反復(fù)置入中出現(xiàn)尖端彎曲，此時將彎曲塑料套管套上穿刺針，尖端用尖刀沿穿刺針予以修整，穿刺針附近重新取點穿刺；（3）穿刺成功后，導(dǎo)絲置入時從嘴中引出：穿刺套管針穿刺時位置不佳，緊貼氣管軟骨環(huán)上緣進針時，塑料套管置入方向一般會斜行向上，若塑料套管本身斜行尖端朝上，導(dǎo)絲置入過程中彎曲方向不正確，導(dǎo)絲置入過程中易從嘴中露出，此時，可左手外力下輕微改變塑料套管方向，使之尖端朝下、調(diào)整導(dǎo)絲尖端置入方向，若仍從嘴中露出，可旋轉(zhuǎn)塑料套管，改變尖端方向，仍不成功者，可重新穿刺置入塑料套管.(4)氣管撐開鉗擴張皮下以及氣管前壁時大出血：由于氣管周圍結(jié)締組織以及氣管軟骨環(huán)等限制，擴張皮氣管時一般不會出現(xiàn)氣管的大范圍的撕裂以及橫斷，而氣管前間隙擴張時兩側(cè)動靜脈可能出現(xiàn)斷裂，特別患者本身存在頸部血管位置異常以及甲狀腺腫大，擴張時損傷血管以及甲狀腺時出血量大，異常兇險[5],短時間內(nèi)可出現(xiàn)呼吸困難以及氧飽和度下降，輕者患者出現(xiàn)吸入性肺炎癥，重者患者死亡.出現(xiàn)此種情況時，操作者要鎮(zhèn)靜，首先要做的是將氣管套管置入氣管內(nèi)，維持呼吸道的通暢，而不是改為傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)，氣管套管置入成功后，可壓迫止血，同時觀察患者皮下有無血腫、觸摸頸動脈波動情況，若皮下血腫進展明顯，可手術(shù)探查止血.（5）導(dǎo)絲彎曲以及氣管套管置入氣管前間隙：氣管套管沿導(dǎo)絲置入時，套管彎曲弧度不佳，在氣管套管尖端未進入氣管內(nèi)時，用力置入，此時氣管套管一般不能置入相應(yīng)深度，導(dǎo)絲會彎曲，氣管套管甚至?xí)棾?，此時再次置入時非常困難，可拔除導(dǎo)絲恢復(fù)導(dǎo)絲原有弧度后置入，若仍置入不成功，可稍擴張氣管、氣管前間隙，無導(dǎo)絲引導(dǎo)下待氣管套管尖端有明顯落空感后直接置入氣管套管.若患者為外傷所致氣胸同時頸部皮下氣腫明顯，此時皮下氣管前間隙組織疏松，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入氣管套管時，可將氣管套管完全置入氣管前間隙，此時，導(dǎo)絲明顯出現(xiàn)彎曲，彎曲處導(dǎo)絲弧形對折，氣管套管無氣流，氣管壁受壓，氧飽和度下降，出現(xiàn)此種情況時，退出氣管套管修整導(dǎo)絲，修整不佳時導(dǎo)絲末端彎曲塑形后作為尖端反向置入；不成功者，稍擴大氣管以及皮下間隙然后無導(dǎo)絲情況在氣管尖端有明顯落空感時直接置入，仍不成功者，更換氣管切開包.

經(jīng)皮氣管切開較傳統(tǒng)經(jīng)皮氣管切開操作簡單、風(fēng)險小，創(chuàng)傷小，但經(jīng)皮氣管切開術(shù)術(shù)野基本屬于盲區(qū)，出現(xiàn)上述塑料套管尖端彎曲、導(dǎo)絲植入困難、導(dǎo)絲置入彎曲會明顯增加手術(shù)操作難度以及風(fēng)險，甚至可能導(dǎo)致病人死亡.此外經(jīng)皮氣管切開仍有不足[6]：1.容易出現(xiàn)氣管后壁損傷：包括穿刺時直接損傷以及置入導(dǎo)絲對氣管后壁損傷，重者可導(dǎo)致氣管食管瘺；2.適應(yīng)范圍較傳統(tǒng)經(jīng)皮氣管切開范圍窄：主要適用于成人，因小兒氣管較成人細，穿刺定位困難，穿刺時損傷血管幾率大，小兒氣管脆，盲目擴大氣管前壁容易導(dǎo)致氣管坍塌以及術(shù)后氣管狹窄，影響通氣.我們體會經(jīng)皮氣管切開術(shù)把握好以下幾點可明顯提高手術(shù)成功率：（1）穿刺時定位準(zhǔn)確：一般選環(huán)狀軟骨環(huán)下緣1-2軟骨環(huán)間隙垂直穿刺，一旦出現(xiàn)落空感，固定穿刺針，避免損傷氣管后壁；（2）局部麻醉充分，減少病人痛苦、必要時鎮(zhèn)靜，確保病人能基本配合操作者，減少頸部大幅度的移動；（3）塑料套管尖端斜向下方時置入引導(dǎo)導(dǎo)絲：此法利于導(dǎo)絲向下滑入氣管下部，增加導(dǎo)絲植入成功率；（4）氣管套管沿著導(dǎo)絲弧度先輕柔垂直然后逐步轉(zhuǎn)向下方置入，避免導(dǎo)絲彎曲.

氣管切開經(jīng)歷了三個階段，早期氣管切開階段，標(biāo)準(zhǔn)切開階段，經(jīng)皮氣管切開階段[7]，近年來，經(jīng)皮氣管切開應(yīng)用越來越多，氣管切開在神經(jīng)外科重癥患者的救治中越來越重要，CO0Per將纖維支氣管鏡用于引導(dǎo)穿刺和導(dǎo)絲進入氣管，從而提高了手術(shù)可靠性[8],經(jīng)皮氣管切開操作簡單、同時是一種微創(chuàng)、快捷的急救技術(shù)，值的臨床推廣.

〔1〕陳良嗣，張思毅，等.氣管切開并發(fā)出血的臨床解剖學(xué)分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005,1（1）：43-44.

〔2〕李凱,邵永祥,蘇春燕,周杰,董濤,趙全華,車萬民.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013（27）:170-171.

〔3〕陳衛(wèi)國，陳新軍.經(jīng)皮氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科病人中應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2003，11（4）：243-244.

〔4〕肖增兵.經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在神經(jīng)重癥患者中應(yīng)用的對比研究[D].華北理工大學(xué),2015.

〔5〕孫潔，凌斌.經(jīng)皮氣管切開技巧及臨床應(yīng)用[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（17）：1343-1344.

〔6〕尹燕燕,姜利.兩種經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU患者中應(yīng)用的觀察[A].《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯部.《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》第十三屆組稿會暨第六屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇論文匯編[C].《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯部,2014.4.

〔7〕李春雨，賈晉太.氣管切開技術(shù)微創(chuàng)化發(fā)展歷程[J].中華醫(yī)史雜志，2005，35（2）：110-111.

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