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        Minilap輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究

        2017-03-29 21:45:36吳攀李瑞斌萬(wàn)智恒
        中國(guó)普通外科雜志 2017年2期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)臍單孔腹壁

        吳攀,李瑞斌,萬(wàn)智恒

        (1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 包頭 014000;2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普外一科,內(nèi)蒙古 包頭 014010)

        膽囊結(jié)石是普外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,特別是在內(nèi)蒙地區(qū),由于生活習(xí)慣和飲食因素,膽囊結(jié)石更是高發(fā)。因此,膽道疾病的外科治療在本地區(qū)的開(kāi)展較為普遍。由于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)需另在劍突下及右側(cè)肋弓下緣打孔,增加了術(shù)后疼痛程度,患者常對(duì)切口瘢痕增加而不滿意,而單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖減少了三孔腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)的上述缺點(diǎn),但術(shù)中腹腔鏡與器械均處于平行狀態(tài),所看到的圖像是器械間的單層面,增加了手術(shù)操作的難度[1-2],從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),進(jìn)而增加了手術(shù)、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。為了解決上述問(wèn)題,本課題組引進(jìn)了一種新型迷你抓鉗——Minilap抓鉗,在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中加用Minilap抓鉗予以輔助,現(xiàn)已完成手術(shù)20例,術(shù)后臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        隨機(jī)選取2015年1月—2015年12月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科住院膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者40例,按自愿的原則分為對(duì)照組和觀察組,各20例。對(duì)照組20例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù),其中男5例,女15例;年齡26~65歲。觀察組20例行Minilap輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)20例,其中男2例,女18例;年齡25~70歲。以上患者均無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前采取自愿選擇上述兩組術(shù)式,并在手術(shù)同意書(shū)上簽字。

        1.2 操作裝置及器械

        全套德國(guó)STORZ腹腔鏡設(shè)備,全套單孔腹腔鏡操作器械,Minilap抓鉗(美國(guó)Stryker公司生產(chǎn),直徑為2.3 mm),可吸收夾(美國(guó)強(qiáng)生公司)。

        1.3 手術(shù)方法

        1.3.1對(duì)照組采用靜脈全身麻醉,麻醉起效后,患者采取頭高腳低、左側(cè)傾斜15°體位;取臍部上緣打口,建立人工氣腹后置入三通道套管,套管內(nèi)置入腹腔鏡及分離鉗等相關(guān)器械。顯露并解剖膽囊三角,確定膽囊管,近端上可吸收夾遠(yuǎn)端上鈦夾后離斷,確定膽囊動(dòng)脈后,上可吸收夾予以切斷,用電鉤將膽囊從肝下緣膽囊床分離,電鉤電凝處理創(chuàng)面予以止血,膽囊自臍孔處取出,仔細(xì)縫合臍部切口。

        1.3.2觀察組麻醉、患者體位、術(shù)者及助手站位、切口選擇及建立氣腹方法均與對(duì)照組相同,二通道套管內(nèi)置入腹腔鏡和腹腔鏡器械,在腔鏡直視下取右側(cè)肋緣下2cm穿剌進(jìn)Minilap抓鉗以協(xié)助顯露或牽拉膽囊。暴露膽囊后顯露并解剖膽囊三角;確定膽囊管,近端上可吸收夾遠(yuǎn)端上鈦夾后離斷,確定膽囊動(dòng)脈后,上可吸收夾予以切斷,用電鉤將膽囊從肝下緣膽囊床分離,電鉤電凝處理創(chuàng)面予以止血,膽囊自臍孔處取出,仔細(xì)縫合臍部切口。Minilap穿刺處予以壓迫止血,對(duì)和皮膚,無(wú)需縫合。

        1.4 觀察指標(biāo)

        觀察并記錄兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后腹壁瘢痕滿意度,術(shù)后疼痛程度采用VAS疼痛評(píng)分法(圖1),腹壁瘢痕滿意度采用出院后電話或復(fù)診隨訪方式進(jìn)行。

        圖1 VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Figure 1 VAS scale criteria for pain evaluation

        1.5 術(shù)后隨訪方法

        術(shù)后隨訪10~18個(gè)月,通過(guò)電話、門(mén)診復(fù)診等方式對(duì)腹壁瘢痕滿意度進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較運(yùn)用采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

        2 結(jié) 果

        2.1 對(duì)照組與觀察組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

        兩組患者手術(shù)均獲成功,兩組手術(shù)時(shí)間相比,觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)中出血量比較,觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

        表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of the perioperative variables between the two groups ±s)

        表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of the perioperative variables between the two groups ±s)

        指標(biāo) 對(duì)照組(n=20)觀察組(n=20) t P手術(shù)時(shí)間(min) 29.90±1.55 19.10±1.74 20.684 0.000術(shù)中出血量(mL) 8.05±0.83 4.90±0.64 13.480 0.000術(shù)后住院時(shí)間(d) 3.50±0.51 3.25±0.55 1.486 0.145疼痛評(píng)分(分) 2.25±0.97 1.90±1.02 1.113 0.273

        2.2 兩組患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較

        通過(guò)對(duì)照組與觀察組患者鎮(zhèn)痛藥物使用率情況統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)照組為20.0%,觀察組為15.0%,兩組之間相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

        表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較[n(%),n=20]Table 2 Comparison of the postoperative analgesic requirements between the two groups [n (%),n=20]

        2.3 兩組患者術(shù)后腹壁瘢痕滿意度比較

        通過(guò)術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)顯示,觀察組腹壁瘢痕滿意度為85%,對(duì)照組腹壁瘢痕滿意度為90%,兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)(表3)(圖2)。

        表3 兩組患者術(shù)后腹壁瘢痕滿意度比較[n(%),n=20]Table 3 Comparison of the degree of satisfaction for postoperative scars between the two groups [n (%),n=20]

        圖2 兩組術(shù)后疤痕情況比較Figure 2 Comparison of the postoperative scars

        3 討 論

        膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉和膽囊結(jié)石的有效方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[3],近年來(lái)逐漸取代開(kāi)腹膽囊切除術(shù),成為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式[4]。近年來(lái),隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及外科技術(shù)的不斷提高,以腹腔鏡膽囊切除為例,經(jīng)歷了從經(jīng)典的四孔手術(shù)到三孔手術(shù)[5]、二孔法[6]、單孔法[7]、經(jīng)自然腔道膽囊切除術(shù)[8-10]的發(fā)展過(guò)程。

        在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的同時(shí),如何做到更加微創(chuàng)、甚至無(wú)瘢痕一直是外科醫(yī)師不斷研究的重點(diǎn)。更多的外科醫(yī)生在手術(shù)入路方面進(jìn)行不斷的探究,單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)以及經(jīng)自然腔道手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)便應(yīng)運(yùn)而生[11]。但眾多研究者認(rèn)為目前施行NOTES手術(shù)的器械不夠完善,難以處理術(shù)中的突發(fā)情況,如出血、腹腔臟器的損傷等,其術(shù)中的安全性無(wú)法得到有效保障,這也是目前NOTES手術(shù)進(jìn)展得到限制的最大原因,因此,對(duì)NOTES專用器械的研究與發(fā)展仍是解決相關(guān)問(wèn)題的關(guān)鍵所在[12-13],以上這些原因限制了NOTES手術(shù)的發(fā)展。為了追求更加安全的手術(shù)方式,近年來(lái)單切口腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,U-LESS)[14]憑借手術(shù)安全性高、可操作性高等優(yōu)點(diǎn)得到迅速發(fā)展。首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是Navarra教授等[15]于1997年率先完成,當(dāng)時(shí)為了更好的顯露手術(shù)視野、便于術(shù)中更好的操作,術(shù)中采用經(jīng)右上腹穿刺固定2~3根牽引線來(lái)懸吊膽囊,并且要用直徑為2 mm的微型腹腔鏡手術(shù)器械來(lái)輔助完成手術(shù),這也是第一例報(bào)道使用針形腹腔鏡器械的臨床研究。在此基礎(chǔ)上,Cuesta等[16]使用了直徑約1 mm的克氏針經(jīng)右肋下緣穿刺進(jìn)入腹腔后用于協(xié)助牽引膽囊,順利完成了10例單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這些微型器械的應(yīng)用也是Minilap器械產(chǎn)生的雛形。最初的針形腹腔鏡器械硬度比較低、抓持力比較差、易磨損,在初期應(yīng)用于臨床過(guò)程中給手術(shù)帶來(lái)了一定的困難,經(jīng)過(guò)不斷地創(chuàng)新和發(fā)展,新一代Minilap器械的出現(xiàn)恰好解決了上述問(wèn)題。

        本次研究,對(duì)照組與觀察組術(shù)后住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后顯示,兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因在于對(duì)照組操作難度大,由于術(shù)中腹腔鏡鏡頭和器械均經(jīng)臍部進(jìn)入腹腔,無(wú)法避免的使鏡頭與器械之間相互遮擋和碰撞,從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及出血量增加,影響手術(shù)的進(jìn)度,給術(shù)者帶來(lái)了極大的不適應(yīng)感[17-19]。而Minilap抓鉗具有硬度高、開(kāi)口大、抓持膽囊力度強(qiáng)的特點(diǎn),能使膽囊充分暴露,縮短手術(shù)時(shí)間、進(jìn)而減少術(shù)中出血量,彌補(bǔ)了單孔腹腔鏡的上述缺點(diǎn),降低了單孔腹腔鏡的手術(shù)難度。

        術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物方面,本資料兩組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因在于Minilap抓鉗無(wú)需穿刺器可直接刺入腹腔,避免術(shù)中損傷表皮神經(jīng)及腹壁神經(jīng)[20],與對(duì)照組相比,Minilap所造成的疼痛幾乎忽略不計(jì)。

        通過(guò)對(duì)對(duì)照組與觀察組術(shù)后腹壁瘢痕滿意度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因在于Minilap抓鉗屬超細(xì)器械(直徑為2.3 mm),符合單孔腹腔鏡技術(shù)專家共識(shí)[21]:即允許采用除臍孔或臍緣以外直徑3 mm以下戳口作為輔助操作點(diǎn)[22-23]。因此,經(jīng)Minilap輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后右肋下刺入點(diǎn)無(wú)明顯瘢痕,滿足了患者對(duì)于單孔腹腔鏡手術(shù)美容的需求[24-25]。

        綜上所述,Minilap輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血量,降低了手術(shù)難度,更易于被廣大醫(yī)生及患者接受,具有廣泛的推廣價(jià)值。

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