蔣亞新，季德剛，馬寧，郝志強(qiáng)

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見疾病，發(fā)病率約為7%[1]。因膽囊結(jié)石行膽囊切除的患者中約20%合并膽總管結(jié)石（common bile duct stones），其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，61～70歲的患者達(dá)到31%，71～80歲的患者達(dá)到48%[2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式是膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，開腹手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)術(shù)式取代。目前微創(chuàng)術(shù)式主要有兩種：其一，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）+膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）；其二，逆行性胰膽管造影（ERCP）/經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開術(shù)（EST）+LC[3-4]。當(dāng)前對(duì)兩種術(shù)式的效果及安全性研究已經(jīng)有很多且有爭(zhēng)議，對(duì)于不同年齡段患者的選用標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一尚無(wú)共識(shí)。本文通過(guò)回顧我科近年來(lái)收治的老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，對(duì)比兩種術(shù)式，探討老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療術(shù)式的選擇。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析本院肝膽胰外科2012年10月—2 0 1 6年4月診治的6 0歲以上[5-6]的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年患者9 4例，其中4 5例行LC+LCBDE（LC+LCBDE組），49例行ERCP/EST+LC（ERCP/EST+LC組）。LC+LCBDE組男23例，女22例；平均年齡（68.36±5.16）歲。ERCP/EST+LC組男28例，女21例；平均年齡（68.8±5.83）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超、上腹部CT或磁共振膽胰管造影（MRCP）等影像學(xué)檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑵ 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽管囊狀擴(kuò)張或膽管狹窄；⑶ 合并嚴(yán)重的心、肺、腎等功能障礙，不能耐受手術(shù)者；⑷ 有上腹部手術(shù)史。

兩組患者性別、年齡、最大結(jié)石直徑、膽管直徑、術(shù)前總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前合并癥（腹痛、黃疸、膽源性胰腺炎、膽管炎、高血壓、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾?。┑炔町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1　兩組患者一般資料Table 1　General data of the two groups of patients

1.2　手術(shù)方法

1.2.1LC+LCBDE組手術(shù)采用四孔法，術(shù)中維持腹壓在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），解剖膽囊三角，確切尋及膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈，距離膽總管0.5cm處雙重結(jié)扎鎖夾閉膽囊管，暫不切斷膽囊管以做牽引，顯露并穿刺明確為膽總管，在十二指腸上緣切開膽總管前壁正中約0.8～1.5cm，術(shù)中聯(lián)合使用纖維膽道鏡取石，如結(jié)石較大或有嵌頓，可在液電碎石后用網(wǎng)籃取出，最后探查肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石殘留后退出膽道鏡，視術(shù)中膽道及取石情況一期縫合或留置T管，切斷膽囊管，取出膽囊，常規(guī)放置肝下緣引流管1根，術(shù)后2～3 d拔除，留置T管患者，術(shù)后6～8周經(jīng)T管行膽道照影，確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石后拔除。

1.2.2ERCP/EST+LC組行ERCP，明確膽管解剖情況、結(jié)石數(shù)目、大小及位置后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行EST，置入網(wǎng)籃取石，根據(jù)結(jié)石情況酌情使用碎石取石器或球囊進(jìn)行取石，再造影未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石后，留置鼻膽引流管（于LC術(shù)后1～2 d造影無(wú)異常拔除）。術(shù)后常規(guī)禁食水24 h，靜點(diǎn)抑酸藥、生長(zhǎng)抑素、抗生素預(yù)防急性胰腺炎及膽管炎。監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶變化，血淀粉酶超過(guò)正常上限值3倍以上，同時(shí)合并典型的胰性腹痛診斷急性胰腺炎[7]。術(shù)后2～7 d，若患者病情平穩(wěn)，血淀粉酶正常，無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）。

1.3　觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不滿足正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)（第一四分位數(shù)）[M（Q1）]描述，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　住院治療情況比較

LC+LCBDE組45例，手術(shù)成功42例（包括1例陰性探查，疑為結(jié)石術(shù)前排入腸道；1例因結(jié)石較多無(wú)法一次取凈而殘留結(jié)石，于術(shù)后6周經(jīng)T管竇道取石成功），成功率93.3%。膽總管一期縫合3例，留置T管39例。3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中2例炎癥較重、腹腔內(nèi)粘連致密，1例術(shù)中出血腹腔鏡下無(wú)法確切止血。術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥共4例（8.9%），1例因意外牽拉導(dǎo)致T管滑脫，出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽引流管，并充分腹腔引流2周后痊愈。另有膽瘺、切口感染、肺部感染患者各1例，對(duì)癥處理后治愈。

ERCP/EST+LC組49例，手術(shù)成功44例（包括結(jié)石殘留1例，留置鼻膽引流管7 d后行二次ERCP取凈結(jié)石；陰性探查2例，疑為結(jié)石術(shù)前排入腸道），成功率89.8%。ERCP失敗3例，2例乳頭位于十二指腸憩室插管困難，1例結(jié)石過(guò)大無(wú)法取出，均轉(zhuǎn)行LCBDE。中轉(zhuǎn)開腹2例，由于LC術(shù)中肝門區(qū)嚴(yán)重粘連，腹腔鏡下操作困難。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例（10.2%），其中急性胰腺炎4例，膽管炎1例，對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。

兩組患者在手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率、術(shù)后并發(fā)癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LC+LCBDE組住院時(shí)間（P=0.015）及住院費(fèi)用（P＜0.001）明顯少于ERCP/EST+LC組（表2）。

表2　兩組治療結(jié)果比較Table 2　Comparison of the treatment results between the two groups

2.2　遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

8 1例術(shù)后隨訪6～4 8個(gè)月，失訪1 3例（LC+LCBDE組6例，ERCP/EST+LC組7例），隨訪率86.2%。LC+LCBDE組術(shù)后1例出現(xiàn)急性膽管炎。ERCP/EST+LC組1例于2年后結(jié)石復(fù)發(fā)，再次行ERCP取石成功，并有1例出現(xiàn)急性膽管炎，另2例死于與本次研究不相關(guān)的疾病。兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道感染發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），均未發(fā)生膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變（表3）。

表3　兩組遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較[n（%）]Table 3　Comparison of the long-term follow-up results between the two groups [n (%)]

3　討　論

LC+LCBDE與ERCP/EST+LC是目前外科治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要的兩種術(shù)式，兩者同為微創(chuàng)技術(shù)，均有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。老年患者病情復(fù)雜多變，器官功能衰退，常合并有其他系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，預(yù)后差。對(duì)于老年患者兩種術(shù)式哪一種更有優(yōu)勢(shì)，值得商榷。

本研究中兩組的手術(shù)成功率和手術(shù)并發(fā)癥差異不顯著，LC+LCBDE組手術(shù)成功率93.3%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.9%；ERCP/EST+LC組手術(shù)成功率89.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.2%，與Bansal等[11]研究的結(jié)果相近。LC+LCBDE組平均住院費(fèi)用（37 735±9 777）元，平均住院時(shí)間（11.51±3.51）d（P＜0.001）；ERCP/EST+LC組平均住院費(fèi)用（48 260±10 680）元，平均住院時(shí)間（13.39±3.77）d（P=0.015）。表明了LC+LCBDE在住院費(fèi)用及住院時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)。

有研究[12]認(rèn)為老年患者應(yīng)用LC+LCBDE與年輕患者同樣安全有效。此術(shù)式一次手術(shù)解決了膽囊和膽管兩個(gè)問(wèn)題，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。聯(lián)合使用術(shù)中膽道鏡可直視膽道內(nèi)情況，操作方便，成功率高。該術(shù)式對(duì)結(jié)石的數(shù)量沒(méi)有太多限制，且可應(yīng)用于較大的膽總管結(jié)石。本組1例患者最大結(jié)石直徑達(dá)到2.5cm，聯(lián)合使用術(shù)中膽道鏡，行液電碎石后取石成功。最大優(yōu)點(diǎn)是LC+LCBDE不損傷Oddi括約肌，保留了膽道的正常開閉功能。但腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)者需掌握嫻熟的操作技術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后多需要留置T管，由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔臟器的干擾輕，T管形成竇道慢，帶管時(shí)間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)長(zhǎng)，本組患者T管帶管時(shí)間6～8周，無(wú)形中減小了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，T管膽汁外引流可造成機(jī)體生理功能紊亂，且有意外脫落可能，老年患者多有其他系統(tǒng)的疾患，風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究中LC+LCBDE組留置T管39例，一期縫合3例，3例一期縫合患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。國(guó)外有研究[13]發(fā)現(xiàn)一期縫合是同樣安全有效的，而且一期縫合住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都明顯降低，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[14]報(bào)道一期縫合與放置T 管效果相似，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，但膽瘺的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素尚需要大樣本的數(shù)據(jù)資料研究確定，黃強(qiáng)等[15]則認(rèn)為膽總管結(jié)石患者多有過(guò)膽道感染病史，一期縫合無(wú)法保證膽道低壓和無(wú)菌。因此臨床工作中須嚴(yán)格把握一期縫合的適應(yīng)證：⑴ 膽總管直徑＞0.8cm；⑵ 膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留；⑶ 膽總管下端通暢，無(wú)狹窄，膽管壁炎癥輕，無(wú)明顯水腫；⑷ 無(wú)胰腺炎、重度黃疸及肝功能損害；⑸ 熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)[16-17]。

ERCP/EST+LC應(yīng)用于特定患者有其獨(dú)到之處，對(duì)于合并急性化膿性膽管炎生命體征不穩(wěn)定或膽源性胰腺炎腹腔內(nèi)炎癥較重的老年患者，腹腔鏡膽總管探查術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。而對(duì)于此類患者行ERCP留置鼻膽引流管，可迅速解除膽道梗阻，降低黃疸水平，控制膽道感染，待患者臨床癥狀及全身情況好轉(zhuǎn)后，再施行LC。術(shù)前行ERCP還可以提前了解膽囊管及膽道情況，為下一步的LC手術(shù)提供參考，減少術(shù)中損傷膽總管的幾率[18]。而且避免了長(zhǎng)期帶T管，避免了由于膽汁外引流造成的生理功能及水電解質(zhì)紊亂，減少了膽道逆行感染的可能，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。然而EST近期并發(fā)癥率約為8%～10%[19]，包括急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、十二指腸穿孔等，其中以急性胰腺炎最為常見。EST切開了Oddi括約肌，破壞了其生理屏障功能，可能導(dǎo)致十二指腸液逆行進(jìn)入膽總管內(nèi)，引起多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如膽管炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管癌等[20]。Ding等[21]對(duì)221例患者術(shù)后隨訪8～10年認(rèn)為ERCP/EST+LC組的結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于LC+LCBDE組，Noble等[2]對(duì)91例70歲以上的老年患者隨訪1.38～3.15年發(fā)現(xiàn)兩組的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥無(wú)顯著差異。而本研究術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，ERCP/EST+LC組僅1例出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，兩組各出現(xiàn)1例急性膽管炎，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此兩種術(shù)式術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的差異還須要更多的臨床研究來(lái)證實(shí)。EST有一定的適應(yīng)證，對(duì)于直徑＜1.5cm，數(shù)量少于5枚的膽總管結(jié)石，取石成功率高，當(dāng)結(jié)石直徑＞1.5cm時(shí)，耗時(shí)長(zhǎng)且難度大[22]。LC與ERCP/EST的間隔時(shí)間仍然存在著爭(zhēng)議，文獻(xiàn)[23]報(bào)道ERCP/EST取石術(shù)后應(yīng)盡早行LC，膽囊小結(jié)石有再次掉入膽總管的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后3～7 d膽囊及膽囊三角水腫明顯，手術(shù)難度增加。但筆者認(rèn)為有效的膽管減壓，可減輕膽管炎癥，從而減輕腹腔粘連，而且膽囊結(jié)石再進(jìn)入膽總管的幾率低，身體一般狀態(tài)較差的老年患者不能耐受連續(xù)的兩次手術(shù)，因此應(yīng)根據(jù)具體情況確定兩次手術(shù)的間隔時(shí)間。

近年來(lái)，相繼有LC術(shù)中行ERCP/EST的報(bào)道，此術(shù)式一次手術(shù)同時(shí)解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，能縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，更能減少患者的痛苦，避免了等待LC過(guò)程中再次繼發(fā)膽總管結(jié)石的可能，若術(shù)中ERCP/EST失敗，可以立即轉(zhuǎn)行LCBDE或開腹手術(shù)[24]。但是術(shù)中行ERCP/EST，需具備術(shù)中X射線及內(nèi)鏡設(shè)備的一體化手術(shù)間，內(nèi)鏡醫(yī)生及外科醫(yī)生須嫻熟配合，同時(shí)要在術(shù)中調(diào)整患者的體位，導(dǎo)致該手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，技術(shù)要求更高，目前只有具備相當(dāng)規(guī)模的醫(yī)院才可能開展，很難推廣普及[25]。

LC+LCBDE和ERCP/EST+LC均是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全、有效的治療方案，兩者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。對(duì)于多數(shù)患者LC+LCBDE住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，對(duì)膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量無(wú)限制，且保護(hù)了Oddi括約肌，應(yīng)作為首選。但對(duì)于病情嚴(yán)重合并凝血功能障礙、重度黃疸、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎以及心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的選擇[26]。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)老年患者的病情及技術(shù)條件靈活選擇治療方案。

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