黃惠玲+馬愛霞

摘要：[目的]評價城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資公平性；[方法]根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒最新數(shù)據(jù)，采用Kakwani指數(shù)法對這新農(nóng)合的籌資公平性進(jìn)行評價；[結(jié)果]2012年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資Kakwani指數(shù)為-0.12754，存在不公平現(xiàn)象。[結(jié)論]提高醫(yī)保籌資公平，應(yīng)當(dāng)提高制度的強制性、開通多元化，多層次的籌資渠道，同時評定公平科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；籌資；公平性；Kakwani指數(shù)

中圖分類號：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.05.058

1研究背景

我國從2003年起開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱為“新農(nóng)合”），2007年起又在城鎮(zhèn)范圍內(nèi)試點實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱為“城居?！保?，從而在制度領(lǐng)域內(nèi)達(dá)到了全民醫(yī)保。截止2014年底，新農(nóng)合參保人數(shù)7.36億，參合率98.9%，人均籌資410.89元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)達(dá)到31，449萬人，基本達(dá)到了全民醫(yī)保。醫(yī)保費用的籌集因為涉及到單位和個人在建立社會醫(yī)療保障基金的過程中的扣費方式，以及不同的籌資方式下，政府如何給予財政支持等問題所以備受關(guān)注。

基金籌集作為醫(yī)療保險整個資金鏈的入口，在醫(yī)療保險體系中有著舉足輕重的作用，一旦醫(yī)保資金籌集的公平性得不到有效保證，那么就無法實現(xiàn)整個醫(yī)療保險的公平性?？死５隆たR拉等人認(rèn)為在公平的籌資體系中，每一個人對于其所負(fù)擔(dān)的疾病風(fēng)險應(yīng)依據(jù)個人的支付能力進(jìn)行，而不是疾病的程度。因此本文主要從基本醫(yī)療保險籌資公平性的角度進(jìn)行研究，城居保由于起步相對較晚，參保人群類型復(fù)雜，沒有比較科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，因此，本文將圍繞城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的公平性進(jìn)行分析。

2數(shù)據(jù)來源及研究方法

2.1指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)來源

城居醫(yī)保制度實施的效果如何，有沒有體現(xiàn)其公平性主要取決于它們在多大程度上減輕了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而體現(xiàn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的指標(biāo)主要有醫(yī)療保健支出、自付醫(yī)療保健支出與個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。其中，個人現(xiàn)金支出不包含實物性質(zhì)的支出，有些農(nóng)村家庭在某些醫(yī)療方面可以自給自足，這部分應(yīng)該計算卻沒有計入，因此用這個指標(biāo)不能很好的研究農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；自付醫(yī)療保健支出反映居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)最為準(zhǔn)確，但是它受到數(shù)據(jù)來源限制，很難同醫(yī)療補貼分拆；而醫(yī)療保健支出雖然包含自付醫(yī)療保健支出與醫(yī)療補貼，不夠精準(zhǔn)，但數(shù)據(jù)最易取得，所以，本文將采用個人消費支出中的醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的公平性進(jìn)行分析。

本文所有數(shù)據(jù)均來自《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國統(tǒng)計年鑒》最新數(shù)據(jù)。由于2007年城居保于城鎮(zhèn)居民中開始試點運行，因此，本文對于城居保籌資公平性分析采用2007年及2011至2012年這四個年度的數(shù)據(jù)進(jìn)行。

2.2研究方法

籌資公平性的重要方法主要有泰爾指數(shù)法、Kakwani指數(shù)法等，其中泰爾指數(shù)是依據(jù)信息量和熵來考慮系統(tǒng)的差異性以及不公平性，研究各地區(qū)之間或者個人之間的籌資公平性比較合適。Kakwani指數(shù)是基尼系數(shù)減去醫(yī)療保健支出的集中指數(shù)所得到的差額，其數(shù)值可以表示為洛倫茲曲線和集中曲線之間面積的2倍，當(dāng)Kakwani指數(shù)為負(fù)，即洛倫茨曲線處于集中曲線下方時，籌資是不公平的，反之，則是公平的。Kakwani指數(shù)適合于對整體水平上籌資的公平性進(jìn)行評價，可以較好的反應(yīng)籌資系統(tǒng)是否公平即具有累進(jìn)性。因此，對于本文中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資公平性的評價，運用Kakwani指數(shù)評價法比較合適。

Kakwani指數(shù)=醫(yī)療保健支出的集中指數(shù)-基尼系數(shù)

基尼系數(shù)和醫(yī)療保健支出的集中指數(shù)由洛倫茲曲線和集中曲線的擬合方程推導(dǎo)得出，用以測定洛倫茲曲線和集中曲線背離完全均等狀況的程度?；嵯禂?shù)和集中指數(shù)的計算方法相似。

基尼系數(shù)G=（△OAL的面積-曲邊形OALC面積）/△OAL的面積

3實證分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資公平性評價：

中國統(tǒng)計年鑒中，將城鎮(zhèn)居民按收入由高到低分為最低收入戶（10%），較低收入戶（10%），中等偏下戶（20%），中等收入戶（20%），中等偏上戶（20%），較高收入戶（10%）以及最高收入戶（10%）這七個等級，分別用I、II、III、IV、V、VI、VII表示，這些不同收入家庭2011、2012以及2007年的人均可支配收入和人均醫(yī)療保健支出如表1所示。

由于保健支出的集中曲線與洛倫茲曲線橫縱坐標(biāo)都是相應(yīng)指標(biāo)的累計百分比，所以根據(jù)上表1中的數(shù)據(jù)應(yīng)用excel得到下表2數(shù)據(jù)。

運用excel，分別以2007年、2011及2012年以按收入由低到高的人口累計百分比作為橫坐標(biāo)，將醫(yī)療保健支出累計百分比作為縱坐標(biāo)畫出對應(yīng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資的集中曲線；再以相應(yīng)的人均可支配收入累計百分比作為縱坐標(biāo)畫出洛倫茲曲線，如圖2、圖3、圖4所示。

根據(jù)集中曲線和洛倫茲曲線得出擬合方程，求出各年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資的基尼系數(shù)、集中指數(shù)和Kakwani指數(shù)。

從上述曲線圖和表格可以看出：

第一，2007年與2011、2012年一樣，集中曲線普遍位于洛倫茲曲線上方，體現(xiàn)在表3中Kakwani指數(shù)始終為負(fù)值，說明城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資公平性從2007年開始一直是累退的。

第二，每一年度最低收入人群的籌資貢獻(xiàn)率都是最高的，始終高于6%，2011年甚至達(dá)到7%，而最高收入人群的籌資貢獻(xiàn)率始終最低，位于3%-4%，說明較高收入人群承擔(dān)的籌資負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)低于低收入人群，最低收入人群的可支配收入中將更多的錢用于支付醫(yī)療費用，相應(yīng)的購買生活必需品的消費性支出明顯減少。

第三，2007年集中曲線與洛倫茲曲線之間的面積明顯小于2011和2012年，說明雖然實行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，達(dá)到了“量”的覆蓋，但沒有真正體現(xiàn)公平，反而比未實行前更加的不公平。這一現(xiàn)象也可以從這些年的Kakwani指數(shù)中看出，2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險剛實施時，Kakwani指數(shù)為-0.07785，而2011和2012年的Kakwani指數(shù)絕對值都大于2007年，且絕對值呈遞增趨勢，即城居?；I資越來越不公平。

4結(jié)論與政策建議

通過對上述數(shù)據(jù)和圖表的分析，可以得出以下幾

個結(jié)論：第一，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民消費支出中用于醫(yī)療保健的費用也在逐年增加。

第二，公平的籌資體系要求低收入層次的人群負(fù)擔(dān)較低籌資比例，高收入層次人群負(fù)擔(dān)較高籌資比例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的實施并沒有改變籌資過程中的不公平現(xiàn)象，從2007年到2012年，低收入人群的籌資貢獻(xiàn)率始終遙遙領(lǐng)先，醫(yī)療保健支出占其可支配收入的比重過大，籌資具有累退性。

因此，本文提出以下幾點建議：第一，提高制度的強制性，明確居民的繳費責(zé)任。我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可以逐漸增加強制性，比如可以規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和最低生活保障掛鉤、通過法律形式明確規(guī)定等，讓居民充分明確并履行自己的繳費責(zé)任。第二，開通多元化，多層次的籌資渠道。根據(jù)一定比例來提高政府的投入水平，且相應(yīng)的降低居民的自付比例是提高醫(yī)保籌資公平性的重要途徑，盡可能將社會籌資方式納入醫(yī)?；I資體系中，比如實行征收不良行為稅（如煙草稅）等來實現(xiàn)籌資的多元化。第三，需要評定公平科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

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