榮太梓 胡淑芳 程奎

·論著·

甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量變化的臨床觀察

榮太梓 胡淑芳 程奎

目的 研究甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量的特點(diǎn)，為妊娠期甲減的治療提供參考。方法 選取就診的甲減合并妊娠的女性患者80例設(shè)為研究組；隨機(jī)選取同期就診的甲減無妊娠的女性患者80例設(shè)為對(duì)照組。調(diào)整左旋甲狀腺素的用量確保血清促甲狀腺激素濃度波動(dòng)于(0.25～0.3)mU/ml，Excel表格記錄入組患者左旋甲狀腺素片的用量、妊娠及分娩情況，分析不同時(shí)間點(diǎn)、不同病因患者左旋甲狀腺激素治療劑量的特點(diǎn)。結(jié)果 研究組患者足月妊娠且正常分娩，未見有甲減胎兒及妊娠并發(fā)癥發(fā)生,妊娠期左旋甲狀腺素的用量高于妊娠前、分娩4個(gè)月及同期對(duì)照組(P<0.05)，研究組妊娠前和分娩4個(gè)月、對(duì)照組左旋甲狀腺素的用量接近(P>0.05)；研究組妊娠期左旋甲狀腺素的用量較妊娠前、分娩4個(gè)月及對(duì)照組增加約40%。研究組妊娠期左旋甲狀腺素用量較妊娠前增加百分比，妊娠中期多于妊娠早期、妊娠晚期(P<0.05)，妊娠早期多于妊娠晚期(P<0.05)。甲亢手術(shù)后、甲亢131I治療后甲減患者妊娠期較妊娠前左旋甲狀腺素用量增加百分比高于橋本氏甲狀腺炎后(P<0.05)，甲亢手術(shù)后和甲亢131I治療后甲減患者妊娠期較妊娠前左旋甲狀腺素用量增加百分比接近(P>0.05)；研究組不同病因甲減患者分娩后較妊娠前左旋甲狀腺素用量增加百分比接近(P>0.05)。結(jié)論 甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量較原劑量增加40%左右，且妊娠中期>妊娠早期>妊娠晚期，甲亢手術(shù)后和131I治療后患者治療劑量多于橋本氏甲狀腺炎后患者，臨床中需加以重視。

甲狀腺功能減退癥；妊娠期；甲狀腺激素治療劑量

甲減又稱甲狀腺功能減退癥，是由血清甲狀腺激素濃度降低或活性異常而引起的一種低代謝綜合征，男女發(fā)病率之比約為1∶2.8，可導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒生長異常等不良現(xiàn)象，已成為內(nèi)分泌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[1,2]。查閱數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素替代療法是甲減的一線治療選擇，但妊娠期甲減治療相關(guān)資料目前仍較為匱乏。本研究總結(jié)甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量的變化特點(diǎn)，為妊娠期甲減的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2015年1月就診于我院的甲減合并妊娠的女性患者80例，設(shè)為研究組；隨機(jī)選取同期就診于我院的甲減無妊娠的女性患者80例，設(shè)為對(duì)照組。2組患者的年齡、甲減病程、體重指數(shù)、甲減病因等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) 甲減的診斷參照美國甲狀腺協(xié)會(huì)和臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)于2012年制定的《甲減診治指南》[3]，妊娠期甲減的診斷及妊娠分期參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[4]，其中，妊娠不足13周為妊娠早期，妊娠13～27周為妊娠中期，妊娠超過27周為妊娠晚期。

表1 2組患者的一般資料及對(duì)比情況 n=80,例

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究組患者需滿足：①甲減處于甲狀腺激素替代治療中;②甲狀腺功能正常不低于6個(gè)月且促甲狀腺激素不足2.5mU/ml后才妊娠;③滿足以上妊娠期甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)且均為單胎。(2)對(duì)照組患者需滿足：①甲減處于甲狀腺激素替代治療中;②滿足以上未妊娠甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)且至研究結(jié)束均未妊娠。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡不足20歲或超過40歲；(2)碘供應(yīng)不足或病歷資料不完整；(3)合并肝、腎、心、腦等器官的嚴(yán)重基礎(chǔ)病或急慢性感染性疾病；(4)合并腫瘤、病理性骨折、結(jié)核病、結(jié)締組織病、先天畸形、免疫性疾病異常；(5)近30d內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等可能影響本研究觀察指標(biāo)者。

1.5 治療方法及觀察指標(biāo) 入組患者均行左旋甲狀腺素鈉片(規(guī)格：100μg×60片/盒；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000286；由深圳市中聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn))替代治療，促甲狀腺激素濃度達(dá)標(biāo)前測定甲狀腺功能2～4周/次，達(dá)標(biāo)后測定甲狀腺功能4～6周/次，調(diào)整左旋甲狀腺素的用量確保血清促甲狀腺激素濃度波動(dòng)于0.25～0.3mU/ml。促甲狀腺激素等甲狀腺功能指標(biāo)是用靜脈血經(jīng)全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)：ACCESS180PLUS；美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn))測得。通過Excel表格記錄患者妊娠前、妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期、分娩后4個(gè)月左旋甲狀腺素片的用量，妊娠及分娩情況。

2 結(jié)果

2.1 妊娠及分娩情況 研究組80例患者足月妊娠且正常分娩，未見有甲減胎兒及妊娠并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 研究組和對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)左旋甲狀腺素運(yùn)用情況分析 相比于對(duì)照組左旋甲狀腺素的用量，研究組妊娠前、分娩4個(gè)月無顯著變化(t=1.059，P=0.117；t=1.654，P=0.104)，妊娠期明顯增加(t=8.354，P=0.013)；左旋甲狀腺素的用量，研究組妊娠期高于妊娠前、分娩4個(gè)月(t=8.547，P=0.012；t=8.015，P=0.014)，妊娠前和分娩4個(gè)月接近(t=1.552，P=0.106)；研究組妊娠期左旋甲狀腺素的用量較妊娠前、分娩4個(gè)月及對(duì)照組增加約40%。見表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)左旋甲狀腺素運(yùn)用情況 n=80

注：與研究組妊娠前比較，*P<0.05；與研究組妊娠期比較，#P<0.05

2.3 研究組不同時(shí)間點(diǎn)左旋甲狀腺素運(yùn)用情況分析 研究組妊娠期左旋甲狀腺素用量較妊娠前增加百分比，妊娠中期多于妊娠早期、妊娠晚期(χ2=5.149，P=0.042；χ2=10.563，P=0.011)，妊娠早期多于妊娠晚期(χ2=4.856，P=0.045)。見表3。

表3 研究組不同時(shí)間點(diǎn)左旋甲狀腺素運(yùn)用情況 n=80

注：與妊娠早期比較，*P<0.05；與妊娠中期比較,#P<0.05

2.4 研究組不同病因左旋甲狀腺素運(yùn)用情況分析 研究組不同病因甲減患者分娩后較妊娠前左旋甲狀腺素用量增加百分比接近(χ2=1.654，P=0.087)；甲亢手術(shù)后、甲亢131I治療后甲減患者妊娠期較妊娠前左旋甲狀腺素用量增加百分比高于橋本氏甲狀腺炎后(χ2=8.629，P=0.015；χ2=5.746，P=0.041)，甲亢手術(shù)后和甲亢131I治療后甲減患者妊娠期較妊娠前左旋甲狀腺素用量增加百分比接近(χ2=1.879，P=0.083)。見表4。

表4 研究組不同病因左旋甲狀腺素運(yùn)用情況

3 討論

甲狀腺激素替代療法作為有效的治療方法目前仍應(yīng)用較多，但妊娠期甲減治療的報(bào)道仍相對(duì)缺乏。因此，進(jìn)一步明確甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量的變化規(guī)律對(duì)減少妊娠不良事件有重要意義。

血清促甲狀腺激素濃度是反映甲狀腺功能較為敏感的指標(biāo)之一，普通人群的正常值區(qū)間為0.27～4.80mU/ml[5]，但妊娠期人絨毛膜促性腺激素的分泌可對(duì)血清促甲狀腺激素的濃度造成一定的影響，其機(jī)制為：人絨毛膜促性腺激素與促甲狀腺激素有相似的受體亞單元、β亞單元及相同的α亞單元，且在妊娠90d左右達(dá)最高濃度，故可與促甲狀腺激素競爭性結(jié)合甲狀腺細(xì)胞膜受體，從而在妊娠2～3個(gè)月時(shí)對(duì)妊娠母體的下丘腦-垂體-甲狀腺軸形成抑制作用，且血清促甲狀腺激素的濃度隨著抑制作用的變化而變化[6]。目前，甲減妊娠患者血清促甲狀腺激素濃度的檢測結(jié)果為：妊娠早期、中期下限為0.27mU/ml，妊娠晚期的下限為0.13mU/ml，妊娠早期的上限為2.3mU/ml，妊娠中期和晚期的上限為(3.1～3.5)mU/ml[7,8]。但妊娠期血清促甲狀腺激素的濃度至今仍無統(tǒng)一的正常范圍。美國甲狀腺協(xié)會(huì)認(rèn)為，母體妊娠早期血清促甲狀腺激素濃度的上限接近2.0mU/ml，并將2.5mU/ml定義為其保守上限值[3]。

妊娠母體碘清除率加快、甲狀腺球蛋白增多，加之胎盤對(duì)四碘甲腺原氨酸的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)，可使血清游離四碘甲腺原氨酸濃度降低，血清促甲狀腺激素代償性增多，故妊娠可加重甲減的病情[9]，妊娠期甲減的治療需檢測甲功并適當(dāng)調(diào)整甲狀腺激素用量。目前，多將2.5mU/ml作為妊娠期血清促甲狀腺激素濃度的目標(biāo)上限，將游離四碘甲腺原氨酸上1/3正常值作為推薦范圍[10]。本研究中，調(diào)整左旋甲狀腺素的用量確保血清促甲狀腺激素濃度在0.25～0.3mU/ml及碘供應(yīng)充足，研究組均足月妊娠且正常分娩，甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量較原劑量增加約40%，這與Granfors等[11]的研究吻合，而Abalovich等[12]認(rèn)為，甲減患者妊娠期間不必提高左旋甲狀腺素的用量，甚至有少數(shù)患者需減少左旋甲狀腺素的用量，這可能有以下因素有關(guān)：(1)患者為一過性甲減，甲狀腺功能的恢復(fù)可減少左旋甲狀腺素的用量；(2)患者用藥依從性差，導(dǎo)致臨床醫(yī)師治療上的誤導(dǎo)；(3)患者常服用豆制品、維生素、鈣劑、鐵劑等可影響左旋甲狀腺素吸收的食物、藥物[13]。

此外，本研究顯示，研究組妊娠期早期、中期左旋甲狀腺素用量較妊娠前增加百分比多于妊娠晚期(P<0.05)，這可能是晚期胎兒甲狀腺已具備甲狀腺激素分泌功能，因而減少了母體供給量[14]。本研究中，甲亢手術(shù)后、甲亢131I治療后甲減患者妊娠期較妊娠前左旋甲狀腺素用量增加百分比高于橋本氏甲狀腺炎后(P<0.05)，分析與131I治療和甲亢手術(shù)后甲減患者甲狀腺組織損毀嚴(yán)重，代償功能弱，而橋本氏甲狀腺炎后甲減遺留的具有分泌功能的甲狀腺組織仍較多有關(guān)[15]。

總之，甲減患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量較原劑量增加40%左右，且妊娠中期>妊娠早期>妊娠晚期，甲亢手術(shù)后和131I治療后患者治療劑量多于橋本氏甲狀腺炎后患者，臨床中需加以重視。

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430000 湖北省武漢市漢口醫(yī)院內(nèi)分泌科

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2016-04-19)