全超 劉紅巖 趙立民 郭莉 么安亮 高偉興

·論著·

1 470 nm半導(dǎo)體紅激光汽化術(shù)治療晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻臨床分析

全超 劉紅巖 趙立民 郭莉 么安亮 高偉興

目的 評(píng)價(jià)1 470 nm半導(dǎo)體紅激光汽化術(shù)治療晚期前列腺癌(Pca)合并膀胱出口梗阻的臨床療效和安全性。方法 應(yīng)用1 470 nm半導(dǎo)體紅激光前列腺汽化術(shù)聯(lián)合雄激素全阻斷治療20例合并膀胱出口梗阻的晚期Pca患者，分別對(duì)術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月患者的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、總前列腺特異性抗原(tPSA)、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(PVR)等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 20例手術(shù)全部成功，無(wú)輸血病例，未出現(xiàn)電切綜合征、尿失禁等嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～100 min，術(shù)后留置尿管2～3 d。術(shù)后1、6個(gè)月的IPSS、QOL、tPSA、Qmax、PVR與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1、6個(gè)月間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 1 470nm半導(dǎo)體紅激光汽化術(shù)可以有效解除前列腺癌患者膀胱出口梗阻癥狀，是一種安全有效的姑息治療方法。

1 470nm半導(dǎo)體紅激光；前列腺汽化術(shù)；前列腺腫瘤；膀胱出口梗阻

晚期前列腺癌(prostaticcarcinoma,Pca)往往會(huì)出現(xiàn)膀胱出口梗阻導(dǎo)致的排尿困難，臨床通常會(huì)采用姑息性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)方法解除梗阻，但可能出現(xiàn)大出血、水中毒及尿失禁等并發(fā)癥。如果患者不能耐受上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而不得不長(zhǎng)期留置尿管或膀胱造瘺，生活質(zhì)量降低。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，各種激光療法相繼應(yīng)用于臨床治療晚期Pca，其優(yōu)勢(shì)受到越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生的推崇[1,2]。華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院于2012年9月至2016年2月對(duì)20例晚期Pca合并膀胱出口梗阻患者行經(jīng)尿道1 470nm半導(dǎo)體紅激光前列腺汽化術(shù)，并聯(lián)合雄激素全阻斷治療，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 晚期Pca合并膀胱出口梗阻患者20例，年齡68～80歲，平均年齡(70.0±5.2)歲；其中合并高血壓12例，冠心病5例，糖尿病3例，陳舊性腦梗死3例，合并2種或以上疾病者6例；長(zhǎng)期口服抗凝藥物3例，安裝心臟起搏器1例；18例患者因尿潴留而留置尿管；同位素骨掃描檢查提示有骨轉(zhuǎn)移8例；術(shù)前經(jīng)前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌15例；術(shù)后經(jīng)病理檢查明確診斷5例；臨床TNM分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期7例。所有患者國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(internationalprostatesymptom，IPSS)16～28分，平均為(18.2±4.3)分，生活質(zhì)量評(píng)分(qualityoflife，QOL)4～6分，平均為(4.8±0.7)分。通過(guò)彩超檢查殘余尿量(post-voidingresidualvolume，PVR)48～205ml，平均(118.4±22.7)ml，通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流率(maximumurinaryflowrates，Qmax)0～9m/s，平均(7.4±1.2)ml/s，總前列腺特異性抗原(tPSA)20～100ng/L，平均(60.2±10.1)ng/L。

1.2 手術(shù)方法 采用1 470nm半導(dǎo)體激光手術(shù)治療系統(tǒng)(德國(guó)Bliolitec公司生產(chǎn)的)，通過(guò)側(cè)射光纖傳輸能量，激光輸出功率為100W。配套使用德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的23F回流式激光鏡。手術(shù)采用腰麻或全麻，截石位，術(shù)中應(yīng)用的光纖前方有紅色指示燈，以0.9%氯化鈉溶液為介質(zhì)應(yīng)用100W的能量接觸式汽化前列腺。首先在膀胱頸水平中間凸起的表面開(kāi)始汽化，光纖在5∶00至7∶00方向持續(xù)緩慢旋轉(zhuǎn)，以光纖與前列腺組織直接接觸的運(yùn)動(dòng)方式汽化。深度達(dá)前列腺外科包膜，直至靠近精阜。再向兩側(cè)分別汽化兩側(cè)葉至前列腺包膜。緩慢持續(xù)運(yùn)動(dòng)確保止血，同時(shí)避免同一部位汽化時(shí)間過(guò)久創(chuàng)面不平。直至從精阜水平看向膀胱頸以確認(rèn)形成類似TURP狀空腔。術(shù)后留置20F三腔導(dǎo)尿管，無(wú)需持續(xù)膀胱沖洗。在術(shù)后次日根據(jù)血尿程度拔除導(dǎo)尿管。5例患者同時(shí)切除雙側(cè)睪丸，術(shù)后口服比卡魯胺，余下15例患者術(shù)后采用亮丙瑞林藥物去勢(shì)加口服比卡魯胺治療。用分別在術(shù)后的1、 6個(gè)月進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)IPSS、QOL、tPSA、Qmax及PVR。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 20例患者手術(shù)均成功完成。手術(shù)時(shí)間40～100min，平均( 60.2 ±14.5)min，術(shù)中平均失血量為40～80ml，平均(51.2±19.5)ml，無(wú)1例患者輸血。術(shù)后尿管留置時(shí)間為2～3d，1例患者術(shù)后1d拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿潴留，再次留置導(dǎo)尿管3d后拔除，患者排尿順暢。沒(méi)有1例患者出現(xiàn)電切綜合征、尿失禁等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前后指標(biāo)比較 術(shù)后1、6月，患者IPSS、QOL、tPSA及PVR較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，Qmax較術(shù)前顯著升高(P<0.01)，術(shù)后1、6個(gè)月間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

時(shí)間IPSS(分)QOL(分)tPSA(ng/L)Qmax(ml/s)PVR(ml)術(shù)前 18.2±4.34.8±0.760.2±10.37.4±1.2118.4±22.7術(shù)后1個(gè)月8.5±2.0*1.6±0.3*2.2±0.7*17.5±4.4*36.2±8.1*術(shù)后6個(gè)月7.1±2.1*1.4±0.2*1.5±0.4*18.8±5.1*26.4±6.7*

注：與術(shù)前比較,*P<0.01

3 討論

前列腺癌的發(fā)病隱匿，很多患者出現(xiàn)排尿困難或骨轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)患者已經(jīng)失去行前列腺癌根治的手術(shù)機(jī)會(huì)，內(nèi)分泌治療或放療對(duì)解除膀胱出口梗阻起效慢，效果不佳，臨床通常采用TURP治療，但TURP不但并發(fā)癥較多[3]，還可以增加腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。我科采用1 470nm半導(dǎo)體紅激光汽化術(shù)治療了大量前列腺增生患者，取得較好的療效[6]，在此基礎(chǔ)上選擇性地應(yīng)用于伴有膀胱頸口梗阻的晚期Pca患者治療上，通過(guò)隨訪，獲得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 470nm半導(dǎo)體激光是一種波長(zhǎng)為1 470nm紅外激光，輸出功率范圍可設(shè)置30～150W，具有“側(cè)向輸出”及“直向輸出”兩種輸出模式，側(cè)向輸出光纖與光纖軸成70°斜角，手術(shù)時(shí)可以對(duì)組織進(jìn)行切割、凝固與汽化。當(dāng)溫度到達(dá)150℃后探頭表面自動(dòng)生成碳化膜，此時(shí)被探頭吸收的激光能量和透出功能達(dá)到最佳比例分配，取得快速汽化、切割凝固效應(yīng)使其產(chǎn)生了非常好的組織消融和止血能力[7,8]。與傳統(tǒng)的姑息性TURP治療前列腺癌相比，1 470nm紅激光前列腺汽化術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)TURP凝血效果不佳，術(shù)中需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行止血，大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，1 470nm紅激光可在前列腺組織表面形成凝固帶，出血量顯著減少。(2)前列腺癌多為老年男性，很多合并心腦血管疾病需要抗凝治療，為了減少術(shù)中術(shù)后出血，需要術(shù)前停用抗凝藥物，因?yàn)? 470nm紅激光凝血效果好，患者在術(shù)前不必停止抗凝治療，減少了發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。(3)TURP的導(dǎo)電性決定了沖洗液多數(shù)為5%的甘露醇，增加了發(fā)生電切綜合征(TURS)的風(fēng)險(xiǎn)，并且電刀的導(dǎo)電性干擾了心臟起搏器的信號(hào)，使安裝心臟起搏器的患者成為了手術(shù)禁忌。激光的非電導(dǎo)性對(duì)心臟起搏器信號(hào)無(wú)影響，而且可減少術(shù)中閉孔神經(jīng)反射。使用0.9%氯化鈉溶液為沖洗液，幾乎杜絕了TURS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，(4)前列腺癌組織疏松，層次不清，TURP容易引起前列腺包膜穿孔，由于1 470nm紅激光止血好，視野清晰，能切除更多的前列腺癌組織，解除膀胱出口梗阻的效果更好[9]。(5)TURP術(shù)后的性功能障礙發(fā)生率為13.6%[10]，1 470nm半導(dǎo)體激光與傳統(tǒng)激光相比更容易被血紅蛋白和水吸收，具有高選擇性特點(diǎn)[11]。表現(xiàn)在激光光纖發(fā)射出的能量集中在前列腺組織局部，組織被汽化區(qū)域未達(dá)到基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，避免損傷神經(jīng)血管束及尿道外括約肌，使勃起功能障礙和尿失禁等并發(fā)癥避免發(fā)生，提高老年人術(shù)后的生活質(zhì)量。

通過(guò)本組資料表明，1 470nm紅激光前列腺汽化術(shù)治療前列腺癌，明顯改善患者梗阻癥狀，術(shù)后1、6個(gè)月隨訪，患者IPSS、QOL、及PVR較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，Qmax較術(shù)前顯著升高(P<0.01)。但是此手術(shù)不具備根治效果，術(shù)后腫瘤仍能繼續(xù)生長(zhǎng)，故術(shù)后應(yīng)聯(lián)合內(nèi)分泌治療，不但能抑制腫瘤的進(jìn)展，還可以減緩膀胱出口梗阻的再次發(fā)生[12]。本組5例患者在前列腺汽化術(shù)后切除了雙側(cè)睪丸，術(shù)后口服比卡魯胺，15例患者不同意手術(shù)去勢(shì)，術(shù)后采用每月皮下注射亮丙瑞林藥物去勢(shì)加以口服比卡魯胺治療，取得了相似的治療效果，術(shù)后1、6個(gè)月檢測(cè)tPSA分別下降為(2.2±0.7)ng/L及(1.5±0.4)ng/L，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述，1 470nm半導(dǎo)體激光汽化術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期PCa，能夠快速解除下尿路梗阻，抑制腫瘤的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，是一種安全有效的治療方法。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.021

065201 河北省三河市燕郊人民醫(yī)院外科(全超、劉紅巖、趙立民、郭莉)；華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科(么安亮、高偉興)

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1002-7386(2017)02-0236-03

2016-08-15)