趙春虎 熊小青 代凌云 吳豐學(xué)

·論著·

簡單臨床評分、MEWS評分和APACHEⅡ評分對老年急診患者預(yù)后評估研究

趙春虎 熊小青 代凌云 吳豐學(xué)

目的 探討簡單臨床評分(simple clinical score，SCS)、早期預(yù)警評分(modified early warning score，MEWS評分)和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)對老年急診患者預(yù)后意義。方法 選取收治的389例急診科患者進(jìn)行SCS評分、MEWS評分和APACHEⅡ評分，對患者去向及預(yù)后進(jìn)行追蹤，根據(jù)收住ICU率以及病死率，比較不同評分以及老年急診患者預(yù)后的關(guān)系，同時采用受試者工作特征曲線(ROC)下的面積大小，比較不同評分系統(tǒng)對危重患者預(yù)后評估的準(zhǔn)確性。結(jié)果 隨著SCS評分、MEWS評分和APACHEⅡ評分分值的升高，患者收入ICU比例以及病死率明顯升高。各組間收入ICU比例比較，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，APACHE-Ⅱ評分、SCS評分和MEWS評分的ROC曲線下面積分別為 0.874、0.811和0.782。結(jié)論 三種評分系統(tǒng)均能夠?qū)痹\科老年危重患者的病情嚴(yán)重度進(jìn)行有效的預(yù)測,但SCS系統(tǒng)更加方便和快捷,且診斷準(zhǔn)確度高，更加適用于急診科老年患者的預(yù)后評估。

簡單臨床評分；MEWS評分；APACHEⅡ評分；老年急診

急診疾病十分復(fù)雜，在疾病早期有可能出現(xiàn)隨時危及生命的情況，需要在早期進(jìn)行干預(yù)，以防病情進(jìn)一步惡化[1]，并能夠做到及時分科診治，合理地利用醫(yī)療資源，改善預(yù)后，在急診工作中十分關(guān)鍵，目前在臨床上常用的評分系統(tǒng)有簡單臨床評分(SCS)、早期預(yù)警評分(MEWS評分)和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)，其運行成本較低[2]，容易獲得所需臨床數(shù)據(jù)，評分簡便，有很強(qiáng)的臨床可操控性，本研究對上述三種評分系統(tǒng)對于評估老年急診患者預(yù)后的臨床意義進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年1月我院急診搶救室收治的389例患者，其中男241例，女148例；年齡16～97歲，平均年齡(60.1±18.8)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病48例，循環(huán)系統(tǒng)疾病51例，消化系統(tǒng)疾病54例，神經(jīng)系統(tǒng)該疾病64例，泌尿系統(tǒng)疾病11例，內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病10例，血液系統(tǒng)疾病4例，理化因素疾病55例，多發(fā)傷68例，婦科疾病16例，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病8例；存活382例，死亡7例，其入院后治療均超過24h，完善各項檢查，排除標(biāo)準(zhǔn)：<14歲、收入急診科<24h，神經(jīng)內(nèi)科患者以及數(shù)據(jù)缺失病例。

1.2 評分方法 首先在患者入科后，即開始采集病史及患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)，如年齡、GCS，SCS評分以及MEWS評分，根據(jù)入院后的化驗結(jié)果以及APACHEⅡ評分表對患者進(jìn)行APACHEⅡ評分。

2 結(jié)果

2.1 不同評分與收住ICU的關(guān)系 3組間收住ICU比例以及病死率相比較，均有明顯差異(P<0.05)，隨著SCS、MEWS和APACHEⅡ評分增加，患者收住ICU比例以及病死率明顯升高。見表1～3。

表1 SCS以及收住ICU的關(guān)系 例(%)

表2 MEWS評分以及收住ICU的關(guān)系 例(%)

表3 APACHEⅡ評分以及收住ICU的關(guān)系 例(%)

2.2 三種評分系統(tǒng)的預(yù)測效果比較

2.2.1MEWS與APACHE-Ⅱ評分預(yù)測效果比較:MEWS評分與APACHE-Ⅱ評分預(yù)測效果ROC曲線下面積比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.119,P=0.0026)。見圖1。

圖1 MEWS與APACHE-Ⅱ評分預(yù)測效果ROC曲線圖

2.2.2SCS與APACHE-Ⅱ評分預(yù)測效果比較:SCS評分與APACHE-Ⅱ評分預(yù)測效果ROC曲線下面積比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.624,P=0.0082)。見圖2。

圖2 SCS與APACHE-Ⅱ評分預(yù)測效果ROC曲線圖

2.2.3SCS評分與MEWS評分預(yù)測效果比較:SCS評分與MEWS評分預(yù)測效果ROC曲線下面積比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.921,P=0.341)。見圖3。

圖3 SCS評分與MEWS評分預(yù)測效果比較

3 討論

急診科病情復(fù)雜，變化快，隨時危及生命，需要急診醫(yī)師在早期對患者的病情以及其預(yù)后作出準(zhǔn)確的評估并及時分流患者，充分利用有限的ICU資源，挽回更多生命，自20世紀(jì)80年代以來，各種危重評分系統(tǒng)在臨床上開始被應(yīng)用，APACHEⅡ評分是最為廣泛的一類，權(quán)威性亦最高，多年來的實踐也證實了其準(zhǔn)確性、科學(xué)性以及客觀性，應(yīng)用于患者預(yù)后的評估具有較高的價值[3]，但是在急診科的實際工作中，APACHEⅡ評分系統(tǒng)收集資料需要較長的實踐，需要收集的資料也比較復(fù)雜，對于早期分診不利，不能滿足病情預(yù)后判斷及時性的要求，為了能夠更加快捷、方便地對高?；颊哌M(jìn)行搶救[4]，我們選取了操作相對比較方便的SCS、MEWS評分與其進(jìn)行比較，以便于尋求一個更加適用于早期評估急診科患者預(yù)后的方法。

隨著科技的發(fā)展和人類醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，出現(xiàn)了多種病情評MEWS評分，REMS評分、APACHEⅡ評分，SPASⅡ評分等。這些評價指標(biāo)均是以患者的生命體征和生理參數(shù)為基礎(chǔ)，避免了由于個人主觀因素對患者病情的錯誤判斷而造成的病情延誤，但目前對老年患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行量化是一個有爭議的問題。本研究從常用的4種評價方法入手，分析其間的相關(guān)性及評估能力，從而為以后急診老年危重患者預(yù)后評估提供了一定的理論依據(jù)。通過本次研究結(jié)果顯示，SCS、MEWS和APACHEⅡ評分應(yīng)用于危重癥患者預(yù)后的評估效果都較好，隨著三種評分的升高，病死率亦隨之升高，評分越高，病死率越高，而SCS、MEWS危重癥評分系統(tǒng)操作相對方便，所需成本也較低，也容易獲得數(shù)據(jù)能夠在入院時對患者的病情作出準(zhǔn)確的評估[5,6]，優(yōu)先收住ICU并鑒別其不良預(yù)后，從而進(jìn)行急診分診。

APACHEⅡ評分可客觀評價患者的危重程度，依據(jù)APACHEⅡ可以調(diào)整監(jiān)測、治療方案以及評價治療效果。與APACHEⅡ評分系統(tǒng)相比，SPASⅡ評分采集指標(biāo)相對簡單且為患者第1個24h值，可對病情進(jìn)展情況進(jìn)行有效的動態(tài)評估并及時采取采取相對措施。但據(jù)楊燕瓊報道SAPSⅡ評分評估患者病死率高于實際病死率。另又報道SPASⅡ雖可以判斷病情變化，但是其對預(yù)后評估效果較差。有研究指出SPASⅡ更適用于群體危重患者評估，而不太適用于個體個體。

APACHEⅡ評分和SPASⅡ評分需要的數(shù)據(jù)相對多且早期不易獲得，在急診早期對病情預(yù)后評估性能差，故早期急診快速評估中不適用，可考慮危重老年患者入住ICU病房后運用。MEWS評分和REMS評分系統(tǒng)隨評估準(zhǔn)確性相對低，但二者簡便、快捷、數(shù)據(jù)易得的特點在急診早期發(fā)揮著重要作用。魏剛等報道其在急診早期鑒別患者是否需要收住ICU方面具有特殊的作用，從而指導(dǎo)急診醫(yī)護(hù)對老年危重的分流和處理。REMS評分系統(tǒng)可以準(zhǔn)確評價患者急診院際間轉(zhuǎn)院風(fēng)險，從而提前采取相應(yīng)醫(yī)療干預(yù)措施。

在預(yù)測效果方面,APACHE-Ⅱ、SCS、MEWS評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積分別為0.876、0.810、0.780,均>0.5,提示均有診斷意義,且三種評分系統(tǒng)的診斷準(zhǔn)確度為APACHE-Ⅱ評分>SCS評分>MEWS評分。對于病死率預(yù)測方面,SCS評分以及MEWS評分的ROC曲線下面積均接近于APACHE-Ⅱ評分的ROC曲線下面積,說明其均能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測急診危重患者的預(yù)后,在臨床上能夠代替APACHE-Ⅱ評分進(jìn)行評估。從評分對預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性比較,這兩者的ROC曲線下面積比較接近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但是我們更傾向于應(yīng)用SCS評分作為急診科危重患者的預(yù)后評估系統(tǒng),因為SCS評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積>MEWS評分,說明其對于預(yù)后評估的準(zhǔn)確性更高,這與評分系統(tǒng)所包含的評分項目有關(guān),因SCS評分基本包含了MEWS評分所涵蓋的所有參數(shù),并且在此基礎(chǔ)上還增加了“臨床表現(xiàn)、心電圖及既往病史”等經(jīng)常應(yīng)用于急診臨床工作中的檢測指標(biāo)作為其參數(shù),故具有更高的參考價值[7]，評分也更加全面和實用。SCS評分系統(tǒng)的內(nèi)容較為簡單,且易于搜集數(shù)據(jù),在急診醫(yī)療系統(tǒng)中能夠為患者作出快速的分析，這與既往的研究結(jié)果是一致的[8]。

既往有研究指出,年齡、糖尿病、脈搏、收縮壓、呼吸頻率幾個評分項目與患者病死率有著顯著的相關(guān)性[9],說明了這些因素應(yīng)用于評估危重患者的預(yù)后影響比較顯著,在實際的急診工作中,若發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)具有較高的分值,應(yīng)早期予以干預(yù),并及時對診療方案進(jìn)行調(diào)整,也許對于改善患者的預(yù)后有利，能夠挽救患者的生命。

綜上所述，SCS評分系統(tǒng)適用于對急診科搶救室老年危重癥患者的預(yù)后進(jìn)行評估,可以更好地幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)潛在的危重病患者,對其采取相應(yīng)的早期干預(yù)措施,指導(dǎo)臨床診療,有利于改善患者的預(yù)后,降低患者的病死率。同時也有助于建立更加科學(xué)合理的急診診療流程,為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的急診醫(yī)療服務(wù),合理分配醫(yī)療資源,并對急診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

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434020 湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科

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