李志 張立敏 張福宸 張明亮

·論著·

替羅非班冠狀動脈給藥對急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療效果的影響研究

李志 張立敏 張福宸 張明亮

目的 探討替羅非班冠狀動脈給藥對急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療效果的影響。方法 選擇急性ST段抬高型心肌梗死患者73例，隨機分為觀察組和對照組。2組以不同劑量給予替羅非班。觀察組術前先經(jīng)靜脈給予20 μg/kg替羅非班，再以0.225 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入；對照組術前先經(jīng)靜脈給予10 μg/kg 替羅非班，再以0.150 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入，對比2組的臨床效果。結果 觀察組TIMI 3級占87.50%高于對照組治療后TIMI 3級占69.70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后觀察組LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%(6/40)，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組不良心臟事件發(fā)生率為5.00%(2/40)，對照組不良心臟事件發(fā)生率為27.27%(9/33)，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 較高劑量的替羅非班可顯著改善急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌血流灌注情況，明顯降低術后不良事件的發(fā)生率，具有較高的可行性和實用性。

心肌梗死，急性ST段抬高型；替羅非班；冠狀動脈；介入治療

相關資料顯示，我國每年新發(fā)心肌梗死患者高達50萬人，而急性ST段抬高型心肌梗死病死率尤高，其預防和治療備受關注[1,2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療可改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的心肌血流灌注，挽救患者的生命，臨床效果顯著，但大量的臨床資料顯示，25%以上的患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，易出現(xiàn)緩血流、無復流情況及繼發(fā)血栓，使心肌組織未得到有效的血流灌注，預后效果較差[3,4]。有關學者指出，替羅非班可阻止血栓的形成，避免出現(xiàn)緩血流、無復流情況，有效改善患者的預后[5]。本研究，我們使用替羅非班冠狀動脈給藥對急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療效果的影響進行分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年7月于我院接受冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者73例，隨機分為觀察組(n=40)和對照組(n=33)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 病例選擇 (1)納入標準：符合中華醫(yī)學會制定的關于急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準[6]；知曉本研究并自愿加入。(2)排除標準：存在相關藥物過敏史者。血小板減少癥者及合并有其他嚴重器質性疾病患者；原位再梗者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:介入治療前，2組患者均給予常規(guī)藥物治療。觀察組：先給予20 μg/kg替羅非班(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090227)，5 min內靜脈推注，再以0.225 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入。對照組：先給予10 μg/kg替羅非班，5 min內靜脈推注，再以0.150 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入。2組患者均維持泵入24～36 h。

1.3.2 介入手術治療:選擇經(jīng)右橈動脈或右股動脈入路，兩組患者入室均后給予600 mg氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123115)和300 mg阿司匹林(山東仁和制藥有限公司，國藥準字H37022276)，經(jīng)靜脈注入普通肝素(南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20153024)500 U后行冠狀動脈造影。觀察梗死血管情況，常規(guī)置入導絲，行球囊預擴張，于病灶處植入合適的支架。若無復流，經(jīng)冠狀動脈給予200 μg硝酸甘油(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020569)。術中觀察血栓負荷情況，謹慎評判是否行血栓抽吸。

1.3.3 術后治療:2組患者術后均長期給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，服用12個月，并根據(jù)患者病情，酌情給予他汀類藥物、血管緊張素受體阻斷劑、肝素等。

1.4 觀察指標 (1)對比2組手術一般資料。(2)采用TIMI血流分級評估冠狀動脈血流情況。0級：無心肌顯影和排空。1級：造影劑部分通過閉塞部位，未能使遠端冠狀動脈充分顯影。2級：心肌顯影和排空均緩慢，排空階段經(jīng)歷了3個心動周期后仍存在強心肌顯影。3級：造影劑在冠狀動脈內可迅速充盈和清除，心肌灌注正常。(3)2組患者術后90 d均行彩色超聲檢查，并記錄左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末內徑(LVEDD)、舒張末期左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。(4)對比2組的并發(fā)癥(血小板較少、出血性卒中、大出血)情況。(5)術后90 d對比2組不良心臟事件(術后再發(fā)心梗、缺血性腦卒中、死亡)情況。

1.5 大出血評判標準 具有顯著的出血癥狀，紅細胞比容降低>15%或血紅蛋白減少>5 g/dl，血流動力學不穩(wěn)定，威脅患者的生命，需要干預措施。

2 結果

2.1 手術一般資料比較 2組患者手術一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別支架置入數(shù)量(個)支架平均直徑(mm)支架平均長度(mm)最大擴張壓力(atm)手術持續(xù)時間(min)觀察組(n=40)1.57±0.773.31±0.5529.97±8.9712.16±2.5555.69±8.88對照組(n=33)1.56±0.783.30±0.5429.88±8.9612.17±2.5455.89±8.87t值0.0550.0780.0430.0170.096P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 2組術后90d彩色超聲檢查結果 術后觀察組LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LVESD、LVEDD和LVPWT則2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別LVESD(mm)LVEDD(mm)LVPWT(mm)LVEF(%)觀察組(n=40)29.18±4.4953.02±5.1111.11±1.3659.99±8.15對照組(n=33)28.98±4.5052.26±4.6011.32±1.4051.54±9.06t值0.1890.6610.6484.192P值>0.05>0.05>0.05<0.05

2.3 2組TIMI血流分級比較 觀察組TIMI3級占87.50%,高于對照組治療后TIMI3級占69.70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組的并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%(6/40)，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.5 2組術后90d不良心臟事件情況 觀察組不良心臟事件發(fā)生率為5.00%(2/40)，對照組不良心臟事件發(fā)生率為27.27%(9/33)，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表4 2組TIMI血流分級 例(%)

表5 2組的并發(fā)癥情況 例(%)

表6 2組不良心臟事件情況 例(%)

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌纖維溶解形成肌溶灶，逐漸形成肉芽組織，表現(xiàn)在心電圖上即為ST段抬高[7]。急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌細胞由于急性缺血誘發(fā)嚴重損傷，因此重建血運，使閉塞血管再通，早期恢復心肌細胞的血液供應是治療急性ST段抬高型心肌梗死的關鍵[8]。

經(jīng)皮腔內冠狀動脈介入治療可迅速開通梗死血管，滿足心肌血流再灌注，縮小壞死范圍，降低死亡率，但介入手術可對冠狀動脈和血管內皮細胞造成不同程度的損害，且梗死相關血管中固有的血栓負荷、破裂斑塊、被異常激活的血小板、手術自身相關的高凝因素等均可造成術后緩再流、無復流，易導致術后發(fā)生心血管不良事件[9,10]。本研究2組患者均采用經(jīng)皮腔內冠狀動脈介入術，觀察組術前先經(jīng)靜脈給予20μg/kg替羅非班，對照組術前先經(jīng)靜脈給予10μg/kg替羅非班。結果顯示2組TIMI血流分級均得到顯著改善，但觀察組治療后TIMI3級比例高于對照組。提示替羅非班冠狀動脈給藥能改善急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療后心肌缺血癥狀，但較高劑量替羅非班療效更好。王軍等[11]研究也發(fā)現(xiàn)較高劑量的替羅非班在改善患者心肌血流灌注上效果更佳。分析原因發(fā)現(xiàn)，替羅非班最為一種血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑，靜脈注射5min即可發(fā)揮血小板抑制功能，通過阻斷血小板聚集的最終必經(jīng)途徑，發(fā)揮抑制血小板的聚集的作用，改善術后血栓高凝狀態(tài)，從而達到提高患者心肌血流灌注的目的。2組并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明較高劑量的替羅非班不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，可行性較高。觀察組術后不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明較高劑量的替羅非班能減少術后不良事件的發(fā)生，可降低病死率，延長患者的生存期，安全性更高。另外，有關研究指出，替羅非班和作用靶點的充分結合需要一定的時間間隔[12]，所以在應用替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死時，應早期使用，對改善患者預后具有積極的意義。

綜上所述，較高劑量的替羅非班可顯著改善急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌血流灌注情況，明顯降低術后不良事件的發(fā)生率，具有較高的可行性和實用性。

1 簡立國，劉士超，王鵬飛，等.血栓抽吸導管聯(lián)合替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死恢復心肌“再灌注”的近期臨床療效觀察.中國循環(huán)雜志，2014，29:501-504.

2 張小新，陸超靈，羅高湖，等.血栓抽吸導管聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的遠期療效分析.成都醫(yī)學院學報，2014，9:316-318.

3 周勇，黃松群，徐飛.術前與術中使用替羅非班對急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療慢血流的比較及安全性.中國臨床藥理學與治療學，2014，19:1268-1271.

4 秦黎明，左紅，王阿莉，等.替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術前、術中的應用.皖南醫(yī)學院學報，2014，33:511-515.

5 呂強，張曉鋒，杜日映，等.替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術后遠期心功能的影響.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2015，32:239-241，244.

6 周勇，徐飛.早期應用替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死行PCI術患者心功能的影響及安全性研究.中國動脈硬化雜志，2015，23:907-910.

7 張學強.不同劑量替羅非班聯(lián)合冠脈介入治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床療效.中國老年學雜志，2016，36：1613-1615.

8 薛小榮，李衛(wèi)紅，王惠川，等.小劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術后的應用.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13:646-649.

9 肖亞利，王金艷，孟祥茹，等.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察.解放軍醫(yī)學院學報，2016，37:346-350.

10ZhouSS，TianF，ChenYD，etal.Combinationtherapyreducestheincidenceofno-reflowafterprimaryper-cutaneouscoronaryinterventioninpatientswithST-segmentelevationacutemyocardialinfarction.Journalofgeriatriccardiology:JGC，2015，12：135-142.

11 王軍，王德昭.高劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術中的安全性及有效性評價.中國全科醫(yī)學，2015，18:3276-3283.

12 周志宏，邢波，林德洪.急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的預后影響因素.中國老年學雜志，2015，35：4543-4544.

Influences of intracoronary administration of tirofiban on the therapeutic effects of interventional therapy on acute ST segment elevation myocardial infarction

LIZhi,ZHANGLimin,ZHANGFuchen,etal.

DeparmentofVasculocardiology,CentralHospitalofJiamusiCity,Heilongjiang,Jiamusi154002,China

Objective To investigate the influences of intracoronary administration of tirofiban on the therapeutic effects of interventional therapy on acute ST segment elevation myocardial infarction.Methods Seventy-three patients with acute ST segment elevation myocardial infarction were randomly divided into observation group and control group. The patients in observation group were given intravenously tirofiban 20μg/kg before operation,then given tirofiban at the speed of 0.225μg·kg-1·min-1by continuous intravenous infusion,however,the patients in control group were given intravenously tirofiban 10μg/kg before operation,then given tirofiban at the speed of 0.150μg·kg-1·min-1by continuous intravenous infusion.The therapeutic effects were observed and compared between two groups.Results The proportion of patients with TIMI grade 3 was 87.50% in observation group,which was significantly higher than that (69.70%) in control group (P<0.05).Afteroperation,theLVEFinobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(P<0.05).Theincidencerateofcomplicationsinobservationgroupwas15.00% (6/40),whichwas9.09% (3/33)incontrolgroup,therewasnosignificantdifferencebetweentwogroups(P>0.05).Theincidencerateofadversecardiaceventsinobservationgroupwas5.00% (2/40),whichwassignificantlylowerthanthat[27.27% (9/33)]incontrolgroup(P<0.05).Conclusion The higher dose of tirofiban can effectively improve the myocardial blood flow perfusion in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction and can obviously reduce the incidence rates of postoperative adverse events,thus,which has higher feasibility and practicality.

acute ST segment elevation myocardial infarction; tirofiban; percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.012

154002 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院心血管內科

張明亮，154002 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院心血管內科；

E-mail：zml_1977@163.com

R

A

1002-7386(2017)02-0208-03

2016-06-23)