王揚 龐劍 劉杰鋒 周靜 周濟

一氧化碳中毒合并吸入性損傷1例診治體會

王揚 龐劍 劉杰鋒 周靜 周濟

吸入性損傷是熱力和(或)煙霧引起的呼吸道損傷，而各種粉塵顆粒、化學(xué)煙霧引起的損傷遠(yuǎn)重于熱力，可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染、呼吸功能衰竭，甚至全身炎癥反應(yīng)，病情發(fā)展迅速，病死率高達(dá)40%-80%[1]。通常，伴有不同程度顏面燒傷的病人，易被考慮有呼吸道燒傷，但對于無顏面燒傷的一氧化碳中毒病人病情則比較隱匿，臨床醫(yī)生常常只考慮到一氧化碳中毒，而忽視和遺漏了吸入性損傷。2016年3月，我科收治1例一氧化碳中毒患者，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)合并吸入性損傷。在ICU經(jīng)積極搶救治療，解除呼吸道梗阻，撤機出院?，F(xiàn)將診治情況報告如下。

病例資料

患者于入院第4日晨07:30于氣管插管呼吸機輔助通氣治療下突然出現(xiàn)喘息、呼吸困難，周身大汗。心電監(jiān)護(hù)示呼吸24次/分，心率波動在130次/分-150次/分，血氧飽和度波動在95%左右，血壓180/100mmHg。聽診雙肺呼吸音低，可聞及少量干鳴音。心率140次/分，律不齊，可聞及3-4個早搏/分。立即予注射用甲潑尼琥珀酸鈉40mg靜滴解痙，并予反復(fù)吸痰，吸出少量黃黑色痰痂，但呼吸困難無緩解，并出現(xiàn)意識不清，口唇、顏面及四肢末梢紫紺。心電監(jiān)護(hù)示心率逐漸下降至50次/分，血壓降至127/83mmHg。急查血氣(FiO250%)PH 7.08,PaCO2102mmHg,PaO291.8mmHg,SaO288%。血氣提示二氧化碳潴留明顯，考慮不除外痰痂等原因?qū)е職獾雷枞?，立即行纖維支氣管鏡檢查。鏡檢所見：氣管環(huán)清晰，氣管、支氣管黏膜充血、水腫，表面不光滑，散在白苔。隆突略鈍，左肺、右肺支氣管段以上開口正常，未見新生物，散在大量黃色粘痰及黑色碳末，并可見一大小約2×2×1.5cm3的壞死脫落黏膜痂，似活瓣樣隨呼吸上下活動，阻塞氣道(圖1-4)。給予支氣管鏡反復(fù)吸引，并于主支氣管及左、右主支氣管各灌洗1次，留痰培養(yǎng)+藥敏及真菌培養(yǎng)。經(jīng)纖支鏡充分吸引及灌洗后，患者呼吸困難明顯緩解。再次復(fù)查血氣分析(吸氧濃度50%，體溫37.6℃)pH 7.46, PaCO257mmHg, PaO2155mmHg,SaO2100%?；颊邫C械通氣治療10天后生命體征平穩(wěn)，拔管撤機，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行高壓氧治療。

圖1 壞死脫落黏膜痂形成活瓣隨呼吸上下活動，阻塞氣道 圖2 氣管支氣管散在碳末覆蓋 圖3 氣管內(nèi)可吸出痰栓 圖4 氣管、支氣管黏膜充血、水腫，表面不光滑，散在白苔

討 論

一、詳細(xì)詢問病史很重要。該病例因發(fā)病時家中無人，未能詳盡說明情況，接診時患者顏面無皮膚破損，故按單純一氧化碳中毒處理。后反復(fù)追問家屬，家屬回憶當(dāng)時家中燒火炕，老人住院后家屬整理床被時發(fā)現(xiàn)床被已被燒焦。因此。該患者不是單純的一氧化碳中毒，同時伴有吸入性氣道損傷。病因不同，治療的側(cè)重點則不同，對于該患者，高壓氧治療并不是首選，暢通氣道應(yīng)放在首位。

二、保持氣道通暢是關(guān)鍵。無論是一氧化碳中毒還是吸入性損傷，都應(yīng)加強氣道濕化，常規(guī)給予霧化吸入。一旦患者出現(xiàn)胸悶、喘息、呼吸困難的癥狀，應(yīng)毫不猶豫，盡早進(jìn)行氣管插管或氣管切開機械通氣治療，以免錯過最佳時機。

三、纖維支氣管鏡檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查治療手段。吸入性損傷患者呼吸道分泌物過多，常與壞死脫落的黏膜混在一起形成痰痂，易脫落導(dǎo)致呼吸道梗阻，多發(fā)生在傷后4-16天，重者發(fā)生窒息，危及生命。應(yīng)用纖支鏡可充分顯示氣道內(nèi)黏膜充血、水腫、出血、潰瘍、壞死剝脫等情況[2]，對指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有不可替代的作用[3]。同時，應(yīng)用纖支鏡進(jìn)行支氣管-肺泡灌洗，可清除氣道分泌物、壞死脫落的黏膜痂以及氣道炎癥介質(zhì)，減輕氣道炎癥反應(yīng)。

總之，對于一氧化碳中毒患者一定要警惕是否同時合并吸入性損傷。對于吸入性損傷患者一定要保持氣道通暢，纖維支氣管鏡不僅僅是常規(guī)的檢查治療手段，而且可以迅速解除呼吸道梗阻，顯著提高臨床搶救成功率及治愈好轉(zhuǎn)率[4]。

[1] EL HELBAWY R H，GHAREEB F M．Inhalation injury as a prognostic factor for mortality in burn patients[J]． Ann burns Fire Disaster，2011，24(2):82-88.

[2] 王浩，李小毅，黃書潤，等．纖維支氣管鏡診治中重度吸入性損傷34例療效觀察[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2010,38(1)：159-160.

[3] YANG H T，YIM H，CHO Y S，et al．Investigation of relationship between inhalation injury assessment and prognosis in burn patients[J]． J Korean Surg Soc，2011，81(1): 1-9.

[4] 常雙喜，王錦濤，禹彩霞，等． 纖維支氣管鏡在特重度燒傷合并吸入性損傷病人的應(yīng)用[J]． 臨床肺科雜志，2010，15(9):1316-1316.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.058

110042 遼寧 沈陽，解放軍第四六三醫(yī)院呼吸科

2016-08-02]